摘要：醫(yī)療保險是社會保障制度的重要組成部分，自從法國1883年頒布世界上第一個疾病保險法令后。一個多世紀來，已有一百多個國家先后實行了醫(yī)療保險制度。這些國家的醫(yī)療保險制度，都經歷了形成、發(fā)展和不斷改革的階段。既取得了引人注目的成就，也面臨許多新問題。

關鍵詞：醫(yī)療;保險;海南省

【中圖分類號】F840.684 【文獻標識碼】A 【文章編號】2107-2306（2021）14-02

1995年2月26日，省人大常委會審議通過了《海南經濟特區(qū)城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)療保險條例》（下簡稱“條例”），6月15日省政府又審議通過了“實施細則”[1]，這是我省深化醫(yī)療保險制度改革的一個重要里程碑。但由于剛開始這一改革，會碰到更多復雜的問題。這些都需在實踐中逐步摸索和探討，從而逐步完善它。

一、原有的醫(yī)療保險制度迫切需要改革

首先，原有的醫(yī)療保險制度覆蓋面窄，只在國營企業(yè)中實行。發(fā)展社會主義市場經濟以后，多種經濟成份的企業(yè)大量產生。在這些企業(yè)里，基本上沒有醫(yī)療保險。城鎮(zhèn)個體勞動者的社會醫(yī)療保險，更是一片空白。實行“小政府、大社會”的改革以后，很多事業(yè)單位已不屬于國家財政開支的范圍，這些單位職工的醫(yī)療保險也缺乏明確的制度。

其次，對人才流動和勞動力市場的形成不利。原有的勞保醫(yī)療制度，是由各個企業(yè)自提經費、內部報銷、自行管理的。企業(yè)與企業(yè)之間差別很大，社會化程度很低。按照國家規(guī)定，國家企業(yè)按工資總額的14%提取福利費，列入生產成本，勞保醫(yī)療費從福利費中列支。但是，由于經濟狀況不同，效益好的企業(yè)可以保證醫(yī)療費，效益差的企業(yè)則不能保證。

第三，缺乏醫(yī)療費用的約束機制。原有的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度，實行的是實報實銷的開支辦法。“個人看病，公家出錢”，無論是對醫(yī)院，還是對患者本人，都缺乏應有的約束機制。據(jù)資料統(tǒng)計，建省辦特區(qū)以來，我省財政用于公費醫(yī)療和開支，每年都是以20%以上的速度增長。1993年省直單位的醫(yī)療費用開支，比上年增長了41.3%[1]。增長的如此之快，固然有物價上漲和使用先進儀器設備等因素。但缺乏費用的約束機制，是其中的重要原因。缺乏費用約束機制，不僅增加了財政負擔，也造成了醫(yī)藥的浪費。

第四，現(xiàn)有的一些醫(yī)療保險條例，由于不夠完善，大大地阻礙著醫(yī)療保險業(yè)的發(fā)展，從而無法達到全民健康的目的，違背了我們進行這項改革的初衰。對于那些無業(yè)人員及無法交得起醫(yī)療保險費單位工作人員，基本無法參加醫(yī)療保險。再如由于制度不健全，投保人員在受保范圍上有所約束。如治療上應該用的藥無法用、應該享受的診斷、治療手段享受不到。無法達到預期目的，甚至出現(xiàn)醫(yī)療事故，造成不必要的損失。

第五，由于國民的文化素質不高和思想觀念以及法規(guī)跟不上社會的發(fā)展，也嚴重地阻礙了醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展。比如很多人根本不知醫(yī)療保險是怎樣的一回事，且不懂得參加醫(yī)療保險有哪些好處，所以他們明知違法也不可能去參加醫(yī)療保險。再者由于現(xiàn)有法規(guī)跟不上社會發(fā)展，有些人在醫(yī)療保險運作過程中，鉆了政策的空子。即在醫(yī)療保險審批及報銷時，給親朋好友開保燈，甚至有人偽造條據(jù)。這些都在不同程度上阻礙了醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展。

