黎曉艷，華先妹，陳愛英，蔡亞秀，鄒繼華，高井全，陶然，王鈺，李玉雙

隨著社會城鎮(zhèn)化和老齡化進(jìn)程加快，社區(qū)居民高血壓、高脂血癥、糖尿病等不良心臟事件危險因素暴露水平居高不下，主要不良心臟事件(Major Adverse Cardiac Events，MACE)發(fā)生率呈上升趨勢[1-2]。MACE指復(fù)發(fā)心絞痛、冠脈綜合征/非致死心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、血管重建及心源性猝死等[3]。MACE的發(fā)生和預(yù)后與MACE高危者對自身疾病認(rèn)知不足和院前延遲行為意向關(guān)系密切[4]。MACE高危者是指存在發(fā)生MACE危險因素的個體。院前延遲行為意向是指個體從覺察癥狀出現(xiàn)至到達(dá)就診醫(yī)院之前期間的想法、做法和行為動機(jī)[5]。院前延遲行為意向影響就醫(yī)行為，導(dǎo)致患者失去最佳搶救時機(jī)，預(yù)示著MACE患者預(yù)后不良[6]。本研究了解社區(qū)MACE高危者院前延遲行為意向，并分析其影響因素，旨在為社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對MACE高風(fēng)險人群進(jìn)行針對性管理提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣選取麗水市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建檔的MACE高危者進(jìn)行調(diào)查。MACE高危者需具備以下7條中至少2條[7-8]：①具有心血管疾病既往史(如心絞痛、冠心病等)；②高血壓或正在服用降壓藥物；③糖尿?。虎苎蹇偰懝檀?5.2 mmol/L，三酰甘油>1.7 mmol/L，低密度脂蛋白≥4.1 mmol/L或高密度脂蛋白<1.0 mmol/L；⑤BMI≥28；⑥吸煙；⑦有心血管疾病或糖尿病家族史。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足以上MACE高危者判斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18歲；③能進(jìn)行有效溝通交流；④知情同意，并自愿參加本研究。排除已發(fā)生心絞痛、冠脈綜合征/非致死心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、血管重建者和認(rèn)知功能障礙者。樣本量按問卷條目數(shù)的10～15倍[9]，并考慮15%的樣本丟失率進(jìn)行估計。本研究中調(diào)查的主要量表包括24個條目，計算得出樣本量為282～424例。共有效調(diào)查社區(qū)MACE高危者325人，男148人，女177人；年齡25～84(55.42±7.72)歲。既往有心血管疾病(心絞痛、冠心病)82人；高血壓或血壓異常243人，其中應(yīng)用降壓藥118人；糖尿病或血糖異常156人，其中應(yīng)用降糖類藥105人；血脂異常58人，應(yīng)用降脂類藥14人；吸煙55人；有心血管疾病或糖尿病家族史183人。其他疾病史：腦卒中98人，呼吸系統(tǒng)疾病47人，有腫瘤手術(shù)后、腰間盤突出癥、腎臟疾病等56人。

1.2方法

1.2.1研究工具 ①一般資料調(diào)查表：包括性別、年齡、教育程度、婚姻狀況、個人月收入、職業(yè)、其他疾病史、心血管病或糖尿病家族史等。②主要不良心臟事件高危者院前延遲行為意向測評量表：在趙秋利等[10]研發(fā)量表基礎(chǔ)上，根據(jù)本研究的內(nèi)容對第5、11條目修改，并請心內(nèi)科3名醫(yī)療專家、2名護(hù)理專家對量表內(nèi)容進(jìn)行審議后確定。包含癥狀警覺(4個條目)、癥狀程度判斷(2條)、習(xí)慣反應(yīng)樣式(4個條目)、促進(jìn)就醫(yī)因素(3個條目)、阻礙就醫(yī)因素(4個條目)、就醫(yī)決策(7個條目)6個維度24個條目。按4級計分，由“非常嚴(yán)重/完全可能”到“不嚴(yán)重/不可能”依次計1～4分，總分24～96分，其得分越高，說明院前延遲行為意向水平越高。本研究中，該量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.916，內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach′s α為0.712。③主要不良心臟事件知識問卷：在參考相關(guān)文獻(xiàn)[11]基礎(chǔ)上，根據(jù)本研究內(nèi)容編制，并請3名心內(nèi)科醫(yī)療專家、2名護(hù)理專家審議，該問卷內(nèi)容效度指數(shù)為0.850，本研究中Cronbach′s α為0.710。問卷包括MACE預(yù)警癥狀知識(5個條目)和MACE危險因素知識(15個條目)，共20個條目。每個條目回答正確計1分，錯誤或不知道計0分，總分0～20分。0～5分為低水平，6～14分為中水平，15～20分為高水平。

