吳銘杰，吳家昌，桑宏勛，張曉強，李 盛，羅志平，李 亮，李佩佳

（南方醫(yī)院大學(xué)深圳醫(yī)院骨科中心，廣東深圳 518101）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）是一個成熟規(guī)范化手術(shù)，目的是緩解疼痛、矯正畸形、改善關(guān)節(jié)活動度、恢復(fù)功能、提高生活質(zhì)量，主要治療晚期股骨頭缺血性壞死、股骨頸骨折、晚期原發(fā)或繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等疾病。但因髖關(guān)節(jié)置換是大手術(shù)，手術(shù)激活纖溶亢進系統(tǒng)，使髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期大量失血，為了減少血腫，充分引流，預(yù)防感染，降低并發(fā)癥，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后放置引流已成為常規(guī)，但有研究指出引流并不能減少血腫，反而會增加出血量及感染率［1，2］，因此髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后是否放置引流存在很大的爭議。

氨甲環(huán)酸（tranexamic acid,TXA）與纖溶酶原的賴氨酸具有高親和性，可封閉纖維蛋白結(jié)合的能力，導(dǎo)致纖溶活性降低，從而發(fā)揮止血作用。隨著對抗纖溶系統(tǒng)的深入研究，特別是TXA在關(guān)節(jié)置換手術(shù)的應(yīng)用日益成熟，文獻研究證明聯(lián)合應(yīng)用TXA比局部應(yīng)用更有效降低圍手術(shù)期失血量，且不增加血栓風(fēng)險［3～5］，但聯(lián)合應(yīng)用TXA在髖關(guān)節(jié)置換中不放置引流管的文獻不多。為了評估聯(lián)合應(yīng)用TXA在初次單側(cè)全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后不放置引流的安全性，設(shè)計了一個前瞻性隨機對照試驗，對比研究2016年12月—2020年12月行單側(cè)初次全髖關(guān)節(jié)置換的患者142例，比較圍手術(shù)期出血量及有效性指標。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）單側(cè)初次髖關(guān)節(jié)置換者；（2）術(shù)前凝血功能、血紅蛋白、紅細胞比容均正常者；（3）生命體征穩(wěn)定，無其他嚴重合并癥及手術(shù)禁忌者；（4）既往無髖關(guān)節(jié)手術(shù)史。

排除標準：（1）既往因心腦血管疾病，近期或正在使用抗血小板藥物者；（2）對TXA藥物過敏者；（3）血液系統(tǒng)疾病或者血紅蛋白含量＜90 g/L者；（4）周圍血管病、腫瘤或慢性肝病者；（5）術(shù)中假體周圍發(fā)生骨折者；（6）術(shù)后失訪的患者。

1.2 一般資料

此為前瞻對照研究，2016年12月—2020年12月，在南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院骨科擬行單側(cè)初次全髖關(guān)節(jié)置換的患者142例，采用隨機數(shù)字表法分為兩組。其中，71例靜脈聯(lián)合局部應(yīng)用TXA，不放置引流管（無引流組）；71例靜脈聯(lián)合局部應(yīng)用TXA，并放置引流管（引流組）。兩組術(shù)前一般資料見表1，兩組在性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index,BMI）、病因、病程、術(shù)前血紅蛋白、紅細胞壓積、活化部分凝血酶原時間、凝血酶原時間、纖維蛋白原、D-二聚體的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院倫理委員會批準（NYSZYYEC20210006），所有患者均知情同意并簽訂手術(shù)知情同意書。

1.3 手術(shù)與處理方法

入院后開始超前鎮(zhèn)痛，完善術(shù)前常規(guī)檢查。術(shù)前30 min靜滴頭孢唑林1 g預(yù)防感染，青霉素過敏者予克林霉素0.6 g靜滴。

采用全身麻醉，患者側(cè)臥位取后外側(cè)入路，股骨頸截骨，取出股骨頭，磨銼髖臼，股骨擴髓髓腔銼開路，安裝生物型髖臼杯及股骨柄假體（LINK公司）。術(shù)中充分止血，脈壓沖洗器徹底沖洗，重建外旋肌群，縫合股方肌及闊筋膜張肌。引流組關(guān)節(jié)腔放置引流管充分引流。

無引流組：切皮前10 min靜滴TXA 1 g；術(shù)畢縫合闊筋膜張肌后關(guān)節(jié)腔注射TXA 3 g，不放置引流；術(shù)后6 h再次靜滴TXA 1 g。

引流組：放置引流，縫合闊筋膜張肌后再沿引流管打入TXA 3 g，并夾畢引流管，術(shù)后6 h打開引流管引流。

兩組患者術(shù)后6 h開始口服利伐沙班片10 mg抗凝，術(shù)后應(yīng)用預(yù)防感染藥物24 h，根據(jù)炎癥指標及傷口紅腫滲出情況，決定是否延長使用抗生素或升級使用抗生素。引流組引流管放置24～48 h后拔除，拔管后復(fù)查X線片。

