王亞欣，桑文鳳，賈冠華，秦娜娜，孫靜靜，王丹，郭鑫田

全球每年因心血管疾病死亡人數(shù)約占總死亡人數(shù)的31%[1]，是嚴(yán)重威脅人類健康和生命安全的公共衛(wèi)生問題。其中急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，AMI)最為嚴(yán)重，其發(fā)病率及病死率呈逐年快速攀升趨勢(shì)。運(yùn)動(dòng)康復(fù)作為心臟康復(fù)的核心內(nèi)容，是急性心肌梗死二級(jí)預(yù)防重要的組成部分，已被證實(shí)有助于穩(wěn)定、減緩甚至逆轉(zhuǎn)潛在動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程[2]，可將病死率降低37%[3]。然而急性心肌梗死具有起病急驟、病情兇險(xiǎn)、致死率高等特點(diǎn)，患者擔(dān)心身體活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)心臟功能或身體其他部位造成傷害，增加心血管不良事件發(fā)生率和再住院風(fēng)險(xiǎn)，因此會(huì)減少甚至拒絕身體活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)鍛煉?？謩?dòng)癥是阻礙患者進(jìn)行身體活動(dòng)和參加心臟康復(fù)的重要影響因素[4]，患者從心理、生理上回避日常體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，嚴(yán)重者可導(dǎo)致身體機(jī)能退化，甚至處于失能或廢用狀態(tài)，最終影響患者的生存質(zhì)量[5]。因此，幫助急性心肌梗死患者降低恐動(dòng)水平至關(guān)重要。目前，我國關(guān)于急性心肌梗死患者恐動(dòng)癥影響因素的研究較少且多集中于量性研究，本研究采用質(zhì)性研究方法深入挖掘首發(fā)急性心肌梗死患者高水平恐動(dòng)癥的形成原因，為制訂降低急性心肌梗死患者恐動(dòng)水平的干預(yù)策略提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用目的抽樣法，選取2021年7～9月在新鄉(xiāng)市某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的穩(wěn)定期首發(fā)急性心肌梗死患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，符合中華心血管學(xué)會(huì)急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)且首次發(fā)作；②入院后行擴(kuò)血管藥物治療、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后至少48～72 h，病情穩(wěn)定且心功能Killip分級(jí)≤Ⅲ級(jí)；③中文版心臟病患者運(yùn)動(dòng)恐懼量表[6](The Tampa Scale for Kinesiophobia Heart，TSK-SV Heart)評(píng)分>37分；④能理解本次訪談內(nèi)容并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有聽力、語言或認(rèn)知障礙無法配合訪談；②并存惡性腫瘤，肝、腎功能衰竭或其他嚴(yán)重不能配合的軀體疾病。樣本量以信息飽和為準(zhǔn)，研究共納入14例首發(fā)急性心肌梗死高水平恐動(dòng)癥患者。男9例，女5例；年齡34～70(52.64±9.64)歲。小學(xué)文化程度3例，初中6例，高中3例，大專及本科2例；務(wù)農(nóng)6例，在職3例，退休5例；均已婚；家庭人均月收入0～元4例，1 000～元7例，3 000～元2例，≥5 000元1例；農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)6例，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保2例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保4例，自費(fèi)2例。心功能Killip分級(jí)：Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)7例。藥物治療2例，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療11例，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)1例。

