高殿杰

（朝陽市第二醫(yī)院微創(chuàng)脊柱外科，遼寧 朝陽 122000）

脊髓型頸椎病是以頸椎退行性病變導(dǎo)致的疾病，患者臨床表現(xiàn)為四肢感覺、運動及大小便障礙為主，是頸椎病最嚴重的類型，臨床多通過手術(shù)治療[1]。頸前路減壓融合內(nèi)固定術(shù)（anterior cervical dis-cectomy and fusion，ACDF）是臨床常用的術(shù)式之一，該方式直接去除壓迫物，顯露方便，減壓效果顯著，術(shù)后椎間隙高度及頸椎生理曲度恢復(fù)較好，聯(lián)合應(yīng)用鋼板內(nèi)固定術(shù)后頸椎結(jié)構(gòu)穩(wěn)定。然而該術(shù)式也存在許多缺點，如手術(shù)創(chuàng)傷范圍大、內(nèi)固定鋼板壓迫周圍神經(jīng)組織會加速周圍鄰近椎體退化、病變椎體應(yīng)力變化導(dǎo)致椎間融合器下沉甚至斷裂。頸前路零切跡椎間融合內(nèi)固定系統(tǒng)（zero-pro‐fi le interbody fusion and fi xation device，Zero-P）是一種新型一體式內(nèi)固定裝置，具備頸椎椎間融合器及頸椎前路鋼板的優(yōu)點，能完全容納于椎間隙中，具有明顯的椎間撐開效應(yīng)，并獲得牢靠的即刻穩(wěn)定性，恢復(fù)頸椎生理曲度，重建椎間隙高度[2]。本研究旨在探究新型頸椎前路零切跡椎間融合系統(tǒng)治療脊髓型頸椎病對患者術(shù)后頸椎曲度變化及臨床療效的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年2月至2020年1月于本院行手術(shù)治療的105例脊髓型頸椎病患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組（n=41）與對照組（n=64）。觀察組男28例，女13例；平均年齡（48±10.5）歲；平均病程（23±11.3）個月；病變節(jié)段：C39 例，C411 例，C515 例，C62 例，C74 例。對照組男 38 例，女 26 例；平均年齡（50±9.5）歲；平均病程（25±10.1）個月；病變節(jié)段：C312 例，C415 例，C525 例，C64例，C78 例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核批準（審批號：20180412）。

納入標準：所有患者均經(jīng)診斷確診且影像學資料完整；所有患者及家屬均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標準：中途中斷手術(shù)或改變手術(shù)方式者；原有精神疾病無法配合或凝血障礙者；原有頸椎損傷或生理畸形者。

1.2 方法 兩組手術(shù)均由同一科室手術(shù)醫(yī)師完成，術(shù)前30 min 常規(guī)應(yīng)用抗生素，患者采用氣管插管全麻方式，全麻后留置導(dǎo)尿管，C 臂X 線確定病變椎體位置，取仰臥位墊頸枕使頸部后伸，調(diào)整患者體位后常規(guī)消毒鋪巾，行頸前橫切口，切口長度約5 cm。逐層切開皮膚、頸闊肌及聯(lián)合筋膜后，鈍性分離頸血管鞘和內(nèi)臟鞘進入椎前間隙，顯露椎體前方，術(shù)中X 線定位并確認椎間隙，清理周圍增生壞死組織，咬骨鉗咬除椎體周圍骨贅，撐開器推開固定椎體并輔助固定，在頸長肌內(nèi)側(cè)緣范圍內(nèi)適當修補病變椎間隙內(nèi)纖維環(huán)及退變的髓核組織，修剪上下及病變椎體周圍增生骨贅，角度刮匙剔除干凈后處理植骨床，對照組選擇合適型號的Cage（強生公司）鋼板加壓固定，并用骨水泥填充壓緊，整體置入牢靠，鋼板連接上下椎體及病變椎體，保證鋼板角度及應(yīng)力性良好，避免卡壓周圍血管組織等，術(shù)后X線再次確認鋼板位置；觀察組選擇合適的Zero-PACIF（Synthes公司），整體置入后，填塞自體碎骨及骨水泥，沿釘?shù)罃Q入4 枚鎖定螺釘[3]。大量0.9%氯化鈉溶液沖洗，確認無活動性出血，常規(guī)放置膠片或負壓引流后，逐層縫合切口。選擇適合大小的Zero-P（AO/Synthes 公司，美國）并填塞自體碎骨，植入時使用專用ACIFC 試模，選擇合適松緊度并植入自體髂骨粒后用專用把持器夾持打入椎間隙，術(shù)中X 線監(jiān)視其后緣低于椎體前緣2 mm，融合器不超過椎體后緣，確定位置后，松開Caspar撐開器，椎體內(nèi)打入4枚鎖定螺釘，上下各2枚，再次X線確定螺釘角度及深度合適后鎖緊。術(shù)中沖洗切口，檢查無活動性出血，常規(guī)放置引流條，清理器械后關(guān)閉切口，術(shù)后常規(guī)用藥并頸圍護頸4～8 周，術(shù)中嚴格記錄各項指標，術(shù)后專人回訪。

