楊志偉

[摘要]近年來(lái)隨著深化基層醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的鋪開(kāi)，圍繞“?；踞t(yī)療、強(qiáng)大基層、建立機(jī)制”的要求，以“突出公益性，筑牢農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)”為重點(diǎn)，各地探索建立鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理新模式即公辦村衛(wèi)生所，讓廣大村民在家門(mén)口就可以享受基本的醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)。文章主要介紹鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理新模式，強(qiáng)調(diào)內(nèi)控的重要性，重點(diǎn)分析公辦村衛(wèi)生所在運(yùn)行過(guò)程中存在的內(nèi)部控制問(wèn)題，并提出解決問(wèn)題的方法。

[關(guān)鍵詞]公辦村衛(wèi)生所;內(nèi)部控制;一體化管理新模式

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2021.31.179

1鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理新模式——公辦村衛(wèi)生所2017年以來(lái)，漳州市政府高度重視公辦村衛(wèi)生所標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作，始終以深化醫(yī)改、保障群眾健康為目標(biāo)，以“突出公益性，筑牢農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)”為重點(diǎn)，合理規(guī)劃和配置鄉(xiāng)村醫(yī)療資源，把公辦村衛(wèi)生所建設(shè)作為一項(xiàng)重要民心工程，全面推動(dòng)公辦村衛(wèi)生所的建設(shè)，群眾的就醫(yī)體驗(yàn)幸福指數(shù)大大提高，并在福建省率先實(shí)現(xiàn)公辦村衛(wèi)生所建設(shè)全覆蓋、醫(yī)保全開(kāi)通，大大減輕群眾看病負(fù)擔(dān)。

鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理就是在每個(gè)行政村成立公辦村衛(wèi)生所，實(shí)現(xiàn)村衛(wèi)生所基礎(chǔ)設(shè)施、基本設(shè)備雙達(dá)標(biāo)，建立適用、有效的鄉(xiāng)村衛(wèi)生管理機(jī)制，滿足周邊農(nóng)村居民基本醫(yī)療服務(wù)需求，全部回歸公益性。公辦村衛(wèi)生所的“新”主要體現(xiàn)在以下四個(gè)方面。

1.1建立一體化管理新模式

村衛(wèi)生所實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）領(lǐng)導(dǎo)下的所長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生所實(shí)行規(guī)劃建設(shè)統(tǒng)一、人事管理統(tǒng)一、業(yè)務(wù)管理統(tǒng)一、藥械管理統(tǒng)一、績(jī)效考核統(tǒng)一、財(cái)務(wù)管理統(tǒng)一和信息化管理統(tǒng)一的“七統(tǒng)一”管理，優(yōu)化配置鄉(xiāng)村醫(yī)療資源，充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)功能，更好地為農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

1.2村衛(wèi)生所功能和職責(zé)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在行政村設(shè)立衛(wèi)生所，重點(diǎn)突出公益性質(zhì)。公辦村衛(wèi)生所主要為農(nóng)村居民提供一些初級(jí)診療服務(wù)、常規(guī)健康體檢和慢性病管理，起到村民健康守門(mén)人的作用。讓老百姓在家門(mén)口就可以看病，緩解群眾看病難、看病貴問(wèn)題，也可有效地緩解大醫(yī)院的就診壓力，逐步實(shí)現(xiàn)小病不出村、大病不出縣的遠(yuǎn)期目標(biāo)。

1.3科學(xué)規(guī)劃設(shè)置村衛(wèi)生所

根據(jù)服務(wù)人口、服務(wù)半徑和交通便利條件等因素，堅(jiān)持分類(lèi)指導(dǎo)、因地制宜的原則，合理設(shè)置村衛(wèi)生所。常住人口少、偏遠(yuǎn)山區(qū)的可由臨近村衛(wèi)生所提供服務(wù)或由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院選派醫(yī)生下村巡診。村衛(wèi)生所業(yè)務(wù)用房由村委會(huì)提供或新建，運(yùn)行經(jīng)費(fèi)由當(dāng)?shù)卣鉀Q，真正做到醫(yī)療服務(wù)回歸公益性的初心。

1.4建立完善經(jīng)費(fèi)保障和社會(huì)保障機(jī)制

公辦村衛(wèi)生所水電、信息網(wǎng)絡(luò)等運(yùn)行經(jīng)費(fèi)由財(cái)政安排專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)給予保障。村所醫(yī)生工資由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按月發(fā)放，其工資來(lái)源主要由鄉(xiāng)醫(yī)崗位補(bǔ)助、基本公共衛(wèi)生補(bǔ)助、藥品零差率補(bǔ)助等組成，不與業(yè)務(wù)收入掛鉤，讓村所醫(yī)生安心看病，看好病，群眾能夠以較低的成本獲得較為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。對(duì)進(jìn)入公辦村衛(wèi)生所的醫(yī)生參加養(yǎng)老保險(xiǎn)，養(yǎng)老保險(xiǎn)單位部分由財(cái)政兜底，解決他們以后的養(yǎng)老后顧之憂。