1.2方法

1.2.1資料收集方法 采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)方法，通過半結(jié)構(gòu)式一對(duì)一訪談和觀察法收集資料。通過文獻(xiàn)回顧和小組討論擬定訪談提綱，正式訪談前，選取2例患者進(jìn)行預(yù)訪談，結(jié)合預(yù)訪談結(jié)果對(duì)訪談提綱進(jìn)行調(diào)整，最終訪談提綱：①您對(duì)急性心肌梗死后運(yùn)動(dòng)康復(fù)相關(guān)知識(shí)了解嗎？有哪些了解？②您如何看待急性心肌梗死后運(yùn)動(dòng)康復(fù)？③發(fā)生急性心肌梗死時(shí)您正在做什么事呢？④您對(duì)急性心肌梗死后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)有什么擔(dān)憂嗎？您最擔(dān)心的是什么？⑤您認(rèn)為這些擔(dān)憂對(duì)您產(chǎn)生了什么影響？訪談開始前向患者介紹研究目的和方法，征得同意后簽署知情同意書。與患者約定正式訪談時(shí)間，訪談地點(diǎn)選擇在安靜、無人打擾的科室會(huì)議室，訪談開始后錄音并記錄，每次訪談30～40 min。訪談過程中可根據(jù)受訪者實(shí)際回答情況靈活調(diào)整訪談提綱順序及方式，可適當(dāng)使用反問、追問、重復(fù)和總結(jié)等訪談技巧，盡量避免對(duì)受訪者進(jìn)行誘導(dǎo)或暗示，以獲得其最真實(shí)的感受，并仔細(xì)觀察、記錄受訪者的面部表情、肢體動(dòng)作和情緒變化，當(dāng)訪談資料無新內(nèi)容出現(xiàn)時(shí)結(jié)束訪談?；颊咭来尉幋a為P1～P14。

1.2.2資料分析方法 訪談結(jié)束24 h內(nèi)將錄音與筆錄資料轉(zhuǎn)錄為文檔后反饋給受訪者，提高訪談資料的準(zhǔn)確性和真實(shí)性。并將訪談資料備份，以防丟失。采用Colaizzi七步分析法[7]分析訪談資料。

2 結(jié)果

2.1個(gè)體內(nèi)部因素

2.1.1運(yùn)動(dòng)康復(fù)認(rèn)知不足 9例患者表達(dá)了對(duì)心肌梗死后運(yùn)動(dòng)康復(fù)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知不足，其中7例表示從未了解過此類知識(shí)，缺乏對(duì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練重要性的理解；2例患者表示不知曉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的類型與強(qiáng)度，表現(xiàn)出對(duì)運(yùn)動(dòng)的回避。P2：“我從來沒聽說過得了心梗還能做運(yùn)動(dòng)的，那不越運(yùn)動(dòng)越嚴(yán)重嗎？”P4：“我聽兒子說過做運(yùn)動(dòng)對(duì)心臟有好處，但我不知道我現(xiàn)在這種情況能不能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，我也不知道怎么運(yùn)動(dòng)啊，萬一動(dòng)的不對(duì)，又犯病了可怎么辦？”P6：“我就是個(gè)家庭主婦，就在家里做做飯、洗洗衣服、打掃打掃衛(wèi)生，做點(diǎn)家務(wù)活就行了，沒必要做運(yùn)動(dòng)吧?！盤11：“我只知道要做有氧運(yùn)動(dòng)，但每周做幾次，每次要做多久，我還真不知道。”

2.1.2回避應(yīng)激事件 急性心肌梗死起病急驟，患者發(fā)病時(shí)疼痛難忍，臨床上常用“瀕死感”形容其疼痛程度，患者回避與應(yīng)激事件有關(guān)的想法、感受，對(duì)體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生抵觸和恐懼心理。P1：“我當(dāng)時(shí)正在地里拔草，突然心口疼，特別難受，感覺喘不上氣，不想再經(jīng)歷第二遍，有時(shí)候回想起來都很害怕，以后干活都不敢了，更別說做運(yùn)動(dòng)了?！盤3：“我當(dāng)時(shí)正在公園跑步呢，可能也是好久沒運(yùn)動(dòng)了，突然一運(yùn)動(dòng)心臟受不了，就心梗了，我以后也不敢跑步了?！盤9：“我原來上樓梯上到三樓歇1～2 min就沒事，這次還沒到三樓，就突然胸前發(fā)緊，背也痛，連深呼吸都不敢，以后上樓梯得小心，可不敢做什么運(yùn)動(dòng)?！?/p>

