李 敏，Shaikh Atik Badshah，彭 賡，朱海倫，周震全，李 亮，桑宏勛*

（1.南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院骨科，廣東深圳 518101；2.南方科技大學(xué)醫(yī)院，廣東深圳 518000）

近年來隨著全民健身的推廣和人口老齡化的加劇，運動損傷的發(fā)生率顯著增加，其中肱二頭肌長頭腱（long head of the biceps tendon,LHBT）病變及肩袖損傷是常見的肩關(guān)節(jié)損傷，主要表現(xiàn)為肩前方疼痛及肩關(guān)節(jié)功能障礙［1］。有學(xué)者認為肩關(guān)節(jié)活動異常導(dǎo)致LHBT與腱鞘摩擦增加，引起肌腱發(fā)生慢性炎性病變［2］。而LHBT的急性損傷可能是由于肩袖損傷后肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)失衡，導(dǎo)致肌腱代償性增生肥厚、從而加速肌腱病變［3］。臨床上針對LHBT損傷的治療首選保守治療，若保守治療效果不佳，建議行外科手術(shù)。目前的外科治療主要有肱二頭肌切斷或切斷固定。文獻報道中這兩種方法對于肱二頭肌長頭腱炎或肩袖損傷引起的肩關(guān)節(jié)疼痛均效果確切［4、5］。本院收治的合并肩袖損傷的LHBT病變的患者行常規(guī)肩袖縫合、肱二頭肌長頭腱切斷或切斷固定，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院骨科2018年1月—2020年6月收治的30例合并肩袖損傷的LHBT病變患者。遵循自愿原則將患者分為兩組，固定組11例，行LHBT切斷固定術(shù)，切斷組19例，行LHBT切斷術(shù)。兩組年齡、性別的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

取側(cè)臥位，患肢外展60°、前屈30°持續(xù)皮牽引，牽引重為3 kg，常規(guī)消毒鋪單。在肩峰后外角下方2 cm、內(nèi)側(cè)1 cm建立后方入路，置入關(guān)節(jié)鏡，肩峰前外角與喙突之間建立前方入路置入刨刀或射頻。關(guān)節(jié)鏡下前后入路探查盂肱關(guān)節(jié)，確認LHBT腱鞘出口處肌腱表面充血腫脹，鞘管撕裂，表面毛糙（圖1a）。將關(guān)節(jié)鏡轉(zhuǎn)到肩峰下間隙，在肩峰外側(cè)緣3 cm處建立外側(cè)入路，部分病例續(xù)建前外側(cè)入路輔助，刨刀和射頻清理增生滑膜，磨鉆打磨肩峰增生的骨贅。用刨刀新鮮化肩袖撕裂緣，1～3枚內(nèi)排錨釘縫合肩袖，1～2枚外排釘壓線固定。

固定組：從關(guān)節(jié)盂起始點用射頻消融切斷LHBT（圖1b），在肩峰下間隙從結(jié)節(jié)間溝內(nèi)找到LHBT，新鮮化骨床，置入5.0 mm帶線非金屬錨釘1枚（圖1c），切斷肱二頭肌腱后，間溝內(nèi)將拉出的LHBT斷端固定（圖1d）。

圖1 LHBT固定鏡下所見 1a:鏡下見盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)LHBT腱鞘充血滑膜增生紅腫 1b:在盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)PDS線穿過LHBT，后切斷肌腱 1c:在肩峰下間隙拉出LHBT，結(jié)節(jié)間溝處置入錨釘 1d:固定LHBT

切斷組：盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)在LHBT起始部行腱切斷術(shù)，不行LHBT斷端固定，在肩峰下間隙檢查未見肌腱脫出。

鏡下見兩組患者均無外展外旋肩關(guān)節(jié)撞擊，生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，無菌敷料加壓包扎固定。

術(shù)后肩關(guān)節(jié)外展45°中立位支具固定，第1 d開始行肩關(guān)節(jié)被動鐘擺鍛煉、被動內(nèi)外旋及前屈外展運動，后逐漸加大關(guān)節(jié)運動角度，術(shù)后6周開始主動鍛煉。每周門診復(fù)診，查看鍛煉情況，指導(dǎo)下一步鍛煉。

1.3 評價指標

記錄圍手術(shù)期資料。采用視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）和美國肩肘外科協(xié)會 （American Shoulder and Elbow Surgeons,ASES）評分評估臨床狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 20.0進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)兩時間點間比較采用配對T檢驗。P＜0.001為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，無神經(jīng)、血管損傷等嚴重并發(fā)癥。兩組患者臨床資料見表1，兩組手術(shù)時間、切口長度、失血量的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有病例均無感染、副損傷、血栓等早期并發(fā)癥。

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者隨訪6～32個月，平均（23.55±6.68）個月。與術(shù)前相比，末次隨訪時兩組術(shù)后VAS評分均顯著降低，而ASES評分均顯著提高（P＜0.05）。但相應(yīng)時間點兩組間VAS和ASES評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。單純切斷組術(shù)后1例Popeye畸形，康復(fù)鍛煉無變化。末次隨訪所有患者生活可自理，屈伸肘關(guān)節(jié)肌力均為V級，肩關(guān)節(jié)活動范圍無受限。

