時洋洋， 周學(xué)東， 程磊， 任彪

口腔疾病研究國家重點實驗室國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院牙體牙髓病科，四川成都（610041）

口腔癌是頭頸部最常見的癌癥之一，嚴(yán)重影響患者生活水平。流行病學(xué)統(tǒng)計顯示，中國是口腔癌的相對高發(fā)地區(qū)，近年來我國口腔癌的發(fā)病率和死亡率逐步上升，預(yù)計未來中國口腔癌的負擔(dān)將更為沉重［1］。研究表明，吸煙、飲酒、咀嚼檳榔、微生物感染、口腔衛(wèi)生不良和復(fù)雜的全身狀況等均是口腔癌的主要危險因素。其中，口腔微生物感染在口腔癌的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用，目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)口腔中某些細菌與病毒的感染與口腔癌的存在密切相關(guān)［2-4］，但較少研究分析了口腔微環(huán)境內(nèi)的真菌，如白色念珠菌的感染在口腔癌形成和進展中的潛在影響。

白色念珠菌是口腔中最常見的機會性致病真菌，機體免疫功能低下時容易引起淺表的黏膜念珠菌病或嚴(yán)重的系統(tǒng)性念珠菌病。近年來研究發(fā)現(xiàn)白色念珠菌感染與口腔癌關(guān)系密切，一方面口腔癌患者免疫功能低下，白色念珠菌感染風(fēng)險增加，影響預(yù)后；另一方面越來越多的研究發(fā)現(xiàn)白色念珠菌感染可能通過不同機制促進口腔癌的發(fā)生發(fā)展。本文將從口腔癌患者白色念珠菌感染的流行病學(xué)特征、白色念珠菌感染對口腔癌發(fā)生發(fā)展的影響及其機制研究等方面進行綜述，以期更好地理解白色念珠菌和口腔癌變之間的關(guān)系，為深入研究提供理論支持。

1 口腔癌患者白色念珠菌感染的流行病學(xué)特點

目前研究公認口腔癌患者的念珠菌檢出率增高，白色念珠菌是從口腔癌患者中分離出的主要念珠菌。對口腔鱗狀細胞癌患者的口腔念珠菌菌群分析表明，與對照區(qū)相比，口腔鱗狀細胞癌部位的生物膜中更容易分離出白色念珠菌［5］。Perera等［6］進一步驗證了白色念珠菌是口腔鱗狀細胞癌中最常檢出及豐度最高的真菌。M?kinen 等［7］研究也發(fā)現(xiàn)，白色念珠菌是口腔癌患者唾液樣品中分離出的最常見的念珠菌物種。

盡管白色念珠菌是從口腔癌患者中分離出的主要念珠菌，但研究表明近年來口腔癌患者中非白色念珠菌屬的檢出比例也有所增加。Jain 等［8］發(fā)現(xiàn)與健康對照組相比，接受放療或化療的口腔癌患者中非白色念珠菌尤其是熱帶念珠菌的檢出率增加。da Silva 等［9］則進一步發(fā)現(xiàn)用于治療頭頸部癌癥的輻射增強了從癌癥患者中分離出來的熱帶念珠菌的毒力。

上述研究表明，口腔癌癥狀態(tài)及抗癌治療能夠促進念珠菌特別是白色念珠菌的感染，使白色念珠菌感染成為口腔癌進展的繼發(fā)現(xiàn)象。而繼發(fā)的白色念珠菌感染又能夠進一步促進口腔癌的進展，造成口腔癌發(fā)展的惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。