第六，2002年9月海南省人事勞動保障廳出版的《海南省社會保險政策法規(guī)手冊》第二章第八條規(guī)定基本醫(yī)療保險的用人單位按本單位從業(yè)人員月工資總額的6%左右繳納的基本醫(yī)療保險費，具體費率由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府決定，報省人民政府批準后實施，其從業(yè)人員按本人月工資總額的2%繳納基本醫(yī)療保險費[2]。

第七，2009年9月海南省政府下發(fā)的《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例實施細則》明確規(guī)定從業(yè)人員必須按工資總額的28%上繳醫(yī)療保險費，其中個人負責8%，用人單位負責20%[3]。

總之，原有和現(xiàn)有而不利于醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的制度要徹底改革。只有這樣才能使醫(yī)療保險制度健康、快速地發(fā)展起來。

二、建立和完善醫(yī)療保險制度的必要性

1、建立和完善新醫(yī)療保險制度，是發(fā)展社會主義市場經濟的客觀要求。

長期以來，海南和全國一樣，實行公費醫(yī)療，勞保醫(yī)療制度。其主要特征是只覆蓋國家工作人員和國營企業(yè)職工，醫(yī)療費由國家、企業(yè)統(tǒng)包。1992年我省頒布了《海南省公費醫(yī)療暫行辦法》和《海南省職工醫(yī)療保障暫行規(guī)定》兩項行政規(guī)章。這些醫(yī)療制度仍然未能克服傳統(tǒng)醫(yī)療制度的主要弊病，不能適應社會主義市場經濟發(fā)展的客觀要求。

第一、我省目前已實行全民參加醫(yī)療保險模式，但社會化程度低，職工一旦脫離單位，而參保時間未達到規(guī)定時間，就失去了公費醫(yī)療待遇。這種制度對實行產權轉讓、企業(yè)破產造成了障礙。實行養(yǎng)老保險和失業(yè)保險后，這類的企業(yè)的離退休費及失業(yè)救濟金等問題已得到完善解決。但醫(yī)療費仍是一個沉重的負擔。新的醫(yī)療保險制度的建立，就可以解決這一問題。因為當用人單位因宣告破產、撤銷、解散或其他原因終止的。實行新醫(yī)療保險制度后，有利于這些經濟活動的進行和發(fā)展。從而為順利推進企業(yè)改革創(chuàng)造條件，促進社會主義市場經濟的健康發(fā)展。

第二，新的醫(yī)療保險實行高度社會化、一體化的制度，對我省內的各種經濟成份的企業(yè)的全體職工，實行統(tǒng)一的醫(yī)療保險。也就是說不論城市戶口農村戶口、不論戶口在何地，只要在海南就業(yè)并獲得一個月以上工資收入的干部、工人（含固定工、合同制工及臨時工），都參加醫(yī)療保險。所有從業(yè)人員都參加醫(yī)療保險后，整個社會從業(yè)人員就不會因為某人辭職去另一單位從業(yè)而享受不到醫(yī)療保險的待遇。如果某人辭職到另一單位，聘其單位自然會給他參保。從而有利于勞動力的流動，避免人為地分割勞動力市場，有利于勞動力的按需分配和充分利用，促進市場經濟的發(fā)展。我省是全國最年輕的省分，又是全國唯一的自貿港，人才和勞動力都很缺乏。實行新的醫(yī)療保險制度后，很多的人才和勞動力會通過市場調控而流入我省，有利于我省的建設和發(fā)展。另外，由于新的醫(yī)療保險制度規(guī)定，從業(yè)人員離休、退休第一個月起，本人和用人單位不再繳納醫(yī)療保險費。這一規(guī)定實現(xiàn)了新老企業(yè)之間、機關事業(yè)單位與企業(yè)之間的社會共濟，增強了醫(yī)療保險基金的負擔能力。避免了一些老大企業(yè)、大機關因離、退休人員過多而出現(xiàn)醫(yī)療費負債累累。避免了社會各企業(yè)各單位之間出現(xiàn)醫(yī)療費負擔畸重畸輕現(xiàn)象，有利于企業(yè)在市場上的競爭，促進市場經濟的發(fā)展。