表1 兩組患者臨床結(jié)果（±s）與比較

表1 兩組患者臨床結(jié)果（±s）與比較

指標P值固定組（n=1 1）1 1 9.8 2±2 0.2 7 4.2 7±0.4 5 8 1.8 2±2 4.0 5切斷組（n=1 9）1 2 1.3 2±2 7.6 6 4.2 8±0.4 5 9 1.0 5±2 5.7 3 0.8 8 1 0.9 5 6 0.2 4 5 6.0 0±1.1 3 1.8 2±0.7 2＜0.0 0 1 6.6 3±0.9 3 2.0 5±0.9 4＜0.0 0 1 0.1 4 3 0.4 2 7手術(shù)時間（m i n）切口總長度（c m）術(shù)中失血量（m l）V A S評分（分）術(shù)前末次隨訪P值A(chǔ) S E S評分（分）術(shù)前末次隨訪P值4 6.3 6±1.6 7 8 8.4 5±4.2 2＜0.0 0 1 4 6.1 6±1.8 1 8 7.6 8±3.9 7＜0.0 0 1 0.9 1 3 0.8 6 3

3 討論

LHBT起源于肩關(guān)節(jié)盂上結(jié)節(jié)，與上盂唇相連接，分為關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外兩部分，關(guān)節(jié)內(nèi)的LHBT被關(guān)節(jié)囊滑膜覆蓋，較寬較扁，跨過肩關(guān)節(jié)后逐漸成圓形條索狀，從肩關(guān)節(jié)前部進入肱骨結(jié)節(jié)間溝，出關(guān)節(jié)囊，屬于關(guān)節(jié)外結(jié)構(gòu)［6，7］。LHBT表面被由岡上肌、肩胛下肌、盂肱上韌帶、喙肱韌帶組成的滑輪結(jié)構(gòu)覆蓋，可以維持LHBT的穩(wěn)定［8，9］。肩袖損傷的患者早期主要表現(xiàn)為疼痛、活動受限，隨著時間的推移，疼痛可緩解，但肩關(guān)節(jié)無力、活動范圍明顯受限，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。所以，肩袖損傷患者建議盡早手術(shù)。

由于解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，肩袖損傷通常合并肱二頭肌長頭腱損傷，單純給予肩袖縫合固定，忽略LHBT的病變，術(shù)后患者殘留慢性疼痛，影響治療效果［10］。因此，肩袖縫合同時處理LHBT病變是臨床上處理肩袖損傷主要趨勢。對于肩袖損傷的治療方式已達成共識，但LBHT治療選擇仍存在爭議［11］，具體處理方式有單純切斷、切斷后固定等。Zhang等［12］認為關(guān)節(jié)鏡下LHBT單純切斷術(shù)具有手術(shù)時間短、康復(fù)簡便、避免植入物、降低經(jīng)濟負擔(dān)和疼痛緩解滿意等優(yōu)勢。金京日等［7］報道老年巨大肩袖損傷患者，LHBT切斷聯(lián)合肩袖縫合治療組肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較單純的肩袖縫合術(shù)后短期療效更加優(yōu)良。雖然LHBT切斷后對肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果更佳，但其Popeye畸形也時有發(fā)生，且較腱固定組發(fā)生率高，這在一定程度上增加了患者的心理負擔(dān)，尤其對于年輕患者而言也影響外觀。本研究兩組患者術(shù)后VAS評分均較術(shù)前顯著降低、ASES評分較術(shù)前顯著提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），但切斷組術(shù)后有1例發(fā)生Popeye畸形，和文獻報道的結(jié)果基本一致。羅藝等［13］報道在LHBT病變合并肩袖撕裂的治療中，腱切斷和腱固定組肩關(guān)節(jié)功能評分均顯著改善，但Popeye畸形的發(fā)生率在腱切斷組中大約是腱固定組的3.6倍。Wittstein等［14］研究中，雖然腱固定和腱切斷術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能無顯著差異，但前臂旋后的力量的檢測中腱固定組明顯高于腱切斷組。因此，目前大多數(shù)學(xué)者贊成肩關(guān)節(jié)鏡下肱二頭肌長頭腱固定術(shù)適用于年輕、對運動有較高要求及對于上臂外觀有顧慮的患者，肩關(guān)節(jié)鏡下肱二頭肌長頭腱切斷術(shù)適用于不愿或不能進行肩關(guān)節(jié)鏡下肱二頭肌長頭腱固定術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的患者及年齡較大、耐受手術(shù)能力差的患者［15］。

本研究中兩組分別采用關(guān)節(jié)鏡下腱殘端固定術(shù)和單純腱切斷術(shù)，術(shù)后隨訪期內(nèi)無肩關(guān)節(jié)慢性疼痛及旋轉(zhuǎn)受限等并發(fā)癥，兩組肩關(guān)節(jié)功能均明顯改善，是值得推廣的兩種手術(shù)選擇。然而，本研究納入例數(shù)少、隨訪時間短，長期對比療效還需進一步的證實。