許步慧 尹衛(wèi) 劉巧艷

摘要：對1例糖尿病患者胰島素給藥劑量錯(cuò)誤導(dǎo)致低血糖不良事件進(jìn)行根本原因分析，按照定義問題與資料收集，識別可能原因，剖析根本原因，制定并執(zhí)行改善計(jì)劃的步驟，完整呈現(xiàn)“胰島素給藥劑量錯(cuò)誤導(dǎo)致低血糖”事件根本原因分析的全過程。識別護(hù)理管理過程中存在的風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，找出風(fēng)險(xiǎn)的根源，運(yùn)用一系列的措施從根本上強(qiáng)化護(hù)理安全和風(fēng)險(xiǎn)管理。

關(guān)鍵詞：根本原因分析;胰島素;低血糖;患者安全

【中圖分類號】R97 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2107-2306（2021）14-03

確保用藥安全是保障患者安全的重要舉措，2019年中國醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布《患者安全目標(biāo)（2019版）》目標(biāo)二即 “確保用藥及用血安全”[1]。2018年國家醫(yī)政醫(yī)管局下發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》的第十點(diǎn)查對制度定義為：“指為防止醫(yī)療差錯(cuò)，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對的制度?！盵2]

2013 年我國慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測顯示18歲以上人群糖尿病患病率高達(dá)10.4%[3]，在各大綜合醫(yī)院糖尿病患者分布在各個(gè)科室，胰島素在非內(nèi)分泌科的臨床使用也非常廣泛。中國藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)管理專業(yè)委員會(huì)用藥安全項(xiàng)目組推出的《高危藥品分級管理策略及推薦目錄2019年版》中“皮下注射用和靜脈用胰島素”屬于A級高警示藥品（A級是高警示藥品管理最高級別，這類高危藥品使用頻率高，一旦用藥錯(cuò)誤患者死亡風(fēng)險(xiǎn)最高，需重點(diǎn)管理和監(jiān)護(hù)）。如果在治療中注射胰島素過量，會(huì)導(dǎo)致低血糖，中毒較輕時(shí)，主要影響植物神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為饑餓、眩暈、蒼白、軟弱和出汗，也可有震顫、心前區(qū)不適，顏面和四肢麻木、頭痛。當(dāng)血糖進(jìn)一步降低時(shí)，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)發(fā)音障礙、復(fù)視、肌肉震顫、共濟(jì)失調(diào)，隨后神志昏迷和不同程度的驚厥，這種狀態(tài)即所謂胰島素休克，如不及時(shí)搶救，即可致死。

根本原因分析法（Root CauseAnalysis，RCA） 是一種回顧性不良事件分析工具，主要針對嚴(yán)重傷害事件以一套有邏輯的程序找出事件發(fā)生的根本原因，并執(zhí)行改進(jìn)措施，避免類似事件重復(fù)發(fā)生的方法[4]。RCA 包含 5 個(gè)步驟，分別為定義問題與資料收集、識別可能原因、找出根本原因、擬定改善計(jì)劃、執(zhí)行改善計(jì)劃并推廣結(jié)果[5]。RCA 常常被用于分析前哨事件（Sentinel Event， SE），即涉及死亡或嚴(yán)重身體或心理傷害的意外事件或相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)事件[5-6]。本文使用 RCA對某院發(fā)生的1例胰島素給藥劑量錯(cuò)誤致患者低血糖不良事件進(jìn)行分析，雖因及時(shí)發(fā)現(xiàn)而未導(dǎo)致嚴(yán)重后果，但仍需進(jìn)行根本原因分析梳理事件相關(guān)流程，旨在制定針對性對策并改善系統(tǒng)流程，避免類似事件的再次發(fā)生。

1.案例介紹

2020年12月10日，患者A，女，56歲，因“B超發(fā)現(xiàn)左葉甲狀腺結(jié)節(jié)一月余”，收住入院。既往有糖尿病病史20余年，門冬30胰島素皮下注射聯(lián)合二甲雙胍片口服降糖治療，血糖控制尚可。12月11日在全麻下行“左側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)”。

