楊千千 徐玲芬 吳鈺琦 吳巍

急性冠狀動脈綜合征（ACS）是一種起病急、病情重、變化快、病死率和致殘率高的疾病，是造成全球心血管疾病負擔的主要原因[1]。涵蓋了不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死（AMI），2017 年中國農(nóng)村居民AMI 病死率為76.04/10 萬，高于城市地區(qū)[2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是急性冠狀動脈綜合征患者開通阻塞的冠狀動脈主要的方法之一。隨著傳統(tǒng)醫(yī)療模式向生物‐心理‐社會醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變，使臨床治療的目的不再局限于提高患者的生存率，患者的身心健康及生活質(zhì)量越來越受關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)，ACS 患者PCI 術(shù)后仍會面臨一系列的身體和心理相關(guān)問題，如身體功能的限制、角色的變化、疾病不確定感、對疾病急性發(fā)作的恐懼等，患者生活質(zhì)量較差的可能性是普通人群的2.7 倍[3]。因此，本研究對PCI 術(shù)后ACS 患者的生活質(zhì)量概念、現(xiàn)狀、影響因素、干預措施等方面進行綜述，以期為醫(yī)護人員采取有效措施來提高PCI 術(shù)后ACS 患者生活質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 生活質(zhì)量的概述

WHO 對生活質(zhì)量的概念是指個人在其當前所處的社會文明和風俗習慣的大背景下，根據(jù)生存的標準、理念、所追求的目標而確定的個人對其當前社會地位和生存狀況的了解與滿足程度。生活質(zhì)量是一個多維的概念，主要涉及社會、心理、精神及軀體四個方面。目前,對心血管疾病患者生活質(zhì)量測定的量表較多,如西雅圖心絞痛測定量表（SAQ）、冠心病心絞痛生活質(zhì)量問卷（SAQ-7）、中國心血管患者生活質(zhì)量評定問卷（CQQC）、健康促進生活方式評定量表（HPLP）和心血管疾病特定生活質(zhì)量問卷（CD-QOL）等。

2 PCI 術(shù)后ACS 患者生活質(zhì)量的研究現(xiàn)狀

近年來，國內(nèi)外對于PCI 術(shù)后ACS 患者生活質(zhì)量的研究主要集中于現(xiàn)狀調(diào)查、影響因素以及健康干預評價等。Kim 等[4]發(fā)現(xiàn) PCI 術(shù)后患者的生活質(zhì)量較差，與其心功能狀態(tài)、敵意、應對方式、疾病知覺及健康行為有關(guān)。Jo 等[5]對212 例復發(fā)性冠心病患者采用CD-QOL 進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)復發(fā)性冠心病患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量平均得分為40.43 分，低于冠心病患者生活質(zhì)量得分（心功能I 級患者生活質(zhì)量平均得分為81.30 分、心功能II 級患者生活質(zhì)量平均得分為68.57 分、心功能III 級患者生活質(zhì)量平均得分為55.25 分[6]）。杜若飛等[7]采用HPLPII 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，重返工作崗位的AMI 患者生活質(zhì)量中的機體功能和一般健康狀況方面得分較高，而生活質(zhì)量中的社會功能、精神功能方面得分較低，生活質(zhì)量水平有待提高。Chen 等[8]研究顯示，PCI 術(shù)后ACS 患者在生理、心理和社會領(lǐng)域中的生活質(zhì)量都較差，健康干預對于提高患者的生活質(zhì)量有很大的幫助。因此，醫(yī)務人員應系統(tǒng)地評估和關(guān)注ACS 患者PCI 術(shù)后生活質(zhì)量的影響因素，并及時給予相關(guān)干預措施，以提高患者的生活質(zhì)量。

