仝朋飛，趙華飛，崔碩，陳煜華，盧飛

(河南科技大學臨床醫(yī)學院，河南科技大學第一附屬醫(yī)院 顯微外科，河南 洛陽 471003)

手是人類最重要的勞動器官，目前隨著半機械化生產(chǎn)工廠的興起，勞動保護欠佳，導致斷指的發(fā)生率呈不斷上升趨勢[1]。斷指屬于一種創(chuàng)傷性疾病，其發(fā)病的主要因素與外傷和暴力等有著密切的聯(lián)系，容易造成患者出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)、血管和肌腱等組織的損傷，需及時采取有效的治療[2]。據(jù)臨床數(shù)據(jù)報道[3]，手外傷的發(fā)生率在我國已位居外傷發(fā)生率第二位。斷指已成為臨床外科醫(yī)生關注的重要器官之一。斷指再植是臨床治療斷指的常規(guī)手術，既往臨床對于斷指患者多采用縮短斷指再植術治療，雖具備一定的療效，但患者術后容易發(fā)生血管危象，且不利于患者術后手指運動功能的恢復，外觀也不美觀，于患者的預后情況而言并不理想[4]。而為了改善此情況，臨床開始采用足部游離皮瓣或者手指轉(zhuǎn)移皮瓣橋接血管修復創(chuàng)面，然該方式對供區(qū)損傷較大，患者的接受程度較低，故而限制其臨床應用范圍[5]。游離腕橫紋復合組織瓣橋接創(chuàng)面修復與其他治療方式相比更利于斷指功能的恢復和血管循環(huán)缺損的修復，而且還可以保持修復后受損手指外形的美觀，臨床治療優(yōu)勢顯著[6]。因此為進一步驗證游離腕橫紋復合組織瓣橋接創(chuàng)面修復對斷指再植的臨床效果以及對患者術后的影響，本研究選取河南科技大學第一附屬醫(yī)院收治的98 例患者為研究對象，觀察游離腕橫紋復合組織瓣橋接創(chuàng)面修復無縮短斷指再植術治療的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月至2020年11月本院收治的斷指患者為研究對象，最終經(jīng)倫理委員會批準后納入研究對象98 例，采用隨機排列法將其中49 例納入對照組，組內(nèi)男性29 例、女性20 例，年齡18 ～55 歲、平均(38.95±5.41) 歲，斷指發(fā)生時間0.5 ～8 h、平均(5.24±1.06) h，離斷的手指類型：拇指5 例、示指16 例、中指12 例、環(huán)指10 例、小指6 例。其余49 例納入研究組，組內(nèi)男性27 例、女性22 例，年齡19 ～54 歲、平均(38.67±5.52)歲，斷指發(fā)生時間0.6 ～7 h、平均(5.19±1.10) h，離斷的手指類型：拇指6 例、示指18 例、中指11 例、環(huán)指9 例、小指5 例。兩組一般資料經(jīng)對比提示P＞0.05，可分組比較。

納入標準：斷指發(fā)生至就診時長未超過8 h；均為單指斷離；斷指尚未失活，可行斷指再植術治療；所有患者均對本研究知情同意。

排除標準：合并手術治療禁忌癥；多指斷離；不符合再植術治療指征；斷離的手指已失活；臨床資料不完整。

1.2 方法

1.2.1 對照組

縮短斷指再植術：先對患者創(chuàng)面進行清創(chuàng)處理，咬除斷端裸露指骨，對其進行復位；然后采用鋼針進行內(nèi)固定，修整并縫合損傷的肌腱；最后在顯微鏡的直視下對患者斷離手指的動脈、靜脈和神經(jīng)進行吻合。術后給予常規(guī)抗凝、抗痙攣和抗感染治療，密切觀測患者的皮瓣血運情況。

