艾皮孜古麗·亞庫普， 亞爾肯·阿吉， 許輝

1.新疆醫(yī)科大學研究生院，新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊（830011）； 2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院口腔科，新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊（830011）； 3. 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院口腔頜面外科新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊（830011）

腭瘺又稱口鼻瘺，是腭裂術后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.8%～60%［1］。腭瘺不僅導致食物鼻腔反流，影響口鼻腔衛(wèi)生及聽力，而且說話時氣流從瘺孔溢出，不能在口腔積聚氣壓，從而產生各種各樣的腭裂語音，給患者身心健康帶來了負面影響［2］。目前國內外同行間缺乏對腭瘺較一致的定義，對腭瘺的分類方法中也存在差異。本文就腭瘺的定義、分類及其修復方式進行概述。

1 腭瘺的概念

Jodeh 等［3］將腭瘺定義為真正腭瘺和前端腭瘺，其中真正腭瘺指位于繼發(fā)腭上的瘺，前端腭瘺包括齒槽瘺和口鼻前庭瘺。Ballestas 等［4］對腭瘺的定義中不包括牙槽突裂所致的瘺及未經修復的切牙孔前端的瘺。石冰等［5］將腭瘺定義為腭裂修復術后仍遺留在腭部的瘺孔，表現為從牙槽突至懸雍垂某一結構區(qū)域內口-鼻腔貫通的組織缺損。

2 腭瘺對語音的影響

2.1 腭瘺的位置對語音的影響

腭瘺可發(fā)生于腭部的任何位置。位置靠前的腭瘺，患者表現為將舌頭伸至腭瘺之前試圖用舌頭堵腭瘺，使雙唇音、舌尖音、舌面前音受到影響；位置靠后的腭瘺，表現為舌后縮上臺，從而出現后置構音即發(fā)音部位后移到腭瘺之后；口鼻前庭瘺時患者表現為有瘺這一側的上唇幾乎無動度，試圖用上唇堵住該處的腭瘺，導致雙唇音及唇齒音發(fā)音受影響［6］。這些不良發(fā)音習慣都因舌頭及上唇的位置及運動異常而影響語音清晰度。

2.2 腭瘺對腭咽閉合功能的影響

暫時性堵住腭瘺前后分別檢測軟腭和咽側壁的動度，發(fā)現暫時性堵住腭瘺后咽側壁動度明顯提高甚至恢復正常［7］。研究者對271 例腭裂術后患者分析發(fā)現，腭瘺會使腭咽閉合不全（velopharyngeal insufficiency，VPI）發(fā)生率增加3 倍［8］。

2.3 其他影響

患者因口鼻腔衛(wèi)生不良造成感染，引起中耳疾病，致聽力下降，從而出現語音發(fā)育遲緩，養(yǎng)成不良發(fā)音習慣［9］?；颊邽榱司S持正常音所需的口內氣壓，努力使得聲帶振動，導致聲帶質地及結構發(fā)生一定改變，患者發(fā)音容易疲勞，伴嘶啞聲、氣息聲等嗓音問題［10］。此外，患者為了減少鼻漏氣，可出現不自主的鼻周肌肉收縮，重者可出現皺眉、嘟唇及肩部一起參與發(fā)音等不良發(fā)音動作［11］。

3 腭瘺的分類

3.1 按部位進行分類

Cohen 等［12］按部位將腭瘺分類為：①腭垂瘺；②軟腭瘺；③軟硬腭交界瘺；④硬腭瘺；⑤硬腭前端瘺；其分類方法中不包括切牙孔之前硬腭前端瘺及口鼻前庭瘺。

Smith 等［13］分類法包括7 種類型：①懸雍垂瘺；②軟腭瘺；③軟硬腭交界瘺；④硬腭瘺；⑤原始繼發(fā)腭交界瘺；⑥齒槽瘺；⑦口鼻前庭瘺。

目前腭瘺按部位進行分類中前庭瘺和牙槽瘺該不該歸入腭瘺的范疇尚無較統(tǒng)一的結論。

3.2 按形態(tài)進行分類

Richardson 等［14］按腭瘺的類型分為：①縱向瘺，其寬度不超過5 mm、寬度/長度≤1/3、面積＜100 mm2；②橫向瘺，其橫徑較寬，寬度/長度＞1/3，橫向瘺再根據面積進一步細分為：?。娣e＜50 mm2）、中（面積為50～100 mm2）、大（面積＞100 mm2）。