術(shù)后第3 d復(fù)查血常規(guī)，根據(jù)中國衛(wèi)生部提供的圍手術(shù)期輸血指南，若血紅蛋白水平＜70 g/L，則給予輸血。若血紅蛋白70～90 g/L，但急性貧血的臨床癥狀明顯，如全身過度虛弱、心動過速、頭暈、血壓下降，慎重決定是否輸血。

1.4 評價指標

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時間、切口長度、術(shù)后首次下地時間和住院時間。失血指標，包括術(shù)中出血量，即引流瓶的液體總量-術(shù)中沖洗液總量+紗布增加的凈重，以及術(shù)后引流量；并計算總失血量［6］和隱性失血量；記錄輸血情況。記錄并發(fā)癥發(fā)生情況，如切口感染、脫位、深靜脈血栓形成、肺栓塞。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）和Harris評分評價臨床效果。

術(shù)前和術(shù)后第3 d行血液檢驗，包括凝血功能、血紅蛋白、紅細胞壓積。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)時間點間比較采用配對T檢驗；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。兩組計數(shù)資料比較采用x2檢驗。檢驗水準α取雙側(cè)，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

兩組患者均順利手術(shù)，術(shù)中無嘔吐、過敏、低血壓等并發(fā)癥。臨床資料見表1，兩組手術(shù)時間、手術(shù)切口長度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)；無引流組術(shù)后下地時間顯著早于引流組（P＜0.05），無引流組住院時間顯著短于引流組（P＜0.05）。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

血液丟失方面，無引流組術(shù)中出血量、隱性出血量和總失血量均顯著少于引流組（P＜0.05）。輸血率無引流組為2.81%，而引流組為14.08%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

并發(fā)癥方面，無引流組1例患者切口遠端脂肪液化，2例切口淺表感染，經(jīng)積極換藥后切口愈合；并發(fā)癥發(fā)生率3/71（4.23%）。引流組術(shù)后出現(xiàn)1例髖關(guān)節(jié)脫位，經(jīng)手法復(fù)位后未再脫位；2例患者切口遠端脂肪液化，1例切口淺表感染，經(jīng)換藥處理均愈合；并發(fā)癥發(fā)生率4/71（5.63%）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前、術(shù)后行雙下肢動靜脈血管彩超，均未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成。

兩組患者隨訪 18～26個月，平均（22.55±11.71）個月。隨訪過程中無疼痛加劇或功能障礙加重者，無需再次手術(shù)翻修者。末次隨訪時兩組間的VAS評分和Harris評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料與比較

2.2 血液檢驗結(jié)果

兩組患者血液檢驗結(jié)果見表3。與術(shù)前相比，術(shù)后3 d兩組患者血紅蛋白、紅細胞壓積、纖維蛋白原和D-二聚體顯著降低（P＜0.05），而活化部分凝血酶原時間和凝血酶原時間顯著延長（P＜0.05）。術(shù)前兩組間血紅蛋白、紅細胞壓積、活化部分凝血酶原時間、凝血酶原時間、纖維蛋白原和D-二聚體的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但是，術(shù)后3 d，無引流組血紅蛋白、紅細胞壓積顯著優(yōu)于引流組（P＜0.05），而兩組在活化部分凝血酶原時間、凝血酶原時間、纖維蛋白原和D-二聚體的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)出血量多，異體輸血率高。有研究顯示，全髖關(guān)節(jié)置換總失血量可達700～2 000 ml，輸血率為16%～37%［7，8］。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)除顯性失血外，圍手術(shù)期激活的纖溶反應(yīng)引起的隱性失血也不容忽視，約占圍術(shù)期總失血量的60%［9］。TXA具有抗纖溶作用，其作用機制為競爭纖溶酶原上的賴氨酸結(jié)合位點，減少纖維蛋白的分解，抑制纖溶酶活性，發(fā)揮止血效果，且不增加靜脈血栓形成的風(fēng)險，有文獻報道，TXA能有效減少圍手術(shù)期約34%的失血量，從而廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)中［10］。

表3 兩組血液檢驗結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組血液檢驗結(jié)果（±s）與比較

指標無引流組（n=7 1）引流組（n=7 1）P值0.1 4 3 0.0 0 2 1 3 1.2 0±8.7 0 1 0 3.7 3±1 3.9 0＜0.0 0 1 1 3 3.8 3±1 2.2 9 9 6.3 8±1 3.9 3＜0.0 0 1 0.2 1 6＜0.0 0 1 3 8.4 4±3.1 7 3 0.8 4±4.1 4＜0.0 0 1 3 9.2 1±4.1 3 2 8.1 6±4.1 3＜0.0 0 1 0.7 7 8 0.5 4 8 3 8.2 1±5.2 4 4 1.8 1±5.7 7＜0.0 0 1 3 8.4 5±4.7 2 4 2.3 9±5.7 9＜0.0 0 1 0.5 1 7 0.8 8 0 1 3.2 4±0.7 9 1 3.5 8±1.4 0 0.0 4 2 1 3.1 4±1.0 7 1 3.6 2±1.5 8 0.0 1 7 0.5 5 0 0.1 4 1 4.0 3±1.0 6 3.6 0±1.1 6 0.0 3 1 4.1 8±1.7 3 3.9 0±1.2 8 0.2 8 8 0.9 8 8 0.2 5 3血紅蛋白（g/L）術(shù)前術(shù)后3 d P值紅細胞壓積（%）術(shù)前術(shù)后3 d P值活化部分凝血酶原時間（s）術(shù)前術(shù)后3 d P值凝血酶原時間（s）術(shù)前術(shù)后3 d P值纖維蛋白原（g/L）術(shù)前術(shù)后3 d P值D-二聚體（μ g/m l）術(shù)前術(shù)后3 d P值5.0 0±5.6 6 2.4 6±1.1 4＜0.0 0 1 4.9 8±6.1 8 2.8 4±2.5 4 0.0 0 6