1.3 觀察指標及評價標準 比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、椎間隙高度及術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月患者日本骨科協(xié)會（JOA）評分及脊柱后凸Cobb 角。JOA 評分改善率=（術(shù)后評分-術(shù)前評分）/（17-術(shù)前評分）×100%[4]，并分為優(yōu)（75%～100%）、良（50%～74%）、可（25%～49%）、差（0%～24%）4 個等級。脊柱后凸Cobb 角和椎間隙高度通過攝頸椎正側(cè)位X線片測量，融合處Cobbs角[5]：在融合節(jié)段最上位椎體和最下椎體終板均做一直線，并做兩條直線垂直線，兩條垂線的夾角即為Cobbs角。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“”表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及椎間隙高度比較 觀察組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間及住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)后、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月，兩組椎間隙高度均高于術(shù)前，且觀察組均高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及椎間隙高度比較（）Table 1 Comparison of operation time,intraoperative bleeding,hospital stay and intervertebral space height between the two groups()

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及椎間隙高度比較（）Table 1 Comparison of operation time,intraoperative bleeding,hospital stay and intervertebral space height between the two groups()

組別觀察組（n=41）對照組（n=64）t值P值手術(shù)時間（min）80.3±15.8 113.1±21.5-8.415 0.000術(shù)中出血量（mL）75.4±20.4 153.7±32.7-13.706 0.000住院時間（d）9.4±3.5 12.8±7.5-2.716 0.008椎間隙高度（mm）術(shù)前6.4±2.7 6.6±2.5-0.388 0.699術(shù)后9.5±4.8 8.3±3.7 3.483 0.001術(shù)后1個月9.4±4.6 8.0±2.1 2.118 0.037術(shù)后6個月9.3±4.5 7.9±1.9 2.205 0.030

2.2 兩組JOA評分、Cobb角比較 術(shù)前，兩組Cobb角、JOA評分比較差異無統(tǒng)計學意義；術(shù)后、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月，兩組Cobb角、JOA評分均高于術(shù)前，且觀察組均高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組JOA評分、Cobb角比較（）Table 2 Comparison of JOA score and Cobb angle between the two groups()

表2 兩組JOA評分、Cobb角比較（）Table 2 Comparison of JOA score and Cobb angle between the two groups()

注：JOA，日本骨科協(xié)會評分；Cobb角，脊柱的側(cè)彎曲角度

組別觀察組（n=41）對照組（n=64）t值P值JOA（分）Cobb角（°）術(shù)前7.8±2.2 8.1±1.9-0.247 0.805術(shù)后13.3±4.1 11.7±3.5 2.136 0.035術(shù)后1個月14.4±4.2 12.5±3.7 2.434 0.017術(shù)后6個月14.7±4.1 13.0±3.9 2.136 0.035術(shù)前7.5±5.2 8.1±4.9-0.598 0.551術(shù)后18.7±4.2 16.9±3.1 2.522 0.013術(shù)后1個月18.1±4.1 16.2±3.1 2.656 0.009術(shù)后6個月17.4±4.2 15.5±3.0 2.702 0.008