1.2.2資料收集方法 2020年6月至2021年4月研究人員通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康檔案篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的MACE高危者。并電話預(yù)約研究對象說明調(diào)查目的，在約定的時間到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，由經(jīng)過培訓(xùn)的5名調(diào)查員現(xiàn)場調(diào)查。共調(diào)查370人，回收有效問卷325份，有效回收率87.84%。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗、方差分析、Spearman相關(guān)性分析及多元線性回歸分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1社區(qū)MACE高危者院前延遲行為意向、MACE知識得分情況 見表1。院前延遲行為意向得分率在50%以上者為249人(76.61%)。MACE知識得分高水平73人(22.46%)，中水平138人(42.46%)，低水平114人(35.08%)。

表1 社區(qū)MACE高危者院前延遲行為意向、MACE知識得分情況

2.2不同人口學(xué)特征的MACE高危者院前延遲行為意向分析 單因素分析顯示，不同性別、年齡、吸煙、飲酒、家族史的MACE高危者院前延遲行為意向無顯著差異(均P>0.05)，有顯著差異的項目及比較，見表2。

表2 不同人口學(xué)特征社區(qū)MACE高危者院前延遲行為意向單因素分析

2.3社區(qū)MACE高危者院前延遲行為意向與MACE知識的相關(guān)性 見表3。

表3 社區(qū)MACE高危者M(jìn)ACE知識與院前延遲行為意向的相關(guān)性(n=325) r

2.4社區(qū)MACE高危者院前延遲行為意向影響因素的多元線性回歸分析 以院前延遲行為意向總分為因變量，以單因素分析和相關(guān)性分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的變量為自變量，采用逐步回歸法分析(α入=0.05，α出=0.10)，結(jié)果顯示，MACE相關(guān)知識、個人月收入(<3 000元=1，3 000～5 000元=2，>5 000元=3)、教育程度(小學(xué)及以下=1，初中=2，高中/中專=3，大專及以上=4)、其他疾病史數(shù)目(1種=1，2種=2，≥3種=3)是社區(qū)MACE高危者院前延遲行為意向的影響因素，見表4。

表4 社區(qū)MACE高危者院前延遲行為意向影響因素的回歸分析(n=325)

3 討論

3.1社區(qū)MACE高危者院前延遲行為意向處于中等水平 結(jié)果顯示，社區(qū)MACE高危者院前延遲行為意向總分為(55.07±8.87)分，得分率為57.36%，得分率在50%以上者占76.61%，各維度得分由高到低依次為癥狀程度判斷、習(xí)慣反應(yīng)樣式、促進(jìn)就醫(yī)因素、就醫(yī)決策、阻礙就醫(yī)因素和癥狀警覺維度。說明社區(qū)MACE高危者容易出現(xiàn)院前延遲行為，該結(jié)果與李金秀等[12]研究結(jié)果基本一致，但低于郭敬杰[13]研究的急性心肌梗死患者院前延遲行為意向水平。

癥狀程度判斷是指調(diào)查對象自身對判斷疾病嚴(yán)重程度能力的鑒別[10]。該維度得分率78.13%，說明社區(qū)MACE高危者對MACE癥狀和嚴(yán)重程度及預(yù)后缺乏正確認(rèn)識和判斷。其原因可能為：社區(qū)對MACE相關(guān)知識的健康宣教普及度較低，高危者M(jìn)ACE相關(guān)知識缺乏，出現(xiàn)胸悶、胸痛等預(yù)警癥狀時不能識別和判斷其嚴(yán)重性甚至產(chǎn)生誤判；MACE高危者沒有定期監(jiān)測血壓、血糖和關(guān)注其病情變化，對自身健康缺乏有效的自我管理。