術(shù)后第二天13：22護(hù)士B遵醫(yī)囑予患者10%葡萄糖注射液250ml+10%葡萄糖酸鈣10ml+胰島素注射液5u靜脈滴注。15：15輸液結(jié)束，護(hù)士C進(jìn)行靜脈留置針封管時(shí)，A主訴心慌、手抖，出冷汗，立即測手指血糖1.3mmol/L，A進(jìn)食4顆葡萄糖方糖，匯報(bào)醫(yī)生G，未予特殊處理，口頭囑咐C繼續(xù)觀察血糖。15：30A訴不適癥狀較前緩解，復(fù)測血糖2.3mmol/L，擬予10%葡萄糖注射液100ml口服，A拒絕（自行進(jìn)食沙琪瑪3個(gè)）。15：45復(fù)測血糖2.6mmol/L，A主訴不適癥狀已緩解，再次進(jìn)食4顆葡萄糖方糖。

15：50C發(fā)現(xiàn)A午餐前血糖為11.5 mmol/L，低血糖發(fā)生突然且難以糾正，懷疑已結(jié)束靜脈輸液“10%葡萄糖注射液250ml+10%葡萄糖酸鈣10ml+胰島素注射液5U”有問題，立即電話聯(lián)系護(hù)士D;D電話聯(lián)系B，B表示：當(dāng)天中午獨(dú)自配藥，用5ml注射器抽取1.25 ml（50U）胰島素。D電話聯(lián)系護(hù)士長E，E要求C立即予50%GS20ml靜推加10%GS500ml靜脈滴注，監(jiān)測血糖15分鐘/次。E電話聯(lián)系內(nèi)分泌代謝科護(hù)士長H，專科指導(dǎo)50%GS40ml靜推，10%GS持續(xù)靜脈滴注（調(diào)節(jié)滴速40d/min）。16：00A血糖2.5 mmol/L 無不適主訴，16：15血糖7.7mmol/L，此后24小時(shí)血糖維持在7.9-14.8mmol/L。

2.方法

2.1組建RCA團(tuán)隊(duì)

根據(jù)事件的不同，RCA團(tuán)隊(duì)的組成也有所不同，此調(diào)查事件為嚴(yán)重的不安全事件，該RCA運(yùn)作的團(tuán)隊(duì)包括相關(guān)流程的一線工作人員[7]，團(tuán)隊(duì)由8人組成包括：護(hù)士長、?？谱o(hù)士、病區(qū)護(hù)士。團(tuán)隊(duì)成員對事件相關(guān)資料進(jìn)行確認(rèn)，由?？谱o(hù)士主要負(fù)責(zé)資料的收集。小組成員均接受過RCA培訓(xùn)。

2.2定義問題

采用頭腦風(fēng)暴法，由團(tuán)隊(duì)各成員討論，按照4W1E的原則，定義問題。

2.3資料收集

采用訪談法，在事件發(fā)生第3天開始進(jìn)行資料收集，以完整呈現(xiàn)事情的經(jīng)過。

訪談的對象包括：A（患者）、B（護(hù)士）、C（責(zé)任護(hù)士）、D（B的帶教老師）、E（護(hù)士長）、G（值班醫(yī)生）。

實(shí)地查看了病房、治療室、胰島素管理、搶救物品的配置，查閱了醫(yī)囑記錄、病情記錄，查看了護(hù)士排班、低血糖處理流程、醫(yī)囑處理流程、病區(qū)高警示藥品管理制度、醫(yī)生呼叫流程、病區(qū)新護(hù)士帶教流程。

利用事件序列表還原事件經(jīng)過（見表 1）

2.4識別可能原因

繪制魚骨圖，從人員、流程、環(huán)境、 管理4方面找出導(dǎo)致本次胰島素給藥劑量錯(cuò)誤的可能原因（見圖1）;從人員、物品、環(huán)境、 管理4方面找出導(dǎo)致或者低血糖緩解速度慢的可能原因（見圖2）。