2公辦村衛(wèi)生所內(nèi)部控制的重要性

2.1內(nèi)部控制有助于規(guī)范財(cái)務(wù)管理

公辦村衛(wèi)生所雖小，但是非常重要，關(guān)系到打通群眾看病難、看病貴的“最后一公里”。一個(gè)村衛(wèi)生所內(nèi)控制度健全，并能得到有效執(zhí)行，必定能夠促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)健康、有序發(fā)展。但是目前的現(xiàn)況卻是內(nèi)部控制還不完善，影響了財(cái)務(wù)信息的可靠性和資產(chǎn)的安全性。只有建立健全內(nèi)部控制制度，從上到下嚴(yán)格執(zhí)行，才能使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加穩(wěn)健持續(xù)地發(fā)展下去。[1]

2.2內(nèi)部控制有利于監(jiān)督體系的形成

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為我國(guó)重要的醫(yī)療單位，必須依照我國(guó)衛(wèi)計(jì)委相關(guān)規(guī)定，遵照實(shí)際工作制定完善的內(nèi)部控制制度[2]。公辦村衛(wèi)生所制定一個(gè)規(guī)范化的考核標(biāo)準(zhǔn)和控制體系，就猶如給公辦村衛(wèi)生所上了一個(gè)緊箍咒，能夠有效去除醫(yī)療腐敗的土壤，對(duì)于監(jiān)督體系的形成是非常有好處的。

3公辦村衛(wèi)生所內(nèi)部控制現(xiàn)狀及成因

3.1公辦村衛(wèi)生所從業(yè)者內(nèi)控意識(shí)淡薄，沒(méi)有建立有效內(nèi)控制度在公辦村衛(wèi)生所里面，從業(yè)者主要是之前的鄉(xiāng)村醫(yī)生，通過(guò)選聘上崗進(jìn)入公辦村衛(wèi)生所的，專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)是看病抓藥，醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)豐富，但是對(duì)于村衛(wèi)生所的管理意識(shí)和內(nèi)控管理手段不懂也不會(huì)，忽視內(nèi)控建設(shè)在所難免。主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：其一，公辦村衛(wèi)生所在設(shè)立時(shí)就沒(méi)有建立內(nèi)控制度，管理無(wú)制度可依，在村所內(nèi)部上墻的都是醫(yī)療從業(yè)規(guī)范制度，醫(yī)療操作流程，找不到相關(guān)內(nèi)部控制制度來(lái)進(jìn)行規(guī)范制約，更談不上應(yīng)用了;其二，上級(jí)部門(mén)也未對(duì)他們進(jìn)行有效的內(nèi)部控制培訓(xùn)和指導(dǎo)，導(dǎo)致村所在內(nèi)控方面有所缺失。

3.2公辦村衛(wèi)生所內(nèi)部控制管理力度不強(qiáng)，監(jiān)管缺位

公辦村衛(wèi)生所是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的延伸，類(lèi)似于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的分院。其一，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生所實(shí)行“七統(tǒng)一”管理。但是由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也屬于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在內(nèi)部控制方面本身就不強(qiáng)，對(duì)自身管理也是疲于奔命，不是很完善，管理村衛(wèi)生所更加力不從心，更別談對(duì)村所能夠有強(qiáng)有力的管理。很多監(jiān)督都是流于形式，而且對(duì)村所醫(yī)生的考核機(jī)制也未建立，對(duì)衛(wèi)生所的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展也是不利的。其二，公辦村衛(wèi)生所是新生事物，管理方面沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)，無(wú)先例可循，只能靠摸著石子過(guò)河，走一步看一步。村衛(wèi)生所從業(yè)者都是從當(dāng)?shù)剜l(xiāng)醫(yī)選聘過(guò)來(lái)的，屬臨時(shí)聘用，不入編、不占編。不服從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理，表里不一，弄虛作假時(shí)有發(fā)生，導(dǎo)致內(nèi)部控制管理力度大打折扣，風(fēng)險(xiǎn)巨大。