習(xí)慣反應(yīng)樣式是指調(diào)查對象依據(jù)自己平時就醫(yī)習(xí)慣，對自身的健康問題或出現(xiàn)癥狀時做出的應(yīng)對方式[10，14]。本研究習(xí)慣反應(yīng)樣式維度得分率為60.81%，說明該人群平時應(yīng)對健康問題的態(tài)度和方式不夠積極。可能因長期患高血壓、糖尿病等，但癥狀不嚴(yán)重，未能引起足夠重視；當(dāng)發(fā)生MACE預(yù)警癥狀時沒有意識病情嚴(yán)重，癥狀加重時又恐懼就醫(yī)，而采取平時習(xí)慣的休息、忍耐、自行服藥等處理。因此，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)重視對MACE高危者的健康管理，使其能夠認(rèn)知并識別MACE預(yù)警癥狀，以降低院前延遲行為意向水平。促進(jìn)就醫(yī)因素、就醫(yī)決策、阻礙就醫(yī)因素維度得分率依次為58.92%、56.96%和55.81%，處于中等水平。說明該人群及時就醫(yī)意識淡薄，很大可能不會采取積極的就醫(yī)行為。其原因可能為：居住地距離醫(yī)院較遠(yuǎn)，交通不便；社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診程序繁瑣，對醫(yī)院環(huán)境不熟悉；認(rèn)為就醫(yī)過程長，各種檢查多，擔(dān)心就醫(yī)會增加家庭照顧和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等；此外，文化程度低的高危者對信息化就醫(yī)流程缺乏信心而影響了就醫(yī)決策并回避或畏懼就醫(yī)[15]，可能致院前延遲行為意向水平增高。因此，在社區(qū)MACE高危人群的健康宣教時應(yīng)增加對醫(yī)療環(huán)境、就醫(yī)程序及急診綠色通道等相關(guān)內(nèi)容的介紹，激發(fā)其就醫(yī)決策意識和能力，降低院前延遲行為意向水平。

3.2社區(qū)MACE高危者院前延遲行為意向影響因素分析

3.2.1MACE知識水平 社區(qū)MACE高危者M(jìn)ACE知識總分為8.99(4.00，10.00)分，其中高、中、低水平者分別占22.46%、42.46%和35.08%，說明社區(qū)MACE高危者不能正確識別MACE預(yù)警癥狀，影響院前延遲行為意向水平。本組調(diào)查對象年齡小于60歲者占76.31%，因忙于職場工作，對自身健康狀況關(guān)注較少，也很少主動獲取MACE相關(guān)知識，且?guī)缀鯖]有接受過醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)范的健康教育[16]。表3結(jié)果還顯示，調(diào)查對象MACE知識及預(yù)警癥狀維度、危險因素維度與院前延遲行為意向總分及多個維度呈負(fù)相關(guān)(P<0.05，P<0.01)，說明MACE相關(guān)知識水平越低，院前延遲行為意向總體水平和維度水平越高，未來發(fā)生院前延遲行為的可能性就越大。根據(jù)“知信行”健康模式可知，相關(guān)知識掌握越多，其認(rèn)識程度越高，對自身健康的責(zé)任感和健康信念越強(qiáng)，更易去采取促進(jìn)健康的行為[17]。因此，社區(qū)醫(yī)療保健人員應(yīng)加強(qiáng)對社區(qū)MACE高危者進(jìn)行MACE相關(guān)知識的健康教育。

3.2.2教育程度 教育程度越低的MACE高危者對院前延遲行為意向影響越大。教育程度高者，具有較強(qiáng)學(xué)習(xí)能力和接受能力，而低教育程度者缺乏對MACE相關(guān)知識的理解能力及獲取健康信息的能力，不能正確識別和判斷MACE預(yù)警癥狀和危險因素，可能導(dǎo)致院前延遲行為意向水平增高。

3.2.3個人月收入 經(jīng)濟(jì)收入偏低者，對較高醫(yī)療費用產(chǎn)生恐懼，其經(jīng)濟(jì)收入難以支付高額的檢查和治療費用，而采取消極的求醫(yī)態(tài)度，因此影響院前延遲行為意向水平。

3.2.4其他疾病史數(shù)目 本組調(diào)查對象是MACE的高危人群而不是MACE患者，因患有高血壓、糖尿病以及發(fā)生過腦卒中、腫瘤或呼吸系統(tǒng)疾病等，由于長期處于多種疾病共存狀態(tài)，身體經(jīng)常出現(xiàn)不適或其他疾病的類似癥狀，未能引起足夠的重視，甚至沒有認(rèn)識到是MACE預(yù)警癥狀，因此未產(chǎn)生及早就醫(yī)的想法和行為動機(jī)，導(dǎo)致院前延遲行為意向水平增高。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)MACE高危人群院前延遲行為意向處于中等水平，MACE知識缺乏、教育程度和經(jīng)濟(jì)收入低、其他疾病史多是社區(qū)MACE高危者院前延遲行為意向的主要影響因素。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視MACE高危者的健康管理，針對院前延遲行為意向的主要影響因素建立健康預(yù)警機(jī)制和教育干預(yù)，降低院前延遲就醫(yī)行為意向水平，防止就醫(yī)延遲行為的發(fā)生。