3.3 按大小進行分類

Cohen 等［12］將腭瘺按大小分為：小腭瘺（1～2 mm）、中等腭瘺（3～5 mm）及大腭瘺（>5 mm）。

腭瘺按形態(tài)進行分類其意義不大，腭瘺的影響主要跟其位置和大小有關。目前按腭瘺的大小分類進行量化分析的研究較少，故尚沒有統(tǒng)一的按大小進行的分類方法。腭瘺對語音的影響及其修復方式的選擇主要取決于腭瘺的位置及其大小，故腭瘺的分類需同時兼顧腭瘺的位置和大小，以上分類方法都比較單一，不能全面反映腭瘺的特點。

3.4 腭瘺分類新方法

Fayyaz 等［15］根據腭瘺的部位及其大小提出了新的腭瘺分類方法。將腭部正中央寬1 cm 的區(qū)域稱為中央區(qū)；當腭瘺直徑的50%以上落在此中央區(qū)，稱為中央區(qū)腭瘺；中央區(qū)腭瘺再由前向后分為6 個區(qū)M1～M6，分別代表牙槽瘺、硬腭前1/2 瘺、硬腭后1/2 瘺、軟硬腭交界瘺、軟腭瘺、懸雍垂瘺；當腭瘺直徑的50%以上落在中央區(qū)以外，則屬于側方腭瘺；側方腭瘺再由前向后分為3 個區(qū)a、b、c 分別代表硬腭前1/2、硬腭后1/2 和軟腭［15］。此分類方法很詳細，位置分類更具體，能更清楚、準確地反映腭瘺的詳細特點。但該分類比較繁瑣需稍作簡化，以便普遍用于臨床。

4 腭瘺的修復

4.1 鄰近瓣

對于較小的瘺孔，利用周邊的鄰近瓣，就地取材修復腭瘺是較常用的方法。受瘢痕條索的限制，腭黏膜骨膜瓣缺乏彈性，不容易轉位。因此，瓣應該稍大于瘺孔，這樣才能完全覆蓋且能達到無張力下縫合的目的［16］。局部翻轉齦瓣或黏骨膜瓣修復裂隙的鼻腔側，口腔側采用兩瓣法；基于腭部腭大動脈的局部雙側黏骨膜瓣修復腭瘺是一個較為合適的選擇；還有全上腭黏骨膜瓣對于大的穿孔有較好的封閉作用，可用于直徑＜1 cm的穿孔［11］。

4.2 帶蒂瓣

4.2.1 頰肌黏膜瓣 當瘺孔較大，鄰近組織瘢痕明顯、彈性差、組織難以分離時，可用局部黏骨膜瓣結合頰肌黏膜瓣修復瘺孔，其局部黏骨膜瓣修復鼻腔側，頰肌黏膜瓣修復口腔側。對于稍大的瘺孔修復，選用改良的折疊頰肌黏膜瓣，頰肌黏膜瓣血供較豐富且瓣可以靈活設計，瓣的長度可以設計3～4 cm 長，可同時關閉瘺孔的雙側創(chuàng)面，不需要二次手術斷蒂，可有效地封閉腭瘺［17］。