1.2.2 研究組

游離腕橫紋復合組織瓣橋接創(chuàng)面修復無縮短斷指再植術治療：給予患者臂叢神經(jīng)麻醉，軸心線選取患側(cè)腕橫紋，設計一橢圓形橫向皮瓣，尺側(cè)至腕屈肌肌腱，橈側(cè)至拇長展肌肌腱，游離并切開周圍皮膚，充分暴露皮下組織；然后在顯微鏡下對患者橈動脈掌淺支進行解剖，解剖范圍延展至遠端舟骨結(jié)節(jié)處2 cm 左右，結(jié)合患者的實際情況切取皮瓣，皮瓣大小在3.0 cm×2.5 cm 至 6.5 cm×2.5 cm，組成包括掌長肌腱、正中神經(jīng)掌皮支在內(nèi)的復合組織瓣；最后游離移植橋接修復斷指指骨外露端創(chuàng)面?；颊咝g后同樣給予常規(guī)抗凝、抗痙攣和抗感染治療，密切觀測患者的皮瓣血運情況。兩組患者術后均隨訪3 個月。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者治療效果、術后并發(fā)癥情況、手功能主觀狀態(tài)情況以及靜態(tài)兩點辨別(2PD) 距離。(1) 治療效果：采用小型量角器測定患者的患手和健手的手總主動活動度(TAM)[7]，評定標準各關節(jié)屈曲度之和減去各關節(jié)伸直受限度之和，以患手的活動范圍正常表示恢復情況優(yōu)；以患手的TAM 占比健手TAM 75% 以上表示恢復情況良；以患手TAM 占比健手50% ～74% 表示恢復情況可；以患手TAM 占比健手50% 以下表示恢復情況差；以優(yōu)、良、可三者相加占總?cè)藬?shù)的百分比表示恢復情況良好率，比較兩組間的差異。(2) 術后并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組術后至出院前并發(fā)癥發(fā)生情況，比較兩組感染、肢體腫脹、血栓形成和血管危象等并發(fā)癥發(fā)生率。(3)手功能主觀狀態(tài)：分別于患者術前和術后3 個月采用Michigan 手功能評估量表(MHQ) 評價患者的手功能主觀狀態(tài)，具體包括疼痛、外觀、滿意度、日常活動、工作狀況和整體手功能六個維度，每個維度的評分范圍均在0 ～100 分，其中疼痛維度分值越高表示癥狀越重，其余五個維度分值越高表示癥狀越輕，比較兩組間的差異[8]。(4) 靜態(tài)兩點辨別距離：患者閉目后，規(guī)則刺激患者張開的手指皮瓣兩點皮膚，若患者產(chǎn)生兩點感覺則縮短手指兩點刺激皮膚間的距離，直至患者感覺為一個點后兩點之間的距離[9]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析處理，計數(shù)資料采用n(%) 表示，χ2檢驗；計量資料用x±s表示，t檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術后恢復情況比較

對照組術后恢復情況優(yōu)的人數(shù)8 例、良的人數(shù)12 例、可的人數(shù)占比12 例，良好率占比65.31%；研究組術后恢復情況優(yōu)的人數(shù)13 例、良的人數(shù)25 例、可的人數(shù)占比5 例，良好率占比87.76%；研究組良好率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組術后恢復情況比較[n(%)]Table 1 Comparison of postoperative recovery between the two groups [n(%)]

2.2 兩組術后并發(fā)癥比較

對照組術后發(fā)生感染的人數(shù)3 例、發(fā)生肢體腫脹的人數(shù)2 例、發(fā)生血栓形成的人數(shù)2 例、發(fā)生血管危象的人數(shù)6 例，并發(fā)癥發(fā)生率為26.53%；研究組術后發(fā)生感染的人數(shù)2 例、發(fā)生肢體腫脹的人數(shù)2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.16%，研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]Table 2 Comparison of the total incidence of postoperative complications between the two group [n(%)]

2.3 兩組手功能主觀狀態(tài)比較

兩組術前MHQ 評分對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；研究組術后疼痛維度評分低于對照組，外觀、滿意度、日?；顒?、工作狀態(tài)和整體手功能評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組手功能主觀狀態(tài)比較(± s ，分)Table 3 Comparison of Subjective state of hand function in two groups(± s ，score)