2 白色念珠菌感染對口腔癌發(fā)生發(fā)展的影響

越來越多的研究證實白色念珠菌感染可在一定程度上促進口腔癌的發(fā)生發(fā)展。O′Grady 等［10］將水溶性致癌物4-硝基喹啉-l-氧化物的口腔黏膜癌變模型與口腔黏膜念珠菌病模型相結(jié)合，檢測白色念珠菌的促癌能力，結(jié)果發(fā)現(xiàn)念珠菌在促進口腔黏膜癌變方面與已知的癌誘導(dǎo)劑佛波-12，13-二癸酸鹽的作用相似。這一動物研究證實了白色念珠菌促進口腔黏膜發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化的可能性。與此類似，Dwivedi 等［11］進行的動物實驗研究也表明在以致癌物4-硝基喹啉-1-氧化物作為口腔腫瘤啟動因子的小鼠感染模型中，白色念珠菌能夠促進口腔上皮的癌變。此外，Alnuaimi 等［12］對口腔癌與非口腔癌患者口腔黏膜表面分離的白色念珠菌菌株進行基因鑒定，發(fā)現(xiàn)這些菌株的25S rDNA 基因型存在明顯差異，口腔癌患者中分離得到的白色念珠菌主要是基因型A 型，而非口腔癌患者口腔中主要是基因型B 型。這一研究表明白色念珠菌菌株的基因型多樣性可能在口腔癌變中發(fā)揮作用，但特定基因型具體通過何種機制影響白色念珠菌的促癌作用還有待進一步研究。

3 白色念珠菌感染促進口腔癌發(fā)生發(fā)展的機制研究

目前普遍認為白色念珠菌可能通過損傷口腔上皮、產(chǎn)生致癌物質(zhì)、觸發(fā)慢性炎癥、誘導(dǎo)輔助性T細胞17 反應(yīng)等機制促進口腔癌的發(fā)生發(fā)展，但這些機制的研究缺乏直接證據(jù)，還有待于進一步驗證。

3.1 白色念珠菌感染導(dǎo)致口腔上皮細胞損傷

白色念珠菌主要通過凝集素樣序列家族、菌絲壁蛋白等表面黏附素與上皮細胞受體結(jié)合，黏附于口腔上皮細胞［13］。隨后白色念珠菌通過誘導(dǎo)內(nèi)吞及主動穿透兩種機制侵襲口腔上皮。誘導(dǎo)內(nèi)吞作用由真菌侵襲素與宿主上皮E-鈣粘蛋白之間相互作用介導(dǎo)，上皮細胞產(chǎn)生偽足樣結(jié)構(gòu)，將念珠菌內(nèi)吞進入上皮細胞；而主動穿透則是活的念珠菌憑借自身菌絲穿透力及產(chǎn)生的水解酶破壞宿主上皮結(jié)構(gòu)，形成通道利于菌株穿透［14］。白色念珠菌侵襲宿主上皮層或黏膜下層后，繼而誘導(dǎo)上皮細胞的凋亡和壞死。

最近研究發(fā)現(xiàn)，白色念珠菌菌絲相能分泌一種由ECE1 基因編碼的念珠菌素Candidalysin，可激活下游相應(yīng)通路，與形成的菌絲一起促進組織侵襲和上皮損傷。同時念珠菌素還可激活與細胞生長、增殖、血管生成、分化和運動相關(guān)的幾個主要免疫反應(yīng)途徑，這些都與口腔癌風(fēng)險增加相關(guān)。由此可見這種念珠菌素在誘導(dǎo)口腔癌變的過程中發(fā)揮了一定作用［15］。同時，白色念珠菌還可分泌特定的蛋白酶產(chǎn)生水解破壞作用，不僅有利于其對宿主上皮的侵襲，也有利于癌癥細胞的轉(zhuǎn)移和擴散［16］。因此，白色念珠菌感染導(dǎo)致口腔上皮細胞損傷是其發(fā)揮促癌作用的一種可能機制。

3.2 白色念珠菌代謝產(chǎn)生致癌物質(zhì)

現(xiàn)有研究表明，白色念珠菌代謝產(chǎn)生致癌物亞硝胺及乙醛，在口腔癌的發(fā)生發(fā)展中起一定作用。

3.2.1 亞硝胺 Krogh 等［17］證明白斑及口腔黏膜中分離出的大多數(shù)念珠菌菌株都具有亞硝化潛能，能夠催化存在于多種食物中的N-芐基甲胺及口腔內(nèi)其他細菌代謝生成的亞硝酸鹽，生成致癌物N-亞硝基芐基甲胺。白色念珠菌產(chǎn)生的致癌物亞硝胺會與DNA 結(jié)合形成帶有堿基、磷酸殘基或氫鍵位點的加合物，導(dǎo)致DNA 復(fù)制編碼錯誤或不規(guī)則，由此引發(fā)的點突變可能激活特定的癌基因，進而引發(fā)口腔癌的發(fā)展［16］。但有研究表明白色念珠菌產(chǎn)生亞硝胺的直接致癌作用仍存在爭議，可能是口腔黏膜的完整性破壞和吸煙等危險因素增強白色念珠菌的毒力，共同促進口腔癌變過程［18］。

