黃美芳，錢宏利，馮蕾

(鄭州市第九人民醫(yī)院 腎內(nèi)老年科三病區(qū)，河南 鄭州 450007)

慢性腎臟病已經(jīng)成為全球醫(yī)學(xué)界面臨的一個(gè)公共健康問題，且隨著人口老齡化的加速，老年慢性腎臟病患者數(shù)量急劇增加[1]。步入慢性腎臟病3 ～4 期的老年患者腎功能隨之下降并伴有腎衰竭早期癥狀表現(xiàn)，進(jìn)展至終末期腎臟病的風(fēng)險(xiǎn)隨之增加，故予以積極的治療尤為重要[2]。除此之外，慢性腎臟病患者往往伴有較為嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂，免疫功能水平低，使其在治療中容易合并多種感染，不僅加重原有病情，還會(huì)加大其死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。以往臨床采用的西醫(yī)療法僅能治標(biāo)，取得的療效越發(fā)難以滿足患者所需，故臨床關(guān)注目光由西醫(yī)轉(zhuǎn)為中西醫(yī)聯(lián)合治療。外治內(nèi)服為中醫(yī)常用的治療手段，通過多種作用機(jī)制的治療手段發(fā)揮出協(xié)同作用以進(jìn)一步提高臨床療效。基于此，本研究圍繞中醫(yī)外治內(nèi)服在老年慢性腎臟病3 ～4 期患者治療中的應(yīng)用展開探討，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州市第九人民醫(yī)院腎內(nèi)科2019年1月至2020年12月收治的60 例老年慢性腎臟病3 ～4 期患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各30例。對(duì)照組中男12 例，女18 例；年齡62 ～77 歲，平均年齡(68.85±2.15) 歲；慢性腎臟病分期：3 期20例，4 期10 例；病程時(shí)間：1.5 ～8年，平均病程時(shí)間(3.98±1.12)年；原發(fā)病類型：慢性腎小球腎炎17 例，糖尿病腎病8 例，高血壓腎病5 例；吸煙史：有吸煙史18 例，無吸煙史12 例；飲酒史：有飲酒史21 例，無飲酒史9 例。觀察組中男15 例，女15 例；年齡61 ～78歲，平均年齡(68.94±2.09) 歲；慢性腎臟病分期：3 期18 例，4 期12 例；病程時(shí)間：2 ～8年，平均病程時(shí)間(3.95±1.15)年；原發(fā)病類型：慢性腎小球腎炎16 例，糖尿病腎病8 例，高血壓腎病6 例；吸煙史：有吸煙史20 例，無吸煙史10 例；飲酒史：有飲酒史22 例，無飲酒史8 例。兩組老年慢性腎臟病3 ～4 期患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性。本研究已經(jīng)獲得鄭州市第九人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性腎臟病診斷且分期為3 ～4期者；②中醫(yī)證型屬脾腎陽虛證者；③對(duì)本研究所用藥物及療法無禁忌者；④患者和( 或) 家屬知曉研究?jī)?nèi)容且自愿參與。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜60 歲的慢性腎臟病患者；②嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或者是精神障礙者；③合并終末期惡性腫瘤，預(yù)期生存周期＜1 個(gè)月者；④需接受腎臟替代治療者。

