李金海

(確山縣中醫(yī)院 泌尿外科，河南 駐馬店 463200)

腎結(jié)石為泌尿外科常見(jiàn)疾病，主要病因?yàn)榇x異常、藥物因素及尿路病變，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，多發(fā)于男性，腎結(jié)石如不及時(shí)治療，持續(xù)進(jìn)展后可使腎功能發(fā)生損傷、腎實(shí)質(zhì)萎縮[1-2]。臨床上對(duì)腎結(jié)石患者常采用手術(shù)碎石方案治療。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)作為傳統(tǒng)療法，主要通過(guò)超聲或氣壓彈道碎石，但該術(shù)式腎鏡視野具有局限性，易殘留結(jié)石；輸尿管軟鏡碎石術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，在臨床應(yīng)用中取得了一定效果，但關(guān)于兩種術(shù)式的療效及安全性優(yōu)劣仍存在爭(zhēng)議[3-6]，本文選取確山縣中醫(yī)院收治的腎結(jié)石患者79 例，探究腎結(jié)石患者行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對(duì)術(shù)后VAS 評(píng)分及結(jié)石清除率的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月至2020年6月本院收治的腎結(jié)石患者79 例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組(n=39，采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)方案) 和研究組(n=40，采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)方案)。其中對(duì)照組男22 例，女17 例；年齡39 ～76 歲，平均年齡(57.58±6.25)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(23.6±2.6) kg/m2；結(jié)石直徑0.9 ～2.3 cm，平均(1.68±0.41) cm；鹿角形結(jié)石11例，多發(fā)性腎結(jié)石11 例，馬蹄形結(jié)石8 例，孤立性結(jié)石7 例，重復(fù)性結(jié)石2 例。研究組男21 例，女19 例；年齡40 ～77 歲，平均年齡(57.62±6.28) 歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(23.7±2.5) kg/m2；結(jié)石直徑1.0 ～2.4 cm，平均(1.70±0.42) cm；鹿角形結(jié)石12 例，多發(fā)性腎結(jié)石11 例，馬蹄形結(jié)石8 例，孤立性結(jié)石6 例，重復(fù)性結(jié)石3 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B 超、CT 或泌尿系X 線片檢查確診為腎結(jié)石；符合腎結(jié)石手術(shù)指征；年齡20 ～80 歲；無(wú)其他嚴(yán)重臟器疾病；患者均知情并簽署研究知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：嚴(yán)重腎功能不全者；泌尿系統(tǒng)嚴(yán)重感染者；患免疫系統(tǒng)疾病者；惡性腫瘤者；有其他禁忌證不宜手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組患者行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。患者進(jìn)行全麻后取截石位，進(jìn)行常規(guī)的消毒鋪巾，沿輸尿管進(jìn)鏡至患者腎盂部位，在直視下插至腎臟注水?；颊邠Q為俯臥位，根據(jù)超聲探查下的結(jié)石部位建立工作通道，置入腎鏡找到結(jié)石，使用氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石系統(tǒng)進(jìn)行碎石，用灌注泵沖水或石鉗夾清理結(jié)石，檢查結(jié)石清除情況，至未發(fā)現(xiàn)明顯結(jié)石后留置造瘺管及雙J 管，若患者術(shù)后3 d內(nèi)無(wú)感染或出血情況發(fā)生可撤去造瘺管，術(shù)后4 周去除雙J 管。