2.1.3消極情緒 入院后僅行藥物治療的急性心肌梗死患者因沒有接受疏通梗死血管的介入治療，對(duì)自身身體狀況和繼發(fā)性心血管不良事件感到擔(dān)憂；初次行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后的患者將支架或球囊視為身體異物，擔(dān)心因活動(dòng)不當(dāng)而導(dǎo)致支架或球囊“脫落”，患者產(chǎn)生焦慮等消極情緒，恐懼運(yùn)動(dòng)甚至日?；顒?dòng)。P4：“我總感覺血管沒有完全通暢，有時(shí)候還是會(huì)感到?jīng)]有力氣，得了這個(gè)病對(duì)以后的生活有很大影響。”P7：“當(dāng)時(shí)放完支架后，醫(yī)生告訴我48 h內(nèi)不可以下床活動(dòng)，我在床上躺著都不敢翻身，總害怕支架會(huì)掉。”P12：“原來在地里干活，從來沒犯過什么毛病，這次咋就心梗了，放了支架吧，老感覺胸口這里悶得慌，不舒服，也不敢亂走動(dòng)(嘆氣)?！?/p>

2.1.4對(duì)自身身體狀態(tài)的過度警覺 患者在經(jīng)歷心肌梗死后，對(duì)身體狀態(tài)極為敏感，視疼痛、疲勞為潛在危險(xiǎn)性信號(hào)，產(chǎn)生負(fù)面判斷，引發(fā)恐動(dòng)癥。P1：“我吃完飯?jiān)谕忸^走廊走路，走著走著突然背疼，我就趕緊停下來，不敢動(dòng)?！盤2：“今天上午這里突然疼了一下，跟針扎一樣(捂住心臟處、做痛苦表情)，我一動(dòng)都不敢動(dòng)，我老伴把大夫叫過來，做了心電圖，幸虧沒啥事，你不知道當(dāng)時(shí)嚇得我，以為又要心梗了?！盤8：“自從得了這個(gè)病，我就感覺身體跟原來不一樣了，老是沒勁兒，有時(shí)候從床上坐起來，起快了心就跳得快，我現(xiàn)在沒啥事就在床上躺著，都是我女兒照顧我。”

2.1.5運(yùn)動(dòng)自我效能低下 運(yùn)動(dòng)自我效能低下是患者產(chǎn)生恐動(dòng)心理的一個(gè)重要因素，患者對(duì)克服參加運(yùn)動(dòng)康復(fù)的障礙缺乏信心，消極應(yīng)對(duì)，回避甚至拒絕運(yùn)動(dòng)。P8：“我本來就不愛動(dòng)，平時(shí)出門不管多遠(yuǎn)我都騎電動(dòng)車，真不愛動(dòng)，沒辦法。”P9：“我知道做運(yùn)動(dòng)對(duì)身體好，可我現(xiàn)在年紀(jì)大了，走路多了就累得不行，再讓我做運(yùn)動(dòng)，我可不敢啊?！盤13：“這以后天也冷了，穿衣服也多，伸個(gè)胳膊都不方便，還做什么運(yùn)動(dòng)啊?！?/p>

2.2外部因素

2.2.1家庭支持缺乏 家庭支持是急性心肌梗死后運(yùn)動(dòng)康復(fù)持續(xù)、系統(tǒng)開展的保障，家庭支持的缺乏給患者帶來心理壓力，患者更多關(guān)注家庭照顧需求，繼而回避運(yùn)動(dòng)行為。P2：“我回家還得照顧小孫女，她爸媽上班都忙，要是做運(yùn)動(dòng)又住院了，這可咋整？”P7：“我不敢亂動(dòng)啊，我這一把年紀(jì)了，腿腳也不利索，我不想給孩子添負(fù)擔(dān)，他們都有自己的家庭要照顧，也很忙，我就不添亂了。”

2.2.2醫(yī)療信息或指導(dǎo)不準(zhǔn)確 患者表示不一致、不充分的醫(yī)療信息增加了他們的疾病不確定感，患者對(duì)體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)鍛煉產(chǎn)生恐懼。P1：“護(hù)士只告訴我回家不能種地了，其他什么都沒說，我也不知道還有什么事是我不能做的，以后要更小心了?！盤3：“醫(yī)生告訴我以后不能做劇烈運(yùn)動(dòng)，可什么程度的運(yùn)動(dòng)才算不劇烈呢？”P4：“醫(yī)生說以后不能再勞累了，可我兒子在網(wǎng)上查了說還可以做高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練，我也不懂，你說我該聽誰的呢？”