1.3 方法

對(duì)照組采取常規(guī)治療，包括飲食療法、控制血壓及血糖、調(diào)節(jié)血脂、糾正貧血、礦物質(zhì)及骨代謝紊亂、抗感染等。

觀察組加用中醫(yī)外治內(nèi)服治療，方案如下：(1) 中醫(yī)外治。①艾灸神闕穴：叮囑患者取仰臥位，仔細(xì)清潔神闕穴及周圍皮膚組織后以平補(bǔ)平瀉法施針，提插捻轉(zhuǎn)得氣后于留針，點(diǎn)燃2.5 cm 的艾條一端后將另一端固定在針柄處，艾條的燃燒點(diǎn)與患者皮膚的距離控制在2.5 cm左右，以患者主訴溫?zé)岣袨橐耍?5 min/次、1 次/d。②耳穴貼壓：叮囑患者取端坐位，選取患者的大腸、小腸、直腸、脾、腎、內(nèi)分泌等耳穴后將王不留行籽貼壓以上穴位，每3 ～5 d 更換1 次。(2)中藥內(nèi)服。①健脾溫腎湯：黃芪、牛膝各30 g，薏苡仁、淫羊藿各25 g，山萸肉20 g，白術(shù)、茯苓、山藥各15g，澤瀉、地龍各12 g，干姜、制附子各10 g，水蛭、甘草各6 g，水煎成劑并取汁300 mL 早晚溫服。②濟(jì)生腎氣丸( 上海和黃藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z31020141)：口服，1 丸/ 次，2 次/d。

兩組均連續(xù)治療3 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

中醫(yī)癥狀積分：分別于治療前后，利用半定量賦分法[4]進(jìn)行評(píng)定，中醫(yī)癥狀主要包括腰膝酸軟、畏寒肢冷、倦怠乏力、氣短懶言，輕度計(jì)2 分、中度計(jì)4 分、重度計(jì)6 分。

腎功能指標(biāo)：分別于治療前后利用日本東芝醫(yī)療系統(tǒng)株式會(huì)社生產(chǎn)的TBA-40FR 全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定，主要包括血肌酐、尿素氮、24 h 尿蛋白定量。

免疫功能指標(biāo)：分別于治療前后利用日本東芝醫(yī)療系統(tǒng)株式會(huì)社生產(chǎn)的TBA-40FR 全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定免疫球蛋白和T 淋巴細(xì)胞亞群。免疫球蛋白包括免疫球蛋白A、免疫球蛋白M、免疫球蛋白G，T 淋巴細(xì)胞亞群包括CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。

感染發(fā)生率：于療程結(jié)束后，統(tǒng)計(jì)上呼吸道感染發(fā)生率與泌尿系感染發(fā)生率之和。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后的中醫(yī)癥狀積分比較

治療前，兩組患者的中醫(yī)癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的中醫(yī)癥狀積分均較治療前下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的中醫(yī)癥狀積分比較(± s ，分)Table 1 Comparison of TCM symptom scores between the two groups of patients (± s , points)

表1 兩組患者治療前后的中醫(yī)癥狀積分比較(± s ，分)Table 1 Comparison of TCM symptom scores between the two groups of patients (± s , points)

注：與同組治療前比較，①P ＜0.05。

組別 腰膝酸軟評(píng)分 畏寒肢冷評(píng)分 倦怠乏力評(píng)分 氣短懶言評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組(n=30) 3.33±0.12 0.68±0.10① 4.04±0.36 0.73±0.12① 4.91±0.41 0.85±0.15① 4.67±0.23 0.79±0.14①對(duì)照組(n=30) 3.35±0.15 1.23±0.14① 4.07±0.33 1.32±0.10① 4.88±0.39 1.40±0.12① 4.65±0.25 1.28±0.12①t 0.570 17.510 0.336 20.688 0.290 15.682 0.322 14.555 P 0.571 ＜0.001 0.738 ＜0.001 0.773 ＜0.001 0.748 ＜0.001

2.2 兩組患者治療前后的腎功能指標(biāo)比較

治療前，兩組患者的腎功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的腎功能指標(biāo)均較治療前下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的腎功能指標(biāo)比較(± s )Table 2 Comparison of renal function indexes of the two groups of patients (± s )

表2 兩組患者治療前后的腎功能指標(biāo)比較(± s )Table 2 Comparison of renal function indexes of the two groups of patients (± s )

注：與同組治療前比較，①P ＜0.05。

組別 血肌酐/(μmol/L) 尿素氮/(mmol/L) 24 h 尿蛋白定量/g治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組(n=30) 335.69±25.31 259.98±18.85① 21.08±2.32 14.59±1.61① 2.44±0.35 1.10±0.21①對(duì)照組(n=30) 336.12±26.07 280.79±17.69① 21.01±2.35 17.62±1.57① 2.42±0.31 1.57±0.19①t 0.065 4.409 0.116 7.380 0.234 8.090 P 0.949 ＜0.001 0.908 ＜0.001 0.816 ＜0.001