3 討論

脊髓型頸椎病是一種常見頸椎病類型，保守治療效果不佳，患者多表現(xiàn)為疼痛與感覺運動障礙，手術(shù)治療方式較多，ACDF 是臨床常用術(shù)式之一，該術(shù)式通過恢復(fù)頸椎生理彎曲，徹底減壓，利用鋼板固定受損椎體從而重建椎體穩(wěn)定性。有研究[6-7]表明，頸前路減壓聯(lián)合鋼板內(nèi)固定術(shù)可立即改變椎體穩(wěn)定性，患者術(shù)后恢復(fù)快，可早期下床活動，且提高了術(shù)后植骨成功率，特別是對于多節(jié)段骨折患者。然而頸椎處植入鋼板患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風險增加，部分患者術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難等癥狀，另外，鋼板的擠壓會破壞病變椎體周圍組織，缺血椎體愈合緩慢。Zero-P 系統(tǒng)較ACDF 是一種微創(chuàng)手術(shù)，通過術(shù)中X 線定位利用螺釘固定病變椎體，減少了術(shù)中周圍組織血管的損害，利于患者術(shù)后頸部彎曲及功能恢復(fù)[8]。

頸前入路是頸椎病手術(shù)常用入路，頸前路減壓融合內(nèi)固定術(shù)主要是通過顯露病變椎體后，去除壞死椎體并利用刮骨器清理周圍組織，應(yīng)用鋼板固定在上下健康椎體，然后應(yīng)用骨水泥填充，通過直視下病變椎體固定，患者術(shù)后癥狀、頸部彎曲及椎間隙均能顯著改善，患者術(shù)后頸部功能恢復(fù)良好，但鋼板長期固定會出現(xiàn)較多并發(fā)癥，鋼板加壓固定會破壞病變椎體周圍微環(huán)境，不利于周圍椎體恢復(fù)，鋼板置入可能會引起活動不適，增加周圍損傷，有研究[9-10]表明，長期頸內(nèi)鋼板固定會導(dǎo)致患者頸部疼痛不適，患者呼吸、飲食不適。后頸前路零切跡椎間融合內(nèi)固定系統(tǒng)的原理主要是通過鎖定螺釘固定周圍椎體，保持頸椎長期穩(wěn)定，該手術(shù)可通過頸前小切口完成，術(shù)中通過多次X 線輔助定位，利用適當模型選擇合適型號螺釘，考慮人體差異椎弓根不同，通過螺釘鎖定零切跡減少對周圍組織卡壓，不影響頸部原有生理結(jié)構(gòu)（食管氣管），患者術(shù)后均未出現(xiàn)呼吸、吞咽困難等癥狀。另外，螺釘固定的分離固定特性避免了相鄰階段固化風險，具有椎間撐開效應(yīng)，患者術(shù)后頸部彎曲度高，術(shù)后頸部功能恢復(fù)較好。該術(shù)式通過微創(chuàng)小切口，減少患者術(shù)中周圍血管離斷，因此，可減少術(shù)中出血量，利用特定的器械輔助置入螺釘可提高置入精準度，縮短手術(shù)時間。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間及住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)后、術(shù)后1個月、術(shù)后6 個月，兩組椎間隙高度均高于術(shù)前，且觀察組均高于對照組（P＜0.05）。表明新型頸椎前路零切跡椎間融合系統(tǒng)較頸前路減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療脊髓型頸椎病，可提高手術(shù)效率，對周圍組織破壞較小，患者恢復(fù)較快，住院時間短。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)前，兩組Cobb 角、JOA 評分比較差異無統(tǒng)計學意義；術(shù)后、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月，兩組Cobb角、JOA評分均高于術(shù)前，且觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明患者術(shù)后頸部彎曲度恢復(fù)良好，椎間隙高度改善良好，功能恢復(fù)效果顯著。

綜上所述，新型頸椎前路零切跡椎間融合系統(tǒng)較頸前路減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療脊髓型頸椎病效果顯著，可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，患者住院時間短，且術(shù)后保留更多椎體結(jié)構(gòu)及充分減壓，可保障患者頸部曲度，椎間隙距離改善良好，同時，可避免長節(jié)段鋼板的應(yīng)用，保證手術(shù)節(jié)段穩(wěn)定同時減少手術(shù)創(chuàng)傷。