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合應(yīng)用TXA的患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、隱性失血量及總失血量均低于局部應(yīng)用的，有效減少了圍手術(shù)期出血量，降低輸血率，避免輸血引起的相關(guān)副作用。同時術(shù)后第3 d活化部分凝血酶原時間、凝血酶原時間、纖維蛋白原、D-二聚體兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示聯(lián)合應(yīng)用TXA不影響機體凝血功能，不增加靜脈血栓栓塞的風(fēng)險。靜滴TXA在全身抗纖容系統(tǒng)中發(fā)揮作用，而局部給藥在關(guān)節(jié)腔內(nèi)提供最大濃度的TXA，減少TXA的吸收，抑制纖維蛋白溶解，促進微血管止血的作用［11］。本研究中聯(lián)合應(yīng)用TXA術(shù)后第3 d血紅蛋白及紅細胞壓積高于局部應(yīng)用者，術(shù)后失血量比局部應(yīng)用TXA治療的患者減少30%，約300 ml。本研究的結(jié)果與Yi［12］及孫世偉等［13］結(jié)論相符。全髖關(guān)節(jié)置換纖溶反應(yīng)高峰期為術(shù)后6 h，術(shù)后24 h機體開始對亢進的纖溶系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用。TXA在血清中的抗纖溶活性可維持7～8 h，在組織中的抗纖溶活性可達 17 h，給藥 24 h后抗纖容作用逐漸消失［14～16］，因此本研究術(shù)后6 h再次靜滴TXA 1 g，既可以在機體纖溶亢進高峰期發(fā)揮抑制纖容作用，又可以維持機體24 h的血漿濃度，有效抑制纖溶亢進，減少機體出血。曹多剛等［17］研究表明，聯(lián)合用TXA組能夠控制和穩(wěn)定活化部分凝血酶原時間、凝血酶原時間、D－二聚體的升高，降低纖溶亢進，避免靜脈血栓形成。本研究中聯(lián)合應(yīng)用TXA與局部應(yīng)用TXA術(shù)后第3 d活化部分凝血酶原時間、凝血酶原時間、D－二聚體水平差異雖無統(tǒng)計學(xué)意義，但均低于局部應(yīng)用組，可有效控制出血、抑制纖容活性。

聯(lián)合應(yīng)用TXA可增加關(guān)節(jié)腔壓力，對早期出血有填塞作用，對創(chuàng)面內(nèi)毛細血管起壓迫止血效果，減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血。另外隨著微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用以及對髖關(guān)節(jié)周圍解剖結(jié)構(gòu)的掌握，手術(shù)時間縮短，軟組織損傷減少，術(shù)中徹底止血，嚴密縫合等技術(shù)為不放置引流創(chuàng)造了必要條件。

不放置引流有利于患者早期進行功能鍛煉，實現(xiàn)快速康復(fù)，縮短住院時間。本研究表明無引流組的患者術(shù)后首次下地時間早于引流組（P＜0.05），早期功能鍛煉可以減少臥床引起的相關(guān)并發(fā)癥。另外無引流組仍有其他優(yōu)勢，如減少了患者擔(dān)心脫管及拔管的心理負擔(dān)，避免引流管被縫住的風(fēng)險；減少了額外創(chuàng)傷，避免引流液倒流；減輕護理工作量和降低患者醫(yī)療費用［18，19］。但有些學(xué)者認為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后未放置引流會增加血腫的發(fā)生，而血腫會導(dǎo)致切口張力增加，疼痛加重，減少組織灌注，影響切口愈合，為細菌提供理想的培養(yǎng)基，血腫纖維化后影響髖關(guān)節(jié)活動［20］。但本研究發(fā)現(xiàn)無引流組與引流組患者術(shù)后VAS評分、髖關(guān)節(jié)Harris評分以及切口并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），證明了不放置引流不會增加術(shù)后疼痛、影響髖關(guān)節(jié)功能及切口愈合。Widman［21］及 Willet等［22］的研究也表明引流并沒有減少血腫形成，反而有利于皮膚微生物沿引流管擴散到關(guān)節(jié)腔，增加感染風(fēng)險。

綜上所述，在聯(lián)合應(yīng)用TXA的情況下，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后不放置引流安全可行，不但減少圍手術(shù)期出血量，減低輸血率，有利早期功能鍛煉，而且不增加深靜脈血栓形成的發(fā)生率。