2.3 兩組患者的免疫功能指標(biāo)比較

治療前，兩組患者的免疫功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的免疫功能指標(biāo)均優(yōu)于同組治療前，且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3、表4。

表3 兩組患者的免疫球蛋白比較(± s ，g/L)Table 3 Comparison of immunoglobulin between two groups of patients (± s , g/L)

表3 兩組患者的免疫球蛋白比較(± s ，g/L)Table 3 Comparison of immunoglobulin between two groups of patients (± s , g/L)

注：與同組治療前比較，①P ＜0.05。

組別 免疫球蛋白A 免疫球蛋白M 免疫球蛋白G治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組(n=30) 1.57±0.23 2.20±0.14① 1.01±0.11 1.42±0.07① 9.58±1.14 12.33±1.07①對(duì)照組(n=30) 1.55±0.25 1.87±0.12① 0.97±0.10 1.25±0.05① 9.60±1.17 11.25±1.05①t 0.322 9.802 1.474 10.824 0.067 3.946 P 0.748 ＜0.001 0.146 ＜0.001 0.947 ＜0.001

表4 兩組患者治療前后的T 淋巴細(xì)胞亞群比較(± s )Table 4 Comparison of T lymphocyte subsets between the two groups of patients (± s )

表4 兩組患者治療前后的T 淋巴細(xì)胞亞群比較(± s )Table 4 Comparison of T lymphocyte subsets between the two groups of patients (± s )

注：與同組治療前比較，①P ＜0.05。

組別 CD4+/% CD8+/% CD4+/CD8+治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組(n=30) 38.18±2.12 50.02±2.35① 36.37±1.43 25.05±2.02① 1.05±0.02 2.00±0.10①對(duì)照組(n=30) 38.24±2.17 45.88±2.29① 36.35±1.40 28.74±1.86① 1.05±0.04 1.60±0.09①t 0.108 6.911 0.055 7.360 0.001 16.285 P 0.914 ＜0.001 0.957 ＜0.001 0.999 ＜0.001

2.4 兩組患者的感染發(fā)生率比較

觀察組的感染發(fā)生率(6.67%) 低于對(duì)照組(20.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者的感染發(fā)生率比較[n(%)]Table 5 Comparison of the total incidence of infection between the two groups of patients [n(%)]

3 討 論

慢性腎臟病為目前臨床常見病癥類型，且發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升態(tài)勢(shì)。我國(guó)是全球范圍內(nèi)人口老齡化問題嚴(yán)峻的國(guó)家之一，由此使得老年慢性腎臟病患者數(shù)量居高不下[5]。臨床根據(jù)患者的腎小球?yàn)V過率將慢性腎臟病分為5 期，其中1 期和2 期患者腎功能尚處于較高水平，通過改變生活方式、飲食療法即可以取得較好的療效，無需特殊的藥物治療；5 期為腎衰竭階段，血液透析及腎移植成為其治療首選且患者預(yù)后較差；3 期和4 期患者介于中間，此時(shí)患者腎功能雖然呈現(xiàn)出不同程度的下降，但通過積極的治療完全能夠?qū)崿F(xiàn)遏制病情進(jìn)一步惡化、降低進(jìn)展至終末期腎臟病以及死亡風(fēng)險(xiǎn)的目的[6]。目前的問題在于老年慢性腎臟病3 ～4 期患者經(jīng)過西醫(yī)常規(guī)治療取得的效果并非十分理想，特別是疾病所致的各種不適癥狀使得患者對(duì)臨床療效產(chǎn)生強(qiáng)烈質(zhì)疑，并引起不必要的醫(yī)患糾紛，故提升此類患者臨床療效成為當(dāng)務(wù)之急[7]。