研究組患者行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)。對(duì)患者腰麻后取截石位，沿輸尿管將硬鏡置入膀胱，在輸尿管硬鏡工作通道上置入異物鉗，隨后將患側(cè)留置的D-J 管拔出，將鏡移至腎盂，置入斑馬導(dǎo)絲后，探查腎盂，撤出硬鏡，隨后將輸尿管輸送鞘送至腎盂，隨后將內(nèi)芯撤出，沿斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡，觀察各盞與腎盂情況，明確結(jié)石的數(shù)目、大小以及位置，隨后將導(dǎo)絲撤出。將鈥激光光纖置入，并調(diào)整其位置，使得鈥激光光纖前段超出輸尿管軟鏡1 cm 左右，同時(shí)使得其接觸結(jié)石表面，隨后開(kāi)始碎石，保證殘石直徑≤3 cm，滿意后將鈥激光光纖撤出。隨后通過(guò)套石網(wǎng)籃將大塊的結(jié)石套取。術(shù)中，持續(xù)沖洗( 等滲鹽水)，為保證術(shù)野清晰，手術(shù)完成前觀察結(jié)石是否有殘留，隨后撤出鈥激光光纖及輸尿管軟鏡，沿斑馬導(dǎo)絲放置導(dǎo)尿管及輸尿管支架，導(dǎo)尿管術(shù)后2 d 撤去，輸尿管支架根據(jù)患者情況決定是否撤除。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組手術(shù)指標(biāo)及住院指標(biāo), 手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，住院指標(biāo)包括住院時(shí)間及住院費(fèi)用。②比較視覺(jué)模擬量表(VAS)[7]評(píng)分，分值與疼痛程度成正比。③比較兩組手術(shù)前后腎功能指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后14 d 采集兩組患者3 mL 空腹靜脈血，通過(guò)TD5A型低速離心機(jī)( 河南新發(fā)現(xiàn)科技有限公司) 分離血清，以轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，半徑為13 cm 離心15 min，離心后采集上清液置于-70℃冰箱中，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)尿素氮、胱抑素以及血肌酐水平進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒均購(gòu)自上海谷研實(shí)業(yè)有限公司。④比較術(shù)后并發(fā)癥情況及結(jié)石清除率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以±s表示計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)；以n(%) 表示計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)及住院指標(biāo)比較

研究組手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組長(zhǎng)，術(shù)中出血量比對(duì)照組少，術(shù)后住院時(shí)間比對(duì)照組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組住院費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)及住院指標(biāo)比較(± s )Table 1 Comparison of operation time, intraoperative blood loss and postoperative hospital stay between the two groups (± s )

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)及住院指標(biāo)比較(± s )Table 1 Comparison of operation time, intraoperative blood loss and postoperative hospital stay between the two groups (± s )

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL 術(shù)后住院時(shí)間/d 住院費(fèi)用/萬(wàn)元研究組 40 63.42±9.98 21.52±3.10 3.49±1.52 1.92±0.25對(duì)照組 39 51.28±6.52 57.25±7.96 5.61±1.10 1.81±0.28 t 6.383 26.412 6.189 1.843 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.069

2.2 兩組患者術(shù)后VAS 評(píng)分比較

研究組患者術(shù)后VAS 評(píng)分[(3.02±1.26) 分]低于對(duì)照組[(4.48±1.29) 分], 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較(± s ，分)Table 2 Comparison of postoperative VAS scores between the two groups (± s ,score)

表2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較(± s ，分)Table 2 Comparison of postoperative VAS scores between the two groups (± s ,score)

組別 例數(shù) VAS 評(píng)分研究組 40 3.02±1.26對(duì)照組 39 4.48±1.29 t 5.089 P＜0.001

2.3 兩組手術(shù)前后腎功能指標(biāo)比較

術(shù)前、術(shù)后14 d，兩組的尿素氮、胱抑素以及血肌酐水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后14 d，兩組的尿素氮水平比術(shù)前低(P＜0.05)；術(shù)后14 d，兩組的胱抑素以及血肌酐水平比術(shù)前高(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 對(duì)比兩組手術(shù)前后腎功能指標(biāo)(± s )Table 3 Comparison of renal function indexes of the two groups before and after operation (± s )

表3 對(duì)比兩組手術(shù)前后腎功能指標(biāo)(± s )Table 3 Comparison of renal function indexes of the two groups before and after operation (± s )

注：與同組術(shù)前比較，①P ＜0.05。

組別 例數(shù) 尿素氮/(μmol/L) 胱抑素/(μg/L) 血肌酐/(μmol/L)術(shù)前 術(shù)后14 d 術(shù)前 術(shù)后14 d 術(shù)前 術(shù)后14 d研究組 40 472.35±41.63 401.48±35.56① 512.43±50.75 653.76±68.94① 87.94±9.15 160.83±15.91①對(duì)照組 39 470.82±42.19 402.73±34.49① 514.54±50.03 651.17±68.15① 88.52±9.64 159.35±15.22①t 0.162 0.159 0.186 0.168 0.274 0.422 P 0.872 0.874 0.853 0.867 0.785 0.674