表3 兩組手功能主觀狀態(tài)比較(± s ，分)Table 3 Comparison of Subjective state of hand function in two groups(± s ，score)

組別 例數(shù) 疼痛評分 外觀評分 滿意度評分日常活動評分 工作狀況評分 整體手功能評分術前對照組 49 75.94±10.44 35.96±5.74 43.26±5.88 45.38±5.72 38.96±5.16 42.69±5.97研究組 49 76.10±11.67 35.92±5.80 43.32±5.92 45.40±5.64 39.01±5.20 42.71±6.04 t 0.072 0.034 0.050 0.017 0.134 0.016 P 0.943 0.973 0.960 0.986 0.894 0.987術后對照組 49 52.63±8.41 58.13±6.22 60.49±5.90 66.23±5.82 58.24±5.22 60.35±5.55研究組 49 40.19±6.23 72.12±5.24 70.55±5.74 76.33±5.42 67.44±5.12 75.69±6.20 t 8.320 12.041 8.555 8.890 8.808 12.904 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組患者手指2PD 距離比較

術后1 個月、術后2 個月兩組患者手指2PD 距離對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術后3 個月研究組患者手指2PD 距離小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手指2PD距離對比(± s ，mm)Table 4 Comparison of finger 2PD distance between two groups (± s ，mm)

表4 兩組患者手指2PD距離對比(± s ，mm)Table 4 Comparison of finger 2PD distance between two groups (± s ，mm)

組別 例數(shù) 2PD 距離術后1 個月 術后2 個月 術后3 個月對照組 49 8.62±1.54 6.73±1.25 6.06±1.02研究組 49 8.58±1.46 6.53±1.18 5.49±0.96 t 0.132 0.814 2.849 P 0.895 0.417 0.005

3 討 論

既往臨床對于斷骨患者多采用縮短指骨斷指再植術進行治療，在治療過程中，為保留斷指的長度會在傷口清創(chuàng)時保留部分實際上可能已經(jīng)發(fā)生挫傷的皮膚軟組織及血管組織，在此情形下，一方面容易使斷指成活后傷口皮膚軟組織形成瘢痕攣縮，造成其外形的不美觀，影響其手指功能的恢復；另一方面還會增加術后血管危象的發(fā)生率，影響患者的預后[10]。

有學者首先報道了橈動脈掌淺為蒂的大魚際皮瓣縱行游離移植修復手指掌側(cè)皮膚缺損，取得較好效果[11]。隨后在21 世紀初期，有學者根據(jù)上述手術進行改良，將縱行皮瓣改為橫行皮瓣，修復了9 例手指皮膚缺損的患者，取得良好效果[12]。隨著外科手術的不斷發(fā)展，之后有學者通過解剖尸體發(fā)現(xiàn)橈動脈掌淺支恒定出現(xiàn)于手腕掌側(cè)，距橈骨莖突近端1 ～3.6 cm 處自橈動脈主干發(fā)出，斜行走向手舟骨結(jié)節(jié)尺側(cè)緣，其發(fā)出2 ～5 條皮支營養(yǎng)腕部皮膚。在這一發(fā)現(xiàn)基礎上，趙民[13]等人將橫行皮瓣改良，將掌長肌腱和正中神經(jīng)掌支一起帶入皮瓣，使該皮瓣成為復合組織瓣，從而修復復合組織缺損，取得良好效果。因此游離腕橫紋復合組織瓣橋接創(chuàng)面修復無縮短斷指再植術治療斷指成為常用手術之一。

隨著游離腕橫紋復合組織瓣橋接創(chuàng)面修復無縮短斷指再植術在臨床上的廣泛應用，不少學者報道了游離腕橫紋復合組織瓣橋接創(chuàng)面修復無縮短斷指再植術的優(yōu)點[14-15]：(1) 其供區(qū)隱蔽，皮膚的質(zhì)地和結(jié)構與手指皮膚相近，且厚度適中，無毛發(fā)，修復后外觀較好。(2)其血管直徑與指動脈直徑相似，吻合時效果較好，便于手術吻合。(3) 該復合組織瓣攜帶了掌長肌腱，在縫合后有利于手指恢復屈伸功能。(4) 該復合組織瓣攜帶了動靜脈，移植后有利于修復指動脈血管循環(huán)缺損。(5)該復合組織瓣攜帶了正中神經(jīng)掌皮支，能與固有神經(jīng)吻合，利于手指感覺的恢復。(6) 橈動脈掌淺支血管解剖恒定，有利于手術操作。(7) 復合組織瓣能與供區(qū)直接縫合，外觀較好，不會影響其他手指功能。