4.2.2 舌瓣 舌瓣根據供區(qū)分為舌背黏膜瓣和舌側緣黏膜瓣；根據蒂的位置分為前置瓣和后置瓣；根據瓣的厚度分為薄層瓣和厚層瓣［18-19］。目前蒂在前的薄層舌背黏膜瓣是最常用的修復方法［18，20］。舌瓣的優(yōu)點有：①血供十分豐富，成活率高；②組織量較大，在長度、寬度及厚度方面可靈活設計，最大可制造8.0 cm × 5.0 cm 的組織瓣，其厚度可為0.75～3 mm［21］；③對供區(qū)代價較小，研究發(fā)現舌瓣修復腭瘺后患者舌部形態(tài)、咀嚼及語音功能未見明顯損害，亦未見味覺喪失［22］；④舌瓣是口腔中的組織，抗感染能力及對口腔環(huán)境的適應能力強。缺點是舌瓣術后出現暫時性舌感覺、味覺、運動、語言障礙，因舌水腫可能引起呼吸道阻塞，需要二次手術斷蒂，舌體變窄等［23］。

4.2.3 面動脈瓣 面動脈瓣是前端大腭瘺合并牙槽突裂時首選的治療方法。面動脈肌黏膜瓣比舌瓣手術時間短，對患者開口說話和進食無明顯障礙，疼痛癥狀較輕。但其缺點是需要有將皮瓣移植到腭部瘺孔處的牙槽裂縫作為通道，否則患者必須使用咬合塊來避免咬傷瓣的蒂，臨床上主要用于大的前端腭瘺、合并牙槽嵴裂的大瘺及復發(fā)寬大的瘺［24］。

4.3 游離瓣

血管化游離瓣可用于所有類型的腭瘺。由于其手術較復雜、費時，臨床上主要適用于頑固性及復雜腭瘺的修復，因其周圍組織瘢痕明顯，局部組織量少，鄰近瓣和帶蒂都難以修復，此時用游離組織瓣修復有助于提高手術成功率［25］。文獻報道可用于修補腭瘺的游離瓣：前臂皮瓣、腹直肌肌皮瓣、肩胛皮瓣股外側肌瓣、第二腳趾骨皮膚游離瓣等，修復頑固性及復雜腭瘺效果良好［26-27］。文獻報道預制闊筋膜游離皮瓣也是一個好的選擇，可為腭瘺的修復提供柔軟、薄覆蓋、無需二次干預的可靠修復基礎［28］。

4.4 膜輔助腭瘺修補

由于大的腭瘺修復過程比較繁瑣，術中鼻腔側或口腔側可能產生新的創(chuàng)面，如術中植入生物膜，形成3 層封閉有助于減少創(chuàng)口復裂［29］。對于頑固的腭瘺，使用再生組織基質（人造真皮）作為輔助封閉穿孔口腔層，有助于提高手術成功率［30］。有研究報道Bio-guide 膜能促進引導組織再生，該膜價格低廉，容易獲得，能起到再生組織基質膜同樣的作用，可以使穿孔修復的過程簡化［31］。Sharif等［32］報道一種用于治療腭瘺的等離子體功能化電紡復合聚合物膜，通過動物實驗證實該生物膜具有促血管生成作用，生物相容性好，無細胞毒性，并且具有良好的延展性以適應口腔黏膜的彈性，故不影響頜面部的生長發(fā)育，有待成為治療腭瘺的最佳選擇材料。

5 存在問題及展望

綜上所述，腭瘺是腭裂術后最常見的并發(fā)癥。腭瘺對患者的口腔衛(wèi)生、語言功能和心理健康有較大影響。國內外學者對其發(fā)生原因、修復方法做了大量的研究，并通過各種方式的預防，使腭瘺的發(fā)生率有所下降。目前缺少對腭瘺較一致的定義及能全面反映腭瘺特點的分類法。腭瘺對語音的影響研究中按大小分類進行量化分析的研究較少，等離子體功能化電紡復合聚合物膜在人體上的安全性尚未證實，故這些方面仍需進一步研究。

【Author contributions】Aipiziguli YKP collected the references，wrote the article. Yaerken AJ，Xu H revised the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.