王金龍，吳巧玲,沈途，王昊，張錦英

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧 錦州 121000)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive disfunction，POCD)是外科手術(shù)后一種較為多見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，給患者術(shù)后的基本生活技能和生存質(zhì)量以及存活率都帶來(lái)極為嚴(yán)重影響[1]。研究顯示，POCD多發(fā)生在老年手術(shù)患者中，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能衰退的基礎(chǔ)上，由手術(shù)和麻醉刺激以及藥物作用等誘發(fā)，造成認(rèn)知功能減退、全身多組織、多器官遭到牽連而導(dǎo)致的功能失調(diào)[2]。目前，POCD原因尚不清楚，也沒(méi)有特異性治療方法，一般認(rèn)為，POCD與患者基礎(chǔ)疾病[3]、腦功能狀態(tài)[4]、手術(shù)和麻醉因素[5]、年齡[6]、性格特征、中樞神經(jīng)的炎性反應(yīng)[7]等有關(guān)。也有研究顯示，POCD與患者術(shù)前心理應(yīng)激狀態(tài)相關(guān)，良好的心理狀態(tài)可降低POCD發(fā)生率[8]。敘事醫(yī)學(xué)(narrative medicine)是一種新的人性化醫(yī)療模式[9]，通過(guò)醫(yī)患之間的“故事”情節(jié)溝通，拉近醫(yī)患關(guān)系，建立相互信任，從而降低麻醉前患者的心理應(yīng)激狀態(tài)，舒緩心理情緒、釋放精神壓力，這對(duì)提高麻醉質(zhì)量、促進(jìn)疾病康復(fù)均具有積極作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，每位納入試驗(yàn)的患者均簽署相關(guān)的知情同意書。選取本院2019年3月至2020年10月期間，擇期全麻下行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的患者60例。隨機(jī)將60例患者分為常規(guī)對(duì)照組(ND)和敘事干預(yù)組(NM)，每組各30例。入選標(biāo)準(zhǔn)：病理確診為胃癌，并可經(jīng)腹腔鏡手術(shù)切除；ASA分級(jí)為II～I(xiàn)II級(jí)，年齡65～75周歲，BMI指數(shù)18～30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重的心、腦血管疾病，無(wú)法耐受手術(shù)者；長(zhǎng)期服用抗抑郁藥及鎮(zhèn)靜劑者；無(wú)法配合心理測(cè)試者；對(duì)麻醉藥物過(guò)敏者；兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料對(duì)比

1.2 實(shí)驗(yàn)方法 對(duì)照組常規(guī)麻醉訪談方法：麻醉前訪談目的是了解患者疾病史、現(xiàn)病史、體格檢查了解心肺等主要臟器功能狀態(tài)，進(jìn)行麻醉前評(píng)估，麻醉風(fēng)險(xiǎn)告知和簽署知情同意書，檢查麻醉操作涉及的部位，如張嘴程度、牙齒狀態(tài)、脊柱有無(wú)彎曲等。實(shí)驗(yàn)組敘事訪談方法：(1)采用開(kāi)放式詢問(wèn)：不要直接切入麻醉問(wèn)題，引導(dǎo)患者說(shuō)出自己所關(guān)心的問(wèn)題，在恰當(dāng)時(shí)候插入系統(tǒng)的、專業(yè)的、有組織的提問(wèn)；(2)傾聽(tīng)患者故事：當(dāng)患者敘述自己疾病過(guò)程時(shí)，不打斷患者思路，讓患者完整表達(dá)出自己的想法；(3)允許患者參與其所關(guān)心的問(wèn)題探討：給患者談?wù)撈渫纯嗍虑榈臅r(shí)間，闡述患者真正關(guān)心和擔(dān)憂的事情；(4)注意醫(yī)生肢體語(yǔ)言：在溝通訪談時(shí)注意與患者的眼神交流，醫(yī)生的肢體語(yǔ)言可以傳遞其對(duì)患者的接受能力；(5)運(yùn)用詢問(wèn)技巧；當(dāng)你詢問(wèn)某些不確定性問(wèn)題時(shí)，患者可能只是反復(fù)強(qiáng)調(diào)癥狀，而不提及引發(fā)癥狀的原因，你可以問(wèn)“你認(rèn)為是怎么回事呢？”也許這里就是病人最恐懼和擔(dān)心的痛苦情景；(6)講述你個(gè)故事：通過(guò)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和語(yǔ)言能力，安撫患者心理，消除恐懼與焦慮、增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心；(7)最后詢問(wèn)病人還有沒(méi)有事情沒(méi)有說(shuō)：有時(shí)不經(jīng)意詢問(wèn)可能會(huì)聽(tīng)到一個(gè)最重要的故事。