中醫(yī)將慢性腎臟病歸屬于“水腫”“虛勞”范疇，病位在于腎，病機(jī)為脾腎陽虛且在臨床中脾腎陽虛證較為常見。針對(duì)該中醫(yī)證型患者的治療宜采取補(bǔ)益脾腎、化濕利水的治則[8]。但無論是中醫(yī)外治還是中藥內(nèi)服均存在著短期效果欠佳的不足，故將其與西醫(yī)治療聯(lián)合應(yīng)用備受臨床重視。本研究中發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后的中醫(yī)癥狀積分、腎功能指標(biāo)、免疫功能指標(biāo)均較同組治療前顯著改善，組間比較顯示：觀察組各指標(biāo)數(shù)值較對(duì)照組更佳，所得結(jié)果與黃積倉等[9]研究相吻合。但與之不同的是，本研究還從感染發(fā)生率對(duì)比了不同治療方案所取得的臨床療效，療程結(jié)束后統(tǒng)計(jì)兩組患者的感染發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，觀察組較對(duì)照組更低。由此結(jié)果可知，在老年慢性腎臟病3 ～4 期患者治療中中醫(yī)外治內(nèi)服取得的療效優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療，在今后臨床治療工作中具有廣闊的推廣使用前景?？偨Y(jié)原因如下：艾灸神闕穴能夠發(fā)揮出良好的疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪功效，艾條點(diǎn)燃后形成的熱量通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)至腎臟，可以促進(jìn)腎臟的血液循環(huán)、激發(fā)人體平衡調(diào)節(jié)機(jī)制。耳穴貼壓則可以通過王不留行籽壓貼耳穴的大腸、小腸、直腸、脾、腎、內(nèi)分泌等穴位能夠在短時(shí)間內(nèi)改善疾病所致的腰膝酸軟、畏寒肢冷、倦怠乏力、氣短懶言等癥狀。健脾溫腎湯具有健脾益氣、溫陽利水的功效，方藥中補(bǔ)益脾腎與利水消腫的中藥材配伍使用，一方面能夠溫腎補(bǔ)陽、回陽救逆；另一方面可利水滲濕、扶正祛邪。濟(jì)生腎氣丸為具有溫腎化氣、利水消腫作用的中成藥，尤為適用于腎虛水腫、腰膝酸重的治療。與西醫(yī)治療相比，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼治以及整體觀念，所用的中醫(yī)外治療法與內(nèi)服中藥方劑、中成藥制劑除了能夠發(fā)揮出對(duì)癥治療的作用外，還可以固本培元、扶正祛邪、調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)運(yùn)行，從根本上改善免疫功能。處于3 ～4 期的慢性腎臟病患者因腎臟功能下降而導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂，干擾免疫調(diào)節(jié)功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，使其難以應(yīng)對(duì)致病菌的侵襲。加之步入老年后身體各項(xiàng)器官功能持續(xù)衰退，又會(huì)進(jìn)一步加重內(nèi)環(huán)境紊亂帶來的不良影響，使得感染風(fēng)險(xiǎn)居高不下。而中醫(yī)療法的加入則可以有效解決該問題，通過增強(qiáng)患者免疫功能以降低感染風(fēng)險(xiǎn)，為保障患者生命安全提供了有力的保障。

中醫(yī)外治內(nèi)服可以通過多種途徑發(fā)揮出治療作用，強(qiáng)化臨床治療取得的效果，再與西醫(yī)聯(lián)合應(yīng)用即可以充分發(fā)揮出各自具有的治療優(yōu)勢(shì)，形成的協(xié)同作用可進(jìn)一步提高臨床療效[10]。然而，由于本研究納入的老年慢性腎臟病3 ～4 期患者數(shù)量較小，小樣本研究所得結(jié)果的可靠性尚需要得到進(jìn)一步的檢驗(yàn)，此點(diǎn)也是今后研究領(lǐng)域前行的重要方向。

綜上所述，在老年慢性腎臟病3 ～4 期患者治療中中醫(yī)外治內(nèi)服可以進(jìn)一步降低中醫(yī)癥狀積分、改善患者腎功能。