第三，新的醫(yī)療保險制度的一個特點，就是有穩(wěn)定的醫(yī)療費來源。醫(yī)療保險費率為從業(yè)人員本人月工資總額的28%，其中用人單位繳納20%，從業(yè)人員本人繳納8%。避免了原有制度缺乏合理的醫(yī)療費籌措機制和穩(wěn)定醫(yī)療費用來源的弊病。部分企業(yè)經營發(fā)生困難時，經濟效益差，職工的基本醫(yī)療照樣得到保障。社會上再也不會出現(xiàn)象1994年全社會各界捐助一對父女癌癥患者的事。當然這一事雖然表現(xiàn)了特區(qū)精神文明進步的一面，但也同時暴露了原有的醫(yī)療制度的弱點。新的制度體現(xiàn)了廣大社會成員互助共濟，展現(xiàn)了一方有事八方支援;一人有事百人幫的社會主義新風尚。用一種制度和機制來實現(xiàn)疾病風險社會共擔。從而實現(xiàn)全民健康的目標，維護社會穩(wěn)定，促進市場經濟的發(fā)展。

2、建立新的醫(yī)療保險制度，有助于遏制醫(yī)療費用的過快增長，杜絕浪費，充分利用有限的醫(yī)療資源。

現(xiàn)行醫(yī)療制度的突出弊病，是對醫(yī)療服務的供方（醫(yī)院）與需方（患者）均缺乏有效的費用約束機制，導致醫(yī)療費用支出過快增長，大大超過了國家和單位的承受能力，致使現(xiàn)行醫(yī)療制度難以為繼。據(jù)資料統(tǒng)計，我省93年公費醫(yī)療費支出5552萬元比上年增長21.6%，其中省直單位醫(yī)療支出1348萬元，比上年增長41.3%醫(yī)療費的過猛增長，大大高于我省國民收入個人收人的增長速度[1]。造成醫(yī)療費支出增長的因素，有些是正常的，如物價總水平的提高;新儀器及醫(yī)療手段的改進等。但也確實存在許多不合理因素，如醫(yī)院為了自身的經濟效益而開“大處方”、亂收費等。患者“小病大養(yǎng)”、無病開滋補品、“一人受保，全家享用”等吃國家和單位的“大鍋飯”。這種狀況一方面造成醫(yī)療資源的大量浪費，同時又造成醫(yī)療費緊張，影響患者的基本醫(yī)療。新的醫(yī)療保險制度本著控制醫(yī)療費的迅速增長，在醫(yī)、患雙方構建一種有效的控制機制。首先在銷支方強化費用意識。醫(yī)療保險費費率以單位負10%，個人負擔1%，另外《條例》還規(guī)定個人帳戶（IC卡）超支不補，節(jié)余滾存使用，不得提取現(xiàn)金。從業(yè)人員，退休人員死亡時，其個人帳戶的余額可以繼承。這樣一種機制，既可防業(yè)“小病大養(yǎng)”、“無病留醫(yī)”等浪費醫(yī)療資源現(xiàn)象，又可鼓勵人們節(jié)約使用個人帳戶，自我積累。其次，新的醫(yī)療保險制度設立了基本醫(yī)療服務項目及藥品目錄的準入和統(tǒng)一定價制度;建立醫(yī)療保險基本醫(yī)療服務承辦資格認證和年檢制度。對就醫(yī)、用藥以及服務項目進行嚴格的審批，從而有效地遏制醫(yī)保資源的浪費。充分利用有限的醫(yī)療保險資源，達到全民健康的目的，促進社會的全面發(fā)展。

三、進一步健全和完善醫(yī)療保險機制

《海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》自2020年1月10日正式實施以來，從實施情況看，這項制度起了保障基本醫(yī)療，遏制醫(yī)療費過快增長的作用，得到國務院醫(yī)改辦及國家勞動部的充分肯定。但由于我省是全國醫(yī)療保險改革的試點單位，起步時沒有規(guī)章可循，也沒有成熟的經驗可借鑒。一切規(guī)章制度都是自己摸索出來的。所以在實施過程中免不了存在著一些問題，需要我們進一步調整和完善它，從而使它更有利于社會的發(fā)展。