為進一步驗證游離腕橫紋復合組織瓣橋接創(chuàng)面修復無縮短斷指再植術對斷指再植患者的效果，本文對本院收治的98 例斷指患者進行研究，采用游離腕橫紋復合組織瓣橋接創(chuàng)面修復無縮短斷指再植術治療，結(jié)果顯示，研究組術后恢復良好率87.76% 高于對照組65.31%(P＞0.05)，由此可見，游離腕橫紋復合組織瓣橋接創(chuàng)面修復無縮短斷指再植術治療更有利于患者術后的恢復。分析其原因可以發(fā)現(xiàn)，以橈動脈掌淺支為軸心血管的腕橫紋復合組織瓣，其位置表淺、直徑與指動靜脈口管徑大小相符，在修復肌腱缺損、神經(jīng)缺損和血管循環(huán)缺損方面具有顯著功效；并且該皮瓣的顏色、質(zhì)地與周圍正常皮膚相似，可以保障修復外形的美觀[16]。

有研究發(fā)現(xiàn)[17]，腕橫紋復合組織瓣與無縮短斷指再植術聯(lián)合治療可以對肌腱、血管、指骨裸露、皮膚軟組織和神經(jīng)節(jié)段性缺損進行一次性串聯(lián)橋接修復，有效彌補既往手術操作的不足，提高手術成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。對此，本研究證實，研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率8.16% 低于對照組26.53%(P＜0.05)，臨床治療優(yōu)勢顯著。進一步分析并發(fā)癥情況發(fā)現(xiàn)，兩組患者主要區(qū)別在于血管危險的發(fā)生，觀察組發(fā)生0 例，對照組發(fā)生高達6 例。這是由于傳統(tǒng)縮短指骨斷指再植術為了盡可能保留斷指長度，在清創(chuàng)時保留了部分挫傷的血管和軟組織，導致術后血管危象發(fā)生率較高。而觀察組主要以腕橫紋復合組織瓣移植為主，橋接創(chuàng)面修復無需縮短斷指，因此在清創(chuàng)的過程中能盡可能清理挫傷血管和皮膚軟組織，保障血管和皮膚軟組織的再生，因此降低了血管危象的發(fā)生率。且復合組織瓣還攜帶了動靜脈，有利于修復斷指血管循環(huán)缺損，也是降低血管危象發(fā)生率的重要原因[18]。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組術后疼痛維度評分低于對照組，外觀、滿意度、日常活動、工作狀態(tài)和整體手功能評分均高于對照組(P＜0.05)，推測其原因可能是橈動脈掌淺支血管解剖較恒定，變異較少；在手術操作的過程中，供受均在同一術野進行，操作更加便捷，在切取復合組織瓣后供區(qū)絕大部分可以直接進行縫合，在保障外形美觀的基礎上，不影響患者手指功能的恢復[19]。為進一步探究兩組患者的遠期效果，本文對兩組患者進行隨訪觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術后1 個月、2 個月兩組患者手指兩點覺距離差異無統(tǒng)計學意義。而術后3 個月觀察組手指2PD 距離明顯小于對照組，這可能是由于復合組織瓣攜帶了正中神經(jīng)掌皮支，有利于斷指神經(jīng)的修復，利于手指感覺的恢復[20]。故而臨床治療優(yōu)勢更加 突出。

綜上所述，游離腕橫紋復合組織瓣橋接創(chuàng)面修復無縮短斷指再植術治療斷指患者有助于改善患者的手功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，保障患者術后的恢復效果，臨床治療效果顯著。