2.5剖析根本原因

RCA 團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用五問法 [8]，組長通過反復(fù)提問“為什么”的方式啟發(fā)團(tuán)隊(duì)成員解開問題的表象，探究問題根本原因。對于每個(gè)“為什么”問題的新答案不斷再次提問，直到?jīng)]有新答案，最后的原因就是問題的根本原因 [9]見圖3、4

通過一系列提問確認(rèn)：

本案例中胰島素注射液給藥劑量錯(cuò)誤的根本原因是：①病區(qū)高警示藥品管理培訓(xùn)不足，未按照A類高警示藥品管理流程對胰島素注射液加強(qiáng)管理;②缺少針對非內(nèi)分泌科護(hù)士正確抽取10ml瓶裝胰島素注射液的培訓(xùn)及檢查;③帶教老師對新護(hù)士工作監(jiān)管不到位，護(hù)士長對新護(hù)士帶教檢查力度不夠。

本案例中低血糖緩解速度慢的根本原因是：①病區(qū)對護(hù)士低血糖應(yīng)急預(yù)案掌握情況檢查力度不足;②病區(qū)護(hù)士對低血糖的危害重視度不夠，未及時(shí)向相應(yīng)?？圃儐?③醫(yī)院糖尿病護(hù)理專學(xué)組對低血糖護(hù)理的檢查項(xiàng)目不全面;④非內(nèi)分泌醫(yī)生缺少糖尿病?？浦R，對低血糖的危害認(rèn)識不足。

2.6制定并執(zhí)行改進(jìn)對策

針對本次事件的根本原因制定相應(yīng)改進(jìn)對策，同時(shí)為了更好的避免錯(cuò)誤的發(fā)生，對本次事件的人員、制度、流程也制定了相應(yīng)的改進(jìn)對策。

2.6.1加強(qiáng)全院胰島素注射液（高警示藥品）的管理：

①病區(qū)護(hù)士長組織高警示藥品管理的培訓(xùn)，增強(qiáng)病區(qū)護(hù)士對胰島素屬于A類高警示藥品意識。規(guī)范胰島素注射液的管理：專柜擺放，貼有A類高警示藥品標(biāo)簽（見圖5），使用可以保證配藥后雙人核對的工具（見圖6）。

②糖尿病護(hù)理專學(xué)組組織全院糖尿病信息員進(jìn)行正確抽取10ml瓶裝胰島素注射液的培訓(xùn);修改專學(xué)組護(hù)理質(zhì)量查檢表，加大檢查力度（見圖7）。制作相應(yīng)的專學(xué)組學(xué)習(xí)要點(diǎn)，給全院護(hù)士提供方便易懂的學(xué)習(xí)資料（見圖8）。

③無執(zhí)業(yè)資格者不得單獨(dú)配置高警示藥品，加強(qiáng)高警示藥品管理及查對制度的培訓(xùn)及檢查，檢查結(jié)果與績效掛鉤。

2.6.2提高全院低血糖處理規(guī)范率：

①拍攝培訓(xùn)視頻，生動(dòng)形象的進(jìn)行“低血糖處理流程”、“低血糖應(yīng)急預(yù)案”的理論知識培訓(xùn);病區(qū)護(hù)士長加大對護(hù)士知識掌握情況的檢查力度，與績效掛鉤。

②糖尿病護(hù)理專學(xué)組修改專學(xué)組護(hù)理質(zhì)量查檢表，加大檢查力度，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋（見圖7），制作相應(yīng)的專學(xué)組學(xué)習(xí)要點(diǎn)，給全院護(hù)士提供方便易懂的學(xué)習(xí)資料（見圖8）。