在健全和完善醫(yī)療保險制度的過程中，我認為必須從下面幾個方面人手：

1、在原有的領導基礎上，加大政府領導力度和部門間協(xié)調配合。

加大政府的領導力度和部門間的協(xié)調是辦好特區(qū)醫(yī)療保險的關鍵所在。因為在醫(yī)療保險體制運行過程中，經常會碰到一些意想不到的事情。如各部門之間、企業(yè)和保險部門之間出現(xiàn)的矛盾。這時需要強有力的政府機構和各部門之間協(xié)調解決，從而有利地推進醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展。

2、盡量建立和完善一套科學的、合理的醫(yī)療保險法規(guī)。

一種制度運行得好壞，有賴于該制度法規(guī)是否健全，醫(yī)療保險也不例外。在其運行過程中，既要保證參加人員的合理規(guī)定的醫(yī)療支出，又要防止拉關系、講人情等不正之風。更要防止貪污、挪用和浪費醫(yī)療保險資金，這些主要依靠法規(guī)來進行。目前，由于我省醫(yī)療保險法規(guī)不夠健全，一些無法分子鉆了政策的空子。在醫(yī)療費報銷、藥品審批過程中，出現(xiàn)了講人情和拉關系等不正之風，甚至有人從中某取暴利等現(xiàn)象。另外，一些企業(yè)由于法規(guī)不健全，拒絕繳納或無限期地拖欠醫(yī)療保險金。這些都需依法以治，對無法分子繩之以法，避免醫(yī)療資源的浪費，控制醫(yī)療費過快增長。使醫(yī)療保險事業(yè)健康地發(fā)展。

3、進一步簡化醫(yī)療保險的申報和審批手續(xù)。參保人員生病和發(fā)生醫(yī)療費用后，可直接在單位與醫(yī)療服務點辦理手續(xù);減少一些不必要的麻煩。從而節(jié)省辦事時間，提高辦事效率。

4、醫(yī)療保險在條件成熟的情況下，最好成立一個醫(yī)療救助機構。在韓國，醫(yī)療保險包括享受醫(yī)療救助和醫(yī)療保險兩類。其醫(yī)療救助的受益者分三類：①無家可歸者;②無職業(yè)靠家庭提供生活來源者;③因病需支付高額醫(yī)療費或個人收入低于國民人均收入25%者[4]。在我國因經濟基礎差，生活水準不夠高，象上面所述的那三種人不少，全部救助是不可能的。但是引起社會動亂往往就是這些人引起。所以為了社會的安定和經濟的發(fā)展，在條件允許的情況下，是否可以考慮設立醫(yī)療救助機構。

5、隨著醫(yī)療保險的不斷發(fā)展，在條件成熟的情況下，建議把醫(yī)療保險的覆蓋面擴大到非工薪階層（包括農民、出租汽車司機、小商販等）。隨著醫(yī)療保險的發(fā)展，世界上有許多國家的醫(yī)療保險覆蓋都是工薪階層和非工薪階層。而我國因醫(yī)療保險起步較遲，可以說是剛剛蔭芽。但從計劃經濟向市場經濟過渡以后，各行業(yè)都在竭力提高自己單位的經濟效益。社會上到處出現(xiàn)高消費、高效益的局面，醫(yī)療費也不例外地提高了很多。而非工薪階層人員的收入又很低，無法支付高額的醫(yī)療費。所以在條件成熟的情況下，醫(yī)療保險最好能覆蓋非工薪階層。從而推進市場經濟的發(fā)展，實現(xiàn)全民共同健康的改革初衰。

參考文獻：

[1]《海南省經濟特區(qū)醫(yī)療保險制度改革資料匯編》海南省社會保障局編，1995年8月出版。

[2]《海南省社會保險政策法規(guī)手冊》海南省人事勞動保障廳，2002年9月出版。

[3]《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例實施細則》海南省人民政府，2009年9月下發(fā)。

[4]Youngsoo Shin.韓國的健康保險制度。中華醫(yī)院管理雜志。1994年5月第10卷第5期315-318。

作者簡介：肖翰（1963，1-），男，漢族，海南萬寧人，主管檢驗技師，碩士，行政管理副處長。