3.2.2 乙醛 白色念珠菌可分泌乙醇脫氫酶，將體內(nèi)的乙醇代謝為致癌的乙醛，參與口腔癌的發(fā)病過程［19］。乙醛可在口腔中產(chǎn)生異常DNA 分子加合物，這種加合物能干擾正常DNA 復(fù)制，導(dǎo)致點突變及染色體畸變，同時影響參與胞嘧啶甲基化和DNA 修復(fù)的酶，促進原癌基因活化和影響細胞周期，可能導(dǎo)致癌癥發(fā)展。此外，乙醛還可引起線粒體損傷，增加細胞凋亡，與谷胱甘肽結(jié)合間接增加活性氧的產(chǎn)生從而誘導(dǎo)DNA 損傷，有利于癌癥的進展［20］。盡管目前認為白色念珠菌產(chǎn)生的乙醛有一定促癌作用，但白色念珠菌產(chǎn)生的乙醛在口腔中是否達到促癌的濃度及其在口腔癌變過程中的具體作用機制仍不明確。

3.3 白色念珠菌感染誘導(dǎo)慢性炎癥

慢性炎癥已被證明在癌癥的起始、侵襲、轉(zhuǎn)移等不同階段發(fā)揮作用［21］。炎癥和癌癥之間的聯(lián)系有內(nèi)外兩種途徑：外在途徑指腫瘤微環(huán)境或慢性炎癥導(dǎo)致癌癥的發(fā)展；內(nèi)在途徑指發(fā)生獲得性的遺傳改變觸發(fā)腫瘤的發(fā)展［20］。念珠菌持續(xù)的上皮黏膜定殖或感染也可觸發(fā)慢性炎癥狀態(tài)，白色念珠菌導(dǎo)致的慢性炎癥狀態(tài)在口腔癌進展中的可能機制如下。

白色念珠菌黏附識別宿主細胞后，啟動PI3K/AKT/mTOR 信號通路，進而激活核因子κB（nuclear factor kappa-B，NF-κB）通路，促進多種炎性相關(guān)基因的表達，在口腔良惡性疾病之間起到聯(lián)系作用［22］。

白色念珠菌與Toll 樣受體和NF-κB 之間的聯(lián)系，可能是其影響口腔癌發(fā)展的另一種潛在機制［16］。白色念珠菌黏附宿主細胞后，某些病原相關(guān)分子模式如O-連接甘露聚糖、磷脂酶等可以與Toll 樣受體結(jié)合，激活Toll 樣受體-MyD88 信號通路，其下游作為轉(zhuǎn)錄因子及腫瘤啟動子的NF-κB對此信號通路作出響應(yīng)［23］，進而激活編碼炎癥細胞因子和酶的基因。此外，最近研究還發(fā)現(xiàn)在侵襲性白色念珠菌感染過程中，一種小分泌蛋白Sel1也可觸發(fā)TLR2/4 依賴性炎癥反應(yīng)，繼而激活NFκB、絲裂原激活的蛋白激酶/MAP 激酶（Mitogen-activated protein kinase，MAPK）信號通路，導(dǎo)致促炎細胞因子和趨化因子的表達［24］。

白色念珠菌感染宿主后產(chǎn)生的這些細胞因子及炎癥介質(zhì)可能在腫瘤的發(fā)生發(fā)展中起到一定作用。細胞因子可與特定的細胞表面受體相互作用，向參與細胞增殖的靶基因發(fā)出信號，影響腫瘤細胞存活、新生血管生成和腫瘤細胞向基質(zhì)的遷移。目前與口腔癌研究較為密切的炎癥介質(zhì)主要包括環(huán)氧化酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）、前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）和基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）。其中COX-2或外源性PGE2 的過表達已被證明可通過激活口腔癌細胞表面的PGE 受體等增加口腔癌細胞的遷移［25］。MMPs 則被認為負責(zé)細胞外基質(zhì)的降解，有助于白色念珠菌的侵襲、腫瘤的生長和浸潤［26］。