③由糖尿病?？谱o(hù)士對全院護(hù)士進(jìn)行低血糖相關(guān)知識培訓(xùn)并考核。

④科主任針對此次不良事件，加強(qiáng)病區(qū)醫(yī)生低血糖處理規(guī)范的培訓(xùn)與考核。

3.討論

3.1 RCA可以提高患者安全

患者安全是一切醫(yī)療活動(dòng)的根本出發(fā)點(diǎn)和目標(biāo)，確?；颊甙踩轻t(yī)院管理以及護(hù)理管理的重要內(nèi)容，也是質(zhì)量改進(jìn)的基礎(chǔ)[10]。對于住院糖尿病患者的胰島素治療，護(hù)士掌握正確的胰島素配比、注射、監(jiān)測至關(guān)重要。運(yùn)用RCA分析整個(gè)過程中存在的胰島素注射液管理的不規(guī)范、非內(nèi)分泌科護(hù)士胰島素注射液培訓(xùn)及檢查的缺乏、低血糖應(yīng)急預(yù)案的執(zhí)行不規(guī)范等缺陷，找出近端原因及根本原因，通過胰島素專柜擺放，貼A類高警示藥品標(biāo)簽，配藥后雙人核對，組織全院糖尿病信息員胰島素注射培訓(xùn)并修改護(hù)理質(zhì)量查檢表，低血糖處理流程的理論知識培訓(xùn)與考核等建立安全的醫(yī)療環(huán)境并保障糖尿病患者的安全。

3.2 RCA可以促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作護(hù)理的應(yīng)用

RCA核心概念是分析整個(gè)系統(tǒng)或者流程缺陷，而非追究人為的過錯(cuò)與責(zé)任，找出存在系統(tǒng)內(nèi)部造成錯(cuò)誤的根本原因，進(jìn)而改善系統(tǒng)及流程，以防止同類事件再次發(fā)生[11]。病區(qū)對護(hù)士低血糖應(yīng)急預(yù)案掌握情況檢查力度不足、對低血糖的危害重視度不夠且未及時(shí)向相應(yīng)?？圃儐?、非內(nèi)分泌醫(yī)生缺少糖尿病?？浦R是本案例中低血糖緩解速度慢的根本原因。 運(yùn)用RCA核心理念鼓勵(lì)不良事件上報(bào)，多學(xué)科協(xié)作減輕不良事件造成的后果。多學(xué)科協(xié)作（內(nèi)分泌醫(yī)師、糖尿病專科護(hù)士和各科的聯(lián)絡(luò)護(hù)士組建的照顧團(tuán)隊(duì)）可以規(guī)范胰島素給藥劑量的管理路徑，完善低血糖處理流程，提高非內(nèi)分泌科醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識水平。

3.3 RCA可以強(qiáng)化護(hù)理安全和風(fēng)險(xiǎn)管理

RCA是一種可用于降低風(fēng)險(xiǎn)、提高管理質(zhì)量的回溯性失誤分析方法。通過近端原因和根本原因分析從組織管理層面進(jìn)行完善，本案例中通過病區(qū)護(hù)士長組織高警示藥品管理的培訓(xùn)，糖尿病護(hù)理專學(xué)組修改護(hù)理質(zhì)量查檢表并加大檢查力度，制成供全院護(hù)士學(xué)習(xí)的資料等措施，在執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)上報(bào)，保障了臨床護(hù)理質(zhì)量。同時(shí)，加強(qiáng)護(hù)士長對新護(hù)士及低年資護(hù)士、糖尿病專科護(hù)士對非內(nèi)分泌科護(hù)士的相關(guān)知識考核檢查力度，以績效掛鉤，從而識別護(hù)理管理過程中存在的風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，找出風(fēng)險(xiǎn)的根源，運(yùn)用一系列的措施從根本上強(qiáng)化護(hù)理安全和風(fēng)險(xiǎn)管理。

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作者簡介：許步慧，1984年出生，女性：漢族，籍貫：鎮(zhèn)江市京口區(qū)，大學(xué)本科，主管護(hù)師，研究方向：糖尿病。