3 PCI 術(shù)后ACS 患者生活質(zhì)量的影響因素

3.1 人口社會學因素

性別、年齡、文化程度、工作狀況以及體質(zhì)量指數(shù)等均是影響PCI 術(shù)后ACS 患者生活質(zhì)量的人口社會學因素。研究顯示，女性的生活質(zhì)量低于男性，可能因為女性比男性更可能出現(xiàn)抑郁、焦慮以及失眠等情況，而且患者的生活質(zhì)量隨著年齡的增長呈現(xiàn)下降的趨勢[9]。ACS 患者的文化程度與生活質(zhì)量呈正相關(guān)，因為與文化程度低者相比，文化程度高者接受疾病知識、掌握疾病技能更容易，自我護理意識也更強[10]。研究發(fā)現(xiàn)，ACS 患者工作后的生活質(zhì)量在社會功能、心理和精神健康方面都比較低，主要是因為ACS 患者心功能的不可逆損傷限制了其恢復工作后的體力活動，不能完全像以前那樣工作，而且ACS 患者越早工作，心臟康復的依從性就越差，那么心功能和身體功能就不能很好地恢復。較晚工作的ACS 患者對疾病的認知程度較好，運動依從性較高，心理狀態(tài)較穩(wěn)定[7]。體質(zhì)量指數(shù)與生活質(zhì)量是否相關(guān)，目前的研究結(jié)果尚存在分歧，楊紅霞等[11]研究認為超重/肥胖是青年初發(fā)ACS 主要的危險因素，會降低患者的生活質(zhì)量，而Stehli 等[12]研究顯示體質(zhì)量指數(shù)與生活質(zhì)量無關(guān)。因此，體質(zhì)量指數(shù)對ACS 患者生活質(zhì)量的影響還需進一步探討。

3.2 健康素養(yǎng)

健康素養(yǎng)是指由個人收集和掌握的身體健康信息,并利用這些信息保持和提高自身健康的能力。目前，健康素養(yǎng)評估指數(shù)已經(jīng)列入到我國國家衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展計劃當中，將成為綜合體現(xiàn)我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展趨勢的評估指數(shù)，據(jù)我國國家衛(wèi)生健康委員會公布的統(tǒng)計資料表明,2020 年市民健康素養(yǎng)水平為23.15%[13]，處在較低水平。一項關(guān)于ACS 患者健康素養(yǎng)和生活質(zhì)量的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，目前ACS 患者的健康素養(yǎng)平均普及率約為30.5%，仍處在較低水平，且低健康素養(yǎng)與ACS 患者的重復住院、較低的社區(qū)支持度以及生活質(zhì)量下降相關(guān)[14]。醫(yī)護人員要關(guān)注健康素養(yǎng)水平對ACS 患者生活質(zhì)量的影響，并采取某些干預手段，協(xié)助患者改善健康素養(yǎng)水平，使其能更好地遵從醫(yī)囑，加強自我保健的意識，降低再入院的次數(shù)，從而提高其生活質(zhì)量[15]。

3.3 用藥依從性

PCI 術(shù)后ACS 患者存在長期復發(fā)風險,指南建議患者在無禁忌證的情況下，應長期采用抗血小板類藥物進行二級防護[16]。PCI 術(shù)后ACS 患者進行的二級預防,可以緩解癥狀、阻止疾病進一步發(fā)展、減少病死病殘率、避免了病情的復發(fā)，使患者從社會、心理、精神及軀體等各維度上的生活質(zhì)量都可以獲得很大的提高。但患者抗血小板類藥物的依從性和持續(xù)性均較差，患者服藥依從性越差冠狀動脈再狹窄的發(fā)生率就越高，病死病殘率就會上升，生活質(zhì)量就越差[17-18]。因此，如何提高PCI 術(shù)后ACS患者用藥的依從性和持續(xù)性，保證患者后續(xù)治療效果是一個亟待解決的問題。

3.4 自我管理能力

自我管理能力是指患病后的個體為了維持生命、健康和舒適而進行綜合自我管理的能力。Zhu等[19]將148 例PCI 術(shù)后ACS 患者作為研究對象。將78 例采用Orem 自我護理的患者納入研究組，70例采用常規(guī)護理的患者納入對照組。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、康復效果、疾病認知、負性情緒和生活質(zhì)量。結(jié)果顯示，研究組ACS 患者PCI 術(shù)后并發(fā)癥較少，自我護理能力評分、生活質(zhì)量評分明顯高于對照組。自我管理能力會減少ACS 患者PCI 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的負性情緒，提高患者的康復療效和生活質(zhì)量[20]。