2.2.3醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 我國急性心肌梗死患者人均住院費(fèi)用呈逐年上升趨勢(shì)[8]，接受冠狀動(dòng)脈介入治療的患者使用耗材費(fèi)用高昂，患者承受著巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。患者擔(dān)心因運(yùn)動(dòng)不當(dāng)導(dǎo)致更嚴(yán)重的心臟問題，增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。P5：“我家里就幾畝地，這次放支架花了好多錢，新農(nóng)合只報(bào)銷30%，我不敢做運(yùn)動(dòng)，若再犯病會(huì)加重家里經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！盤9：“我老伴一年前做手術(shù)花了十七八萬，我這以后也得一直吃藥，我還是老老實(shí)實(shí)的吧?！盤12：“我母親得了癌癥，化療要花很多錢，我這次還放了3個(gè)支架，花了好幾萬，萬一運(yùn)動(dòng)不好，對(duì)我的家庭來說，就是雪上加霜。”

3 討論

3.1提供專業(yè)醫(yī)療支持，提升患者運(yùn)動(dòng)認(rèn)知水平 本研究結(jié)果顯示，專業(yè)醫(yī)療知識(shí)缺乏、患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)認(rèn)知不足是首發(fā)急性心肌梗死患者高水平恐動(dòng)癥的主要原因。醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)可以提高急性心肌梗死患者堅(jiān)持長期運(yùn)動(dòng)的依從性。本研究患者表示醫(yī)護(hù)人員提供的不準(zhǔn)確、不全面的活動(dòng)指導(dǎo)加劇了他們的恐動(dòng)程度，患者擔(dān)心活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致癥狀加重，產(chǎn)生更多的心臟問題，因此回避體力活動(dòng)或功能鍛煉，這與Keessen等[9]的研究結(jié)果一致。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員運(yùn)動(dòng)康復(fù)知識(shí)培訓(xùn)，為患者提供更加全面、專業(yè)、規(guī)范的活動(dòng)指導(dǎo)。同時(shí)，在臨床實(shí)踐中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)知識(shí)的傳播，可通過開展運(yùn)動(dòng)健康知識(shí)講座、發(fā)放運(yùn)動(dòng)康復(fù)宣傳手冊(cè)、病友運(yùn)動(dòng)案例分享等方式糾正患者對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)的錯(cuò)誤認(rèn)知，提高患者運(yùn)動(dòng)知識(shí)素養(yǎng)，降低患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼水平，調(diào)動(dòng)患者參加運(yùn)動(dòng)康復(fù)的積極性。

3.2完善社會(huì)支持系統(tǒng)，有效轉(zhuǎn)變運(yùn)動(dòng)態(tài)度 本研究顯示，家庭支持缺乏和醫(yī)療經(jīng)濟(jì)壓力加劇了患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼感，患者擔(dān)憂疾病復(fù)發(fā)加重家庭照顧負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，與宋瑩瑩等[10]的研究結(jié)果一致。社會(huì)支持系統(tǒng)是運(yùn)動(dòng)鍛煉的重要促進(jìn)因素，社會(huì)支持可以明顯提高患者的鍛煉行為執(zhí)行意向[11]。家人的督促和參與不僅可以增加患者運(yùn)動(dòng)的信心，也可以讓家人深刻感受到自己在患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)中的重要作用。醫(yī)護(hù)人員可采用同伴支持干預(yù)，鼓勵(lì)患者家屬從思想上、行動(dòng)上給予患者較多的心理支持和陪伴，分擔(dān)患者的家庭責(zé)任，減輕患者家庭照顧負(fù)擔(dān)，督促其參加運(yùn)動(dòng)康復(fù)，提高其運(yùn)動(dòng)耐力。同時(shí)，來自家庭的經(jīng)濟(jì)壓力、農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例和昂貴的治療費(fèi)用增加了患者的恐動(dòng)程度。因此，建議完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高農(nóng)村居民的醫(yī)療保障水平和補(bǔ)償力度。醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的心理疏導(dǎo)，減輕其心理負(fù)擔(dān)，幫助患者建立正確的運(yùn)動(dòng)康復(fù)觀，提高患者的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練意向和希望水平，激發(fā)其健康促進(jìn)行為，提高患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)參與度。