白色念珠菌感染后，炎癥和癌癥之間聯(lián)系的內(nèi)在途徑也可能發(fā)揮作用，即慢性炎癥可能引起獲得性的遺傳改變，導(dǎo)致相關(guān)基因的突變，促進癌癥進程［27］。盡管目前國內(nèi)外學(xué)者普遍認為炎癥與腫瘤的發(fā)生發(fā)展之間存在必要聯(lián)系，但白色念珠菌導(dǎo)致的慢性炎癥狀態(tài)究竟如何促進口腔癌的發(fā)生發(fā)展仍不明確，需要進一步的深入研究。

3.4 白色念珠菌侵襲后誘導(dǎo)輔助性T 細胞（T helper cell，Th）17 反應(yīng)

白色念珠菌黏附、識別宿主后，激活轉(zhuǎn)錄因子NF-κB，NF-κB 信號介導(dǎo)的基因轉(zhuǎn)錄導(dǎo)致促炎細胞因子的分泌，以及抗原呈遞細胞表面共刺激分子的上調(diào)，將天然T 細胞誘導(dǎo)和分化為不同的Th 譜系，進而激活Th17 細胞和Th17 反應(yīng)［28］。Th17 細胞激活后，產(chǎn)生白細胞介素-17A（interleukin-17A）、IL-17F、IL-21、IL-22 和粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子［29］。IL-17 作為Th17 細胞產(chǎn)生的標(biāo)志性細胞因子，其作用具有雙面性。一方面IL-17 是抵抗白色念珠菌感染所必需的細胞因子，在針對白色念珠菌感染的免疫應(yīng)答中起重要作用［28］；另一方面，IL-17 能刺激IL-6 和血管內(nèi)皮細胞生長因子-A（vascular endothelial cell growth factor -A，VEGF-A）產(chǎn)生，從而促進口腔癌細胞的增殖、侵襲和遷移［30］。除了對腫瘤直接作用外，IL-17 還可以通過招募中性粒細胞間接產(chǎn)生促癌作用。現(xiàn)有研究已經(jīng)表明中性粒細胞可重塑腫瘤微環(huán)境、調(diào)節(jié)細胞功能和信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，提供潛在的生物標(biāo)志物，促進腫瘤進展、轉(zhuǎn)移，在口腔癌的發(fā)生發(fā)展中具有重要影響［31］。

由此可見，雖然白色念珠菌侵襲誘導(dǎo)的Th17反應(yīng)是主要的抗真菌免疫反應(yīng)，這一反應(yīng)過程同樣可能在促進口腔癌變的機制中發(fā)揮某些關(guān)鍵作用。但目前關(guān)于IL-17 與口腔癌的研究相對較少，白色念珠菌感染激活的Th17 反應(yīng)究竟如何具體影響口腔癌變過程仍不十分清楚，有待于進一步的研究。

4 小 結(jié)

早期學(xué)者們單純認為癌癥狀態(tài)容易引起念珠菌感染，白色念珠菌是從口腔癌患者中分離出的主要念珠菌。但近年來研究表明白色念珠菌感染可能通過損傷口腔上皮、產(chǎn)生致癌物質(zhì)、誘導(dǎo)慢性炎癥及Th17 反應(yīng)等機制促進口腔癌的發(fā)生發(fā)展。這些機制的提出有助于為研究白色念珠菌與口腔癌的相互關(guān)系提供新的研究方向和思路，具有重要意義。但是，目前這些機制的研究仍比較表淺，缺乏充足的直接證據(jù)，同時也不清楚白色念珠菌是否存在其他可能機制影響口腔癌的發(fā)生發(fā)展。因此，若想突破性地解決白色念珠菌感染與口腔癌之間的相互影響問題，更好地防治念珠菌病，尋找白色念珠菌感染途徑中的特定靶點有針對性的防治口腔癌變，仍需要大量深入的研究。

【Author contributions】Shi YY wrote and revised the article. Zhou XD, Cheng L, Ren B selected the topic and guided the writing of the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.