3.3公辦村所從業(yè)人員道德素養(yǎng)堪憂，未進(jìn)行職務(wù)分離，存在內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)在設(shè)置村衛(wèi)生所的時(shí)候，原則上要求每千人配備1名醫(yī)生，每個(gè)村衛(wèi)生所最多不超過(guò)3人。這就導(dǎo)致一個(gè)村衛(wèi)生所一般情況下從業(yè)者都是一個(gè)人，集看病拿藥打針收費(fèi)等職務(wù)于一身，未進(jìn)行職務(wù)分離，存在內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)。具體主要表現(xiàn)在以下五方面：

第一，收費(fèi)不按物價(jià)部門(mén)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，雖然現(xiàn)在都是信息化，看病都通過(guò)醫(yī)療收費(fèi)軟件進(jìn)行，但是可以通過(guò)擅自變更收費(fèi)項(xiàng)目，或者在診療過(guò)程中多收診療項(xiàng)目費(fèi)用，加上前來(lái)就診的多為村民，特別是留守老人小孩，對(duì)收費(fèi)政策的不了解，存在內(nèi)控漏洞，他們可以在診療過(guò)程中不通過(guò)醫(yī)療收費(fèi)軟件看病、不登記收費(fèi)日記賬、不開(kāi)票據(jù)的形式對(duì)診查費(fèi)收入進(jìn)行貪污。

第二，醫(yī)保基金方面，公益性村衛(wèi)生所醫(yī)保資格是使用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資質(zhì)，是醫(yī)保延伸終端服務(wù)點(diǎn)，同鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共用醫(yī)保額度。這也讓有的人盯上了醫(yī)?；疬@塊“唐僧肉”，可以通過(guò)套保形式增加診療量來(lái)獲得更多的收入，通常做法是將親朋好友的醫(yī)?？ㄊ占饋?lái)，分時(shí)間段分病種多次大量的虛開(kāi)處方或開(kāi)大處方偽造病歷的形式，套取醫(yī)?；?，從中漁利。由于公辦村衛(wèi)生所都是很分散的，覆蓋面廣，數(shù)量眾多，加之醫(yī)保部門(mén)人手有限、醫(yī)保監(jiān)督手段單一，對(duì)日常監(jiān)管無(wú)法全覆蓋，內(nèi)控沒(méi)做好，變成了壞事。

第三，藥品管理方面，公辦村衛(wèi)生所的藥品都是通過(guò)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一在藥采平臺(tái)采購(gòu)，藥品需求由公辦村衛(wèi)生所根據(jù)自身的需要報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采購(gòu)，可能會(huì)存在公辦村衛(wèi)生所私下與藥企業(yè)務(wù)員聯(lián)系，要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指定采購(gòu)他們的藥品，以此暗中收受藥品回扣;目前藥品都是零差率銷(xiāo)售的，也可以通過(guò)加價(jià)不入醫(yī)療收費(fèi)軟件系統(tǒng)的方式進(jìn)行銷(xiāo)售;通過(guò)偽造病歷、虛開(kāi)處方將采購(gòu)的藥品套出來(lái)進(jìn)行倒賣(mài)，從中獲利。

第四，公辦村衛(wèi)生所支出方面，由于實(shí)行“七統(tǒng)一”管理，日常支出都在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)支，平時(shí)公辦村衛(wèi)生所發(fā)生的費(fèi)用支出，發(fā)生的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)事項(xiàng)無(wú)法得到有效控制，有的公辦村衛(wèi)生所偏遠(yuǎn)，無(wú)法監(jiān)管，就可能會(huì)存在多報(bào)或虛報(bào)費(fèi)用支出的情形。

第五，資產(chǎn)管理方面，對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備的醫(yī)療器械設(shè)備或辦公設(shè)備在沒(méi)有內(nèi)控制度有效管理的情況下，村所醫(yī)生認(rèn)為是公家的東西，缺乏責(zé)任心，遭到損毀或者丟失，不利于村所的正常運(yùn)營(yíng)。

4完善公辦村衛(wèi)生所內(nèi)部控制的對(duì)策

4.1對(duì)公辦村衛(wèi)生所建章立制，從制度上保障內(nèi)控的落實(shí)

建立村所內(nèi)部控制制度，用制度管人，用制度來(lái)規(guī)范。首先，要建立內(nèi)控層級(jí)組織機(jī)構(gòu)，明確內(nèi)控責(zé)任主體為公辦村衛(wèi)生所所長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，給他們加壓，引起他們的重視。對(duì)醫(yī)療活動(dòng)各個(gè)環(huán)節(jié)內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行管控：藥品采購(gòu)、出入庫(kù)、診查費(fèi)收入等制定詳細(xì)流程進(jìn)行規(guī)范操作。其次，加強(qiáng)對(duì)公辦村所所長(zhǎng)及從業(yè)者的內(nèi)控意識(shí)，通過(guò)培訓(xùn)活動(dòng)、警示教育活動(dòng)，加深他們的內(nèi)控管理理念，將內(nèi)控機(jī)制落到實(shí)處，保障公辦村衛(wèi)生所正常運(yùn)行。