3.3消除消極情緒，緩解患者急性應(yīng)激狀態(tài) 結(jié)果顯示，焦慮等消極情緒、對(duì)應(yīng)激事件的回避及對(duì)身體信號(hào)的過度警覺是導(dǎo)致患者恐動(dòng)程度較高的重要原因，降低了患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)信念。B?ck等[12]研究證實(shí)，焦慮是恐懼的主要情感成分，在恐懼和回避行為間起中介作用。同時(shí)，本研究部分患者發(fā)病時(shí)正處于身體活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)中，患者疼痛難忍，痛苦的經(jīng)歷和回憶讓患者對(duì)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生恐懼心理。部分患者在心率加快和呼吸急促時(shí)對(duì)身體活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生猶豫心理，擔(dān)心這些身體信號(hào)是心臟功能處于危險(xiǎn)狀態(tài)的跡象。張玉瑩等[13]發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)歷過創(chuàng)傷性事件后，急性心肌梗死患者警覺性增高，對(duì)應(yīng)激事件采取回避等消極應(yīng)對(duì)方式，短時(shí)間內(nèi)無法緩解恐懼緊張情緒。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)早期識(shí)別患者焦慮等消極情緒及急性應(yīng)激反應(yīng)，可采取正念療法、靜默療法、宣泄療法等心理干預(yù)療法，減輕患者的焦慮情緒，緩解患者的高度警覺狀態(tài)，幫助患者克服心理障礙。此外，醫(yī)護(hù)人員為患者講解疾病治療方式相關(guān)知識(shí)，減輕患者對(duì)日?；顒?dòng)或運(yùn)動(dòng)的顧慮，保證患者日常體力活動(dòng)的正常進(jìn)行，并鼓勵(lì)其積極參與早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)。

3.4 堅(jiān)定運(yùn)動(dòng)信念，提高運(yùn)動(dòng)自我效能 運(yùn)動(dòng)自我效能是指?jìng)€(gè)體對(duì)自己能否進(jìn)行和維持運(yùn)動(dòng)行為的主觀意識(shí)判斷，是鍛煉行為的重要預(yù)測(cè)因素[14]。本研究表明運(yùn)動(dòng)自我效能低的患者恐動(dòng)程度高。自我效能在恐懼與躲避行為關(guān)系中起中介作用[15]，運(yùn)動(dòng)自我效能越低的患者對(duì)疾病康復(fù)的信念越弱，越無法積極克服運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過程中的阻礙，越容易對(duì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練產(chǎn)生躲避行為。為降低患者恐動(dòng)水平，改善患者的運(yùn)動(dòng)行為，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極與患者溝通，給予患者心理支持，也可以鼓勵(lì)病友間進(jìn)行運(yùn)動(dòng)經(jīng)驗(yàn)分享，幫助患者樹立運(yùn)動(dòng)信心、克服恐懼心理，促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)行為執(zhí)行意向的形成，可先從難度系數(shù)較小的體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)開始，幫助患者逐漸養(yǎng)成運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。

4 小結(jié)

本研究采用質(zhì)性訪談的方法從首發(fā)急性心肌梗死患者角度探究其高水平恐動(dòng)癥的形成原因，包括個(gè)體內(nèi)部因素及外部因素兩個(gè)方面。在臨床實(shí)踐中，需對(duì)首發(fā)急性心肌梗死患者的恐動(dòng)水平進(jìn)行早期評(píng)估，采取科學(xué)有效的干預(yù)措施，降低患者恐動(dòng)水平，提高患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)參與度。本研究的訪談對(duì)象源自一所醫(yī)院，樣本缺乏較好的代表性，且本研究為單個(gè)定性研究，尚不能對(duì)形成急性心肌梗死患者高水平恐動(dòng)癥的根本原因下結(jié)論，未來可開展多中心、大樣本、混合式研究，以全面了解急性心肌梗死患者高水平恐動(dòng)癥的形成原因。