1.3 麻醉方法 入室后開(kāi)始麻醉監(jiān)測(cè)，建立靜脈通路。進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射氟比洛芬酯50 mg，舒芬太尼0.35 μg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg。肌松完善后進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣，聽(tīng)診雙肺呼吸音對(duì)稱，妥善固定導(dǎo)管，連接麻醉機(jī)，及時(shí)調(diào)整麻醉機(jī)參數(shù)，使呼吸末二氧化碳(PETCO2)于35～45 mmHg間，于插管后常規(guī)對(duì)所有患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫肌平面阻滯(TAP)，配藥方法為1%羅哌卡因10 mL+2%利多卡因10 mL+右美托咪定40 μg+0.9%鹽水20 mL。術(shù)中維持：持續(xù)吸入1.0%～2.0%七氟醚，微量注射泵持續(xù)泵入右美托咪定0.4～0.6 μg/(kg·h)，術(shù)畢停藥。當(dāng)患者能夠按指令伸舌頭、舉起手臂后進(jìn)入麻醉恢復(fù)室(PACU)，繼續(xù)觀察各項(xiàng)指標(biāo)，當(dāng)Steward蘇醒評(píng)分達(dá)4分以上后轉(zhuǎn)入普通病。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者術(shù)前1天(T0)、入室后靜臥5 min(T1)、麻醉誘導(dǎo)前即刻(T2)、切皮(T3)、術(shù)中2小時(shí)(T4)、術(shù)畢(T5)、拔管(T6)、術(shù)后1天(T7)等各8點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)。記錄T7、術(shù)后2天的首次離床時(shí)間、VAS評(píng)分、PONV發(fā)生率和蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分。記錄T0、T1、T5、術(shù)后6小時(shí)和T7血清中S100β蛋白含量。記錄T0和T1時(shí)焦慮自評(píng)量表評(píng)分。記錄T0、T7、術(shù)后3天和7天 簡(jiǎn)易精神智能狀態(tài)量表評(píng)分、連線測(cè)驗(yàn)完成時(shí)間。術(shù)后MMSE評(píng)分低于術(shù)前2分認(rèn)為發(fā)生了POCD。記錄T7、術(shù)后3天和7天 POCD的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組MAP、HR對(duì)比 T1、T2、T6 和T7時(shí)敘事干預(yù)組MAP、HR低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)的生命體征對(duì)比

2.2 兩組術(shù)后情況對(duì)比 敘事干預(yù)組蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分低，離床時(shí)間早，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后一般情況對(duì)比

2.3 兩組S100β蛋白含量對(duì)比 與T0比較，常規(guī)對(duì)照組T1、T5、術(shù)后6 h和T7的S100β蛋白含量明顯升高(P<0.05)，敘事干預(yù)組T5、術(shù)后6小時(shí)和T7的S100β蛋白含量明顯升高(P<0.05)。T1、T5、術(shù)后6小時(shí)和T7常規(guī)對(duì)照組S100β蛋白含量明顯高于敘事干預(yù)組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者S100β蛋白含量對(duì)比

2.4 兩組SAS評(píng)分對(duì)比 不同時(shí)間點(diǎn)間比較應(yīng)采用重復(fù)測(cè)量資料方差分析，T1時(shí)兩組患者SAS評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組焦慮自量表評(píng)分對(duì)比分)

2.5 兩組MMSE評(píng)分對(duì)比 T7和術(shù)后3天時(shí)敘事組的MMSE評(píng)分明顯高于常規(guī)組(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組MMSE評(píng)分對(duì)比分)

2.6 兩組TMT完成時(shí)間對(duì)比 T7和術(shù)后3天時(shí)敘事組TMT完成時(shí)間明顯短于常規(guī)組(P<0.05)，見(jiàn)表7。

表7 兩組連線測(cè)驗(yàn)完成時(shí)間對(duì)比

2.7 兩組POCD發(fā)生率比較 T7和術(shù)后3天常規(guī)組POCD發(fā)生率明顯高于敘事組(P<0.05),見(jiàn)表8。

表8 兩組POCD發(fā)生率比較〔n(%)，n=30〕

3 討 論

胃癌根治術(shù)是臨床上較為多見(jiàn)的腹部手術(shù)之一，并且多見(jiàn)于老年患者，怎樣減少避免該類患者發(fā)生POCD，提高患者晚年生活質(zhì)量，是臨床工作者正在面對(duì)的重要且棘手的一個(gè)問(wèn)題。POCD的臨床表現(xiàn)多樣、復(fù)雜、誘因眾多，病因也未明確，目前也沒(méi)有統(tǒng)一的治療手段，容易被人們忽視，往往大多數(shù)POCD患者沒(méi)有受到及時(shí)、有效的干預(yù)措施，這現(xiàn)已成為圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)的難點(diǎn)、焦點(diǎn)。