3.5 健康行為

健康行為能夠增強個人的體質(zhì)，預防各種行為、心理因素引起的疾病，是個體在軀體、心理、社會適應等方面均處于良好狀態(tài)下的行為表現(xiàn)[21]。Barquero 等[22]研究發(fā)現(xiàn)，不良的健康行為與PCI術(shù)后ACS 患者低生活質(zhì)量高度相關(guān)。Tangri 等[23]對86 例AMI 患者進行了隊列研究，指出患者健康行為對心臟康復有顯著影響。保持良好的健康行為對于ACS 患者至關(guān)重要，ACS 患者健康行為較差，主要原因有患者自身吸煙、肥胖、不健康的膳食習慣、多種并發(fā)癥、忙于工作沒時間運動以及擔心運動會導致疾病復發(fā)等情況。

3.6 其他

約40%的ACS 住院治療的患者有認知功能減退[24]，患者認知功能減退需要依賴外界支持，尤其是老年患者。而認知功能減退常常不易察覺，對生活質(zhì)量和身心健康都有很大危害，因此，及時發(fā)現(xiàn)認知功能減退并制定規(guī)范的干預措施必不可少。Jo等[5]研究發(fā)現(xiàn)D 型人格與生活質(zhì)量呈負相關(guān)、社會支持與生活質(zhì)量呈正相關(guān)，并且心功能狀態(tài)、癥狀體驗和恢復力對復發(fā)性冠心病患者的生活質(zhì)量有一定的影響?？赡芤驗樯鐣С质且环N特定的人際關(guān)系，良好的社會支持可降低患病帶來的緊張感，促進適應住院環(huán)境，有助于恢復健康并提高生活質(zhì)量。而D 型人格帶有的消極情緒及社交的壓抑行為會影響患者心理健康。

4 提高PCI 術(shù)后ACS 患者生活質(zhì)量的干預措施

4.1 新型健康教育模式

傳統(tǒng)的健康教育常常由醫(yī)護人員通過口頭宣教或發(fā)放健康教育處方進行基礎(chǔ)和簡單的健康知識教育，加之臨床工作偏重于醫(yī)療、人才比較短缺等，往往成效不佳，為此不少學者建立了新型健康教育模式。如申艷林等[25]將120 例ACS 患者隨機分為觀察組和對照組，對照組給予6 個月的常規(guī)健康指導,觀察組給予6 個月的多團隊健康教育結(jié)合心理輔導，結(jié)果顯示，觀察組的ACS 患者焦慮、抑郁情緒得到緩解，心血管事件的發(fā)生率下降。Tongpeth等[26]開發(fā)了一種交互式的、基于虛擬現(xiàn)實的教育應用程序，研究方法是ACS 患者、心血管專家和IT 工程師根據(jù)循證指南開發(fā)，以10 例ACS 患者為研究對象，評價其對ACS 知識的影響，結(jié)果顯示，ACS 患者對應用程序的滿意度為87.3%，對心臟病發(fā)作癥狀及反應的知識、態(tài)度和信念分別提高了15.7%、19.5%、24.2%。新型健康教育可以有效改善ACS 患者PCI 術(shù)后的認知，建立健康的信念和態(tài)度，減少疾病的危險因素，養(yǎng)成健康的生活方式，最終提高患者的生活質(zhì)量。

4.2 以護士為主導的個案管理

國外對AMI 患者個案管理師、模式和有效性等開展了較深入的研究，證實以護士為主導的個案管理模式能有效預防和控制心肌梗死[27]?？捣f等[28]將個案管理融入到臨床實踐中,將78 例AMI 患者隨機分成了對照組和研究組。對照組予以6 個月的常規(guī)心理護理干預，而研究組予以6 個月的專業(yè)心理護理個案管理干預，對兩組患者的健康狀況和生活質(zhì)量均開展了跟蹤和研究。結(jié)果表明，研究組的AMI 患者心血管事件發(fā)生率為5.1%，明顯低于對照組的23.1%，生活質(zhì)量得分明顯高于對照組。護士主導的個案管理師的主要職能有制定個體化個案管理計劃、對診療護理計劃進行持續(xù)改進和全面評估患者的健康狀況和健康需求，以及審查患者的延遲出院、再入院、后續(xù)恢復情況等[29]。但是，目前在我國，個案管理師的核心工作、培養(yǎng)模式和實施框架還未能得到有效規(guī)范。我們需要融合更多的學科、跨機構(gòu)資源，形成醫(yī)院、家庭、社會三位一體的心肌梗死個案管理模式，這將會產(chǎn)生巨大的臨床價值與社會意義。