2.4 兩組患者術(shù)后結(jié)石清除率及并發(fā)癥情況比較

研究組結(jié)石清除率[97.50%(39/40)] 高于對(duì)照組結(jié)石清除率[82.05%(32/39)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.178，P=0.029)。研究組并發(fā)癥發(fā)生率(5.00%)低于對(duì)照組(20.51%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n(%)]Table 4 Comparison of postoperative complications between the two groups[n(%)]

3 討 論

腎結(jié)石又稱上尿路結(jié)石，是臨床較常見(jiàn)的結(jié)石類型，主要指輸尿管上段部分、腎、腎盂結(jié)石，可引起尿頻、尿急、腹部絞痛、鈍痛及血尿等癥狀，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量[8]。目前臨床治療腎結(jié)石的方式主要有藥物治療、輸尿管取石或碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)、腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石等，開(kāi)放手術(shù)切開(kāi)取石雖能取得一定療效，但易造成尿源性感染、出血等并發(fā)癥，對(duì)輸尿管及腎實(shí)質(zhì)造成損傷，故臨床急需找到安全有效的取石方式[9-10]。

輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)優(yōu)點(diǎn)：建立工作通道后，可在直視下清除結(jié)石；鈥激光沖擊波弱，瞬間能量大的特點(diǎn)使粉碎腎結(jié)石時(shí)效果更好，結(jié)石不易移位；配合輸尿管軟鏡可有效減輕對(duì)周圍器官的損傷，提高結(jié)石清除率，降低VAS 評(píng)分，減少并發(fā)癥發(fā)生率[11-12]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)在臨床治療腎結(jié)石中較常用，普及程度更高、更完善，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)雖能起到清除結(jié)石的作用，但因視野局限，碎石后易有殘留結(jié)石，易引起尿瘺、輸尿管損傷、感染、腎損傷等并發(fā)癥[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但術(shù)中出血量少，術(shù)后住院時(shí)間短，患者恢復(fù)快，分析原因?yàn)檩斈蚬苘涚R下鈥激光碎石術(shù)將直徑3 mm 左右的細(xì)鏡插入輸尿管，取出擊碎的結(jié)石，無(wú)切口，是安全有效的一種微創(chuàng)手術(shù)，但置入硬鏡過(guò)程花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，為保證軟鏡能夠順利置入，需建立輸尿管軟鏡通道，故用時(shí)較長(zhǎng)[15-16]。 研究組患者術(shù)后VAS 評(píng)分較低，結(jié)石清除率較高，并發(fā)癥發(fā)生率低。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)作為常規(guī)方案，手術(shù)適應(yīng)性廣，療效顯著；但經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，操過(guò)過(guò)程中不可避免的會(huì)對(duì)腎實(shí)質(zhì)造成損傷，且腎鏡直徑較大，對(duì)部分位置或角度不佳的結(jié)石清除難度較大，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)烈，不適用于極度肥胖患者或有出血傾向患者。輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)通過(guò)置入軟鏡觀察，視野更加清晰，更方便手術(shù)醫(yī)生操作，具有損傷小、恢復(fù)快、痛苦輕的優(yōu)點(diǎn)。高能脈沖式激光能形成空泡使結(jié)石粉碎，利于術(shù)后排出，鏡體可以通過(guò)彎曲到達(dá)腎盂及腎臟各盞，結(jié)石清除率更高，且對(duì)周圍器官及組織的損傷較小，能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，是一種安全有效的手術(shù)方式，可用于臨床治療腎結(jié)石。輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)操作要求較高，步驟較復(fù)雜，但通過(guò)學(xué)習(xí)熟練操作步驟后可縮短手術(shù)時(shí)間[17-20]。此外，本研究結(jié)果顯示，術(shù)前、術(shù)后14 d，兩組的尿素氮、胱抑素以及血肌酐水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后14 d，兩組的尿素氮水平比術(shù)前低；術(shù)后14 d，兩組的胱抑素以及血肌酐水平比術(shù)前高，提示腎結(jié)石患者行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)對(duì)患者腎功能損傷少，可進(jìn)一步推廣。

綜上，腎結(jié)石患者行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)效果顯著，能很好地清除結(jié)石，提升患者術(shù)后VAS 評(píng)分，對(duì)患者腎功能損傷少，且安全性較高，可臨床推廣應(yīng)用。但介于本研究納入病例數(shù)有限，同時(shí)該研究為單中心研究，后續(xù)仍需要擴(kuò)大樣本量實(shí)施多中心研究來(lái)驗(yàn)證本研究結(jié)論。