Monk團(tuán)隊(duì)開(kāi)展的年齡與POCD間聯(lián)系的研究表明在任何年齡患者都會(huì)發(fā)生POCD，然而老年患者更容易發(fā)生并且會(huì)長(zhǎng)時(shí)間受此困擾[10]。Di Nino G等人實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，在行全麻手術(shù)治療的65周歲以上的患者，術(shù)后1周的POCD患病率為25.8%,術(shù)后3個(gè)月POCD患病率仍高達(dá)9.9%[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前心理干預(yù)可以顯著緩解患者焦慮心理并且可以很大程度上減少行冠脈搭橋術(shù)的患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[12]。Gerold Koplin等人進(jìn)行的一項(xiàng)有關(guān)術(shù)前情緒反應(yīng)和心理干預(yù)措施對(duì)大腸癌患者術(shù)后早期生活質(zhì)量的實(shí)驗(yàn)表明，術(shù)前不良情緒會(huì)對(duì)其術(shù)后生活質(zhì)量有著巨大負(fù)面影響，而進(jìn)行恰當(dāng)心理干預(yù)措施可以改善不良情緒反應(yīng)[13]。AminJ Saleh等[14]實(shí)驗(yàn)揭示，給予老年行胃腸道手術(shù)的患者認(rèn)知干預(yù)可以降低早期POCD的出現(xiàn)。

術(shù)前焦慮是造成患者術(shù)后認(rèn)知功能損害的主要高危因素之一，情況嚴(yán)重者甚至有可能出現(xiàn)術(shù)后急性精神障礙[15]。老年患者術(shù)前最突出的一個(gè)心理問(wèn)題就是焦慮和恐懼[16]，導(dǎo)致其無(wú)法正確看待麻醉和手術(shù)，表現(xiàn)為圍術(shù)期產(chǎn)生一系列生理或心理的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者的治療、預(yù)后以及心理健康都會(huì)造成危害。若醫(yī)護(hù)人員對(duì)此情況未加重視，則可能影響到誘發(fā)或加重患者術(shù)后認(rèn)知功能異常，甚至對(duì)麻醉和手術(shù)的安全也會(huì)產(chǎn)生影響。隨著麻醉專業(yè)的迅猛發(fā)展，現(xiàn)代麻醉強(qiáng)調(diào)在滿足鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松等三個(gè)基本要求時(shí)，更要重視患者的心理需求，降低心理應(yīng)激帶來(lái)的危害。

敘事醫(yī)學(xué)就是尊重疾病的故事，表面上看只是故事和情感交流，但實(shí)際上具有疾病的預(yù)防和治療作用?！皵⑹隆本褪峭ㄟ^(guò)“聽(tīng)故事”和“講故事”的交流來(lái)拉近醫(yī)患關(guān)系，在故事敘述和情節(jié)中發(fā)現(xiàn)患者的內(nèi)在情感與思想，并通過(guò)醫(yī)生故事的闡釋讓患者的心靈獲得安寧，所有這些都需要語(yǔ)言藝術(shù)，傾聽(tīng)能力等敘事知識(shí)的支撐[17]。臨床實(shí)踐中的敘事不只是一種簡(jiǎn)單言語(yǔ)表達(dá)，而是認(rèn)識(shí)和理解生活的一種方式，也是了解他人認(rèn)知與人格的途徑，同樣，患者可以透過(guò)醫(yī)生的言行判斷出眼前的醫(yī)生是否真誠(chéng)。還有認(rèn)為，良好的敘事能力可以提高患者對(duì)疾病的免疫力，緩解和消除疾病帶來(lái)的痛苦，進(jìn)而改善其心理情緒和生活質(zhì)量。因此，具備敘事醫(yī)學(xué)能力更容易讓醫(yī)生獲得患者的信任與尊重，從而提高患者依從性，配合醫(yī)療工作，促進(jìn)疾病康復(fù)。術(shù)前敘事不僅是信息交流,也是心理互動(dòng)過(guò)程，要充分體現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文精神，運(yùn)用臨床共情能力[18]，覺(jué)察和認(rèn)知患者情感和心理需求，并對(duì)其做出恰當(dāng)?shù)幕貞?yīng)。語(yǔ)言溝通是敘事訪談的核心能力，因?yàn)椤皶?huì)說(shuō)話”的醫(yī)生本身就是一種治療方法。