4.3 遠程照護

遠程照護系統(tǒng)憑借日益小型化和強大的移動計算技術(shù)，可以對患者的健康數(shù)據(jù)進行即時且連續(xù)的檢測、錄入、傳遞和管理，以幫助患者改善生活方式、增強自我管理能力，從而推動其生活質(zhì)量的改善。Liu等[30]研發(fā)像手表一樣可穿戴的Flow-Mimu設備，能夠確定人體肢體的運動速度和姿勢，將運動的數(shù)據(jù)進行傳遞和管理，根據(jù)患者情況給予相應的指導，為ACS 患者心臟康復鍛煉提供了及時有效的監(jiān)控方法。彭娟娥等[31]將86 例PCI 術(shù)后ACS 患者隨機分為對照組與觀察組。對照組給予基礎(chǔ)的護理措施，而觀察組給予為期6個月的醫(yī)護技一體化微信干預措施，結(jié)果表明，觀察組自我管理能力得分高于對照組，表明了醫(yī)護技一體化微信干預可明顯提高患者的自我管理能力，并且能有效降低不良心血管事件發(fā)生率。遠程照護作為一種創(chuàng)新的健康養(yǎng)護模式，具有便捷性強、可行性廣、精準性高等優(yōu)點，將其運用到ACS 患者的PCI 術(shù)后恢復領(lǐng)域中，可促使患者身體全面的恢復。

4.4 心臟康復

2007 年美國心肺康復學會將心臟康復定義為協(xié)調(diào)的、綜合的長期計劃，具體內(nèi)容涉及運動處方、醫(yī)療評估、預防心血管疾病危險因素等[32]。而基于運動的心臟康復是最廣泛認可的康復策略，適當?shù)捏w育鍛煉能夠減少心血管疾病的病死率,同時對患者的生活質(zhì)量有很大的提高，并且運動的心臟康復在國際臨床實踐指南中得到一致和強烈的推薦，特別是對于ACS 患者[33]。給予ACS 患者運動康復，有助于增強患者的運動耐力，改善其心臟功能及冠脈擴張能力。目前，運動鍛煉的主要方法包括有抗阻鍛煉、有氧運動、生理性缺血鍛煉、強度練習等。運動訓練手段也可以靈活選用，但基于安全考慮，在制訂運動計劃之前應認真評估患者的身體情況，目的是進行風險分層，以確定患者的運動、恢復工作和其他正?；顒拥哪芰34]。Perrier 等[35]系統(tǒng)評價顯示，高強度間歇運動，有助于提高心臟移植術(shù)后患者的平均心率以及攜氧能力、血管內(nèi)皮功能、心肺儲備功能等。而美國研究表明，僅有約20%～30%的心血管患者參加過心臟康復，心臟康復的普及率相對較低，且患者參與度和依從性較差[36]。心臟康復在心血管疾病的病情長期管理中具有很重要的前景，有待進一步地從個體化護理方法和多學科團隊合作加以探討。

5 小結(jié)

ACS 患者PCI 術(shù)后并不能阻止冠狀動脈粥樣硬化進展，需長期服藥輔助治療，還可能發(fā)生再狹窄，引發(fā)心血管事件，生活質(zhì)量較低。改善患者服藥依從性、提升其健康行為、促進自我管理及健康素養(yǎng)是提升患者生活質(zhì)量水平的關(guān)鍵。當前國內(nèi)對于PCI 術(shù)后ACS 患者生活質(zhì)量方面的研究多為現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查，缺少進一步的質(zhì)性研究及其相關(guān)干預性研究。目前，國外已經(jīng)開展了一系列關(guān)于生活質(zhì)量的研究，如構(gòu)建PCI 術(shù)后患者健康行為的預測模型、復發(fā)性冠心病患者生活質(zhì)量的預測模型等。今后，臨床護士可以借鑒現(xiàn)有研究成果，嘗試開發(fā)PCI 術(shù)后患者智能隨訪護理信息平臺[37]，構(gòu)建復發(fā)性ACS 患者的生活質(zhì)量預測模型。