4.2加強(qiáng)內(nèi)控管理力度，將風(fēng)險(xiǎn)控制在萌芽階段

上級(jí)部門(mén)特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部控制管理力度，安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)公辦村衛(wèi)生所的日常管理，定期組織人員下村所進(jìn)行督查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，防患于未然。

利用現(xiàn)有信息化手段，強(qiáng)化內(nèi)控管理。在內(nèi)控關(guān)鍵點(diǎn)安裝監(jiān)控，如對(duì)收費(fèi)環(huán)節(jié)、醫(yī)生診查過(guò)程刷醫(yī)?？?、藥房拿藥等實(shí)時(shí)監(jiān)督監(jiān)管。要求公辦村所醫(yī)生日常診療活動(dòng)必須通過(guò)醫(yī)療收費(fèi)系統(tǒng)，確保每個(gè)環(huán)節(jié)都有章可循、事后可反查。以上信息化手段都是為了達(dá)到內(nèi)控管理更加全面化、公開(kāi)化和合理化。

4.3進(jìn)行不相容職務(wù)相分離措施，多手段分解內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)

收費(fèi)統(tǒng)一，嚴(yán)格按物價(jià)部門(mén)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不得擅自變更。實(shí)行收費(fèi)登記制度，所有收費(fèi)逐日記入現(xiàn)金日記賬，且須與處方劃價(jià)，收費(fèi)票據(jù)金額相符。多收少報(bào)或不報(bào)、不登記等違規(guī)行為，視情節(jié)、視金額予以罰款或移交相關(guān)部門(mén)。

加強(qiáng)醫(yī)保基金的管理力度，醫(yī)?；鸸芾聿块T(mén)要定期抽查村衛(wèi)生所診療和藥品費(fèi)用，對(duì)于虛開(kāi)單據(jù)、騙取套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金的村衛(wèi)生所，對(duì)直接責(zé)任人員給予解聘，并按相關(guān)法律法規(guī)予以處理。由醫(yī)?；鸸芾聿块T(mén)，聯(lián)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及軟件開(kāi)發(fā)人員，共同進(jìn)行監(jiān)管軟件系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)規(guī)劃，確保該監(jiān)管體系全面涵蓋到醫(yī)?；鸶鱾€(gè)環(huán)節(jié)，通過(guò)有效利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療基金管理使用的實(shí)時(shí)監(jiān)管，以最大限度地降低醫(yī)療基金的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)[3]。

公辦村衛(wèi)生所使用的藥品和衛(wèi)生耗材，一律在衛(wèi)生院統(tǒng)一采購(gòu)，不允許從其他渠道購(gòu)進(jìn)。公辦村衛(wèi)生所根據(jù)用量需要向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提出申請(qǐng)，且不得指定藥品廠家，經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥事委員會(huì)同意后統(tǒng)一采購(gòu)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不定期突擊對(duì)村衛(wèi)生所的藥品庫(kù)存進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)，對(duì)套取藥品倒賣(mài)或者私下收受藥品回扣的，一經(jīng)查實(shí)，交由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)相關(guān)部門(mén)查處。

公辦村衛(wèi)生所的支出票據(jù)必須經(jīng)辦醫(yī)生簽字，并注明支出事由。院長(zhǎng)審批后在衛(wèi)生院報(bào)支。衛(wèi)生院財(cái)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)審核單據(jù)。對(duì)記載不準(zhǔn)確、不完整、手續(xù)不齊備的原始憑證退回衛(wèi)生所更正補(bǔ)充。對(duì)虛報(bào)多報(bào)費(fèi)用給予追回并進(jìn)行相應(yīng)的處分。

資產(chǎn)實(shí)行卡片管理，對(duì)購(gòu)入的固定資產(chǎn)貼上卡片。每年年末由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)各衛(wèi)生室固定資產(chǎn)進(jìn)行清查、核實(shí)，做到賬賬相符、賬證相符、賬實(shí)相符，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題報(bào)院長(zhǎng)審核后按規(guī)定處理。

5結(jié)論

總之，公辦村衛(wèi)生所內(nèi)部控制建設(shè)，是一個(gè)漫長(zhǎng)且艱巨的任務(wù)。因此，不斷加強(qiáng)制度流程建設(shè)及各項(xiàng)管理水平，促使公辦衛(wèi)生所健康發(fā)展，更好為廣大村民提供優(yōu)質(zhì)初級(jí)診療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)是內(nèi)部控制的目標(biāo)。參考文獻(xiàn)：

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