本研究通過(guò)對(duì)NM組行麻醉前敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)，最后發(fā)現(xiàn)NM組患者T1時(shí)焦慮程度有所緩解，減輕了患者的術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)，降低心理應(yīng)激帶來(lái)的危害，排除了心理應(yīng)激反應(yīng)對(duì)認(rèn)知功能的影響從而降低POCD的發(fā)生。T1、T2、T6和T7時(shí)敘事干預(yù)組MAP、HR低，表明NM組患者在麻醉誘導(dǎo)前和蘇醒期生命體征更平穩(wěn)，通過(guò)麻醉前敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)讓患者對(duì)全身麻醉有所了解，告知可能會(huì)出現(xiàn)的情況，減少或避免發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)。T7和術(shù)后3天時(shí)，敘事組的MMSE評(píng)分明顯高于常規(guī)組；T7和術(shù)后3天時(shí)，敘事組TMT完成時(shí)間明顯短于常規(guī)組。說(shuō)明患者早期恢復(fù)階段NM組認(rèn)知功能更好，這有助于患者的快速恢復(fù)。T1、T5、術(shù)后6小時(shí)和T7常規(guī)對(duì)照組S100β蛋白含量明顯高于敘事干預(yù)組，通過(guò)麻醉前敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)降低圍術(shù)期中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，NM組血清S100β蛋白含量下降，這也進(jìn)一步揭示了麻醉前敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)對(duì)于降低POCD發(fā)生率的影響。通過(guò)敘事醫(yī)學(xué)麻醉前干預(yù)后，及時(shí)改正患者對(duì)疾病不正確的理解，增強(qiáng)自身情緒的管理，NM組患者不同時(shí)間點(diǎn)生命體征比較平穩(wěn)，不但降低了由于MAP、HR急劇變化而引發(fā)的并發(fā)癥及對(duì)認(rèn)知功能的影響，而且對(duì)患者早期下地活動(dòng)、腸道功能的恢復(fù)也存在正性激勵(lì)作用，POCD發(fā)生率也有所下降。術(shù)后1、3天常規(guī)組POCD發(fā)生率明顯高于敘事組，表明通過(guò)麻醉前敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)來(lái)預(yù)防患者術(shù)后POCD的出現(xiàn)有著現(xiàn)實(shí)意義。

迄今為止，臨床上用于評(píng)估麻醉手術(shù)后認(rèn)知功能的方法尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般都是通過(guò)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試來(lái)評(píng)估患者手術(shù)前后在人格、智力及認(rèn)知等方面的改變；S100β蛋白是中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育過(guò)程中的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和神經(jīng)元存活蛋白。S100β蛋白水平在成人大腦的病理改變過(guò)程中通常升高[19]。趙國(guó)梁等[20]研究表明老年患者在全麻手術(shù)后出現(xiàn)POCD時(shí)，術(shù)后30分鐘、術(shù)后6小時(shí)的S100β蛋白濃度水平明顯升高。因此可以認(rèn)為，血清S100β蛋白濃度和POCD發(fā)生存在一定相關(guān)性，動(dòng)態(tài)檢測(cè)血清S100β蛋白濃度可作為預(yù)測(cè)POCD發(fā)生、指導(dǎo)治療的生化指標(biāo)。MMSE是臨床工作中普遍用來(lái)的評(píng)估綜合認(rèn)知功能的工具之一，特異性為82%，敏感性為87%，評(píng)估老年患者認(rèn)知功能改變的具有較高可信性[21]。TMT多用來(lái)測(cè)驗(yàn)認(rèn)知靈活性、速度、注意、視覺(jué)搜索和視覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能。本研究聯(lián)合應(yīng)用MMSE與TMT兩種方法來(lái)評(píng)估認(rèn)知功能，腦損傷則通過(guò)測(cè)定血清中S100β蛋白的含量來(lái)判定。目前POCD的診治方法并沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，也未發(fā)現(xiàn)治療POCD的特效藥物，故對(duì)POCD的一級(jí)預(yù)防可能是最基本也是最有效的治療策略，所以對(duì)老年腹部手術(shù)的患者行圍術(shù)期心理干預(yù)顯得尤為重要。因此可減低老年患者POCD的發(fā)生率，是臨床工作中值得推廣的預(yù)防老年患者發(fā)生POCD的一種方法。本次研究存在的局限，選取樣本例數(shù)較少，麻醉前敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)是否有利于減少POCD的發(fā)生仍需大數(shù)據(jù)檢驗(yàn)。