李玉萍，張 宇，王 濤，畢懷梅，馬 壹，張朔瑋

類風濕關節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種以滑膜炎癥、關節(jié)軟骨侵蝕為特征的全身性自身免疫性疾病，具有高致殘率、高患病率的特點，其發(fā)病機制及病理過程復雜，至今仍未有明確的解釋，尚無根治之法[1]。RA的全球患病率約為1%，我國RA患病率為0.3%～0.4%，并呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢[2-3]。女性發(fā)病率是男性的3倍，35～50歲是RA的發(fā)病高峰[4]。2006年全國第2次殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，RA是目前我國關節(jié)病所致肢體殘疾的首位原因[5]。西醫(yī)治療RA以非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、生物制劑治療為主，藥物副作用大[6]?，F(xiàn)代研究表明，在西醫(yī)診斷和治療的基礎上輔以中醫(yī)外治療法，可以有效改善RA病人的治療效果，具有療法多樣、療效顯著、副作用小等優(yōu)勢[7]。隔姜灸屬于中醫(yī)臨床護理常用的外治療法，具有價格低廉、操作簡單、安全有效等特點。研究表明隔姜灸治療RA具有良好的臨床療效，現(xiàn)綜述如下。

1 RA的病因病機

中醫(yī)將RA歸屬“痹癥”范疇，也稱之為“歷節(jié)”?！端貑枴け哉摗纷钤缣岢鲋嗅t(yī)對RA病因病機的認識，其曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”。各代醫(yī)家對該病的病因病機有諸多論述，目前多數(shù)醫(yī)家公認RA病機以本虛標實、虛實夾雜為要點[8]。正虛為本，外感為標。臟腑虧虛、營衛(wèi)氣血失調(diào)是痹癥發(fā)生的內(nèi)在基礎，為發(fā)病之本；痰濁、風寒濕熱、瘀血痹阻等外邪侵擾是痹癥發(fā)生的外在因素，為發(fā)病之標；內(nèi)虛外擾，兩者相合則發(fā)此病[9-10]。

西醫(yī)認為RA是一種以慢性、對稱性、多發(fā)性關節(jié)腫痛為主要臨床表現(xiàn)的系統(tǒng)性自身免疫疾病，該疾病的核心是自身免疫反應導致的損傷和人體的自我修復[11]。目前RA的發(fā)病機制還處于研究階段，多數(shù)學者從免疫因素、環(huán)境因素、遺傳易感因素等方面進行研究，其中免疫機制的研究占首要位置[12]。

2 隔姜灸治療RA的作用機制

隔姜灸是在特定穴位放置新鮮姜片與艾葉熱力相結(jié)合的一種施灸方法。艾灸善于補正氣之虛，具有溫經(jīng)散寒、芳香辛散的作用功能，可以使局部氣血得以溫煦通達，維持經(jīng)絡通暢及加強機體的免疫力，共奏標本兼治、扶正達邪之功[13-14]。生姜具有消炎、抗風濕、抗氧化等功效，可以調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、改善局部血液循環(huán)[15]。隔姜灸通過艾柱的芳香辛散以及生姜的溫熱升散機制，在治療RA中可以起到行氣活血、溫經(jīng)通絡、散寒除痹、扶正祛邪的作用。

2.1 隔姜灸與炎癥因子 現(xiàn)代研究表明RA的發(fā)病機制由炎癥網(wǎng)絡驅(qū)動。白介素-1 (IL)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)都屬于滑膜炎性反應的重要致炎因子，其中白介素-1β(IL-1β)是RA發(fā)病機制中處于中心地位的促炎細胞因子。研究表明生姜油可以抑制小鼠佐劑性關節(jié)炎的發(fā)展，其抗炎機制之一可能與降低血清IL-1β水平，抑制T細胞亞群CD4+/CD8+比例上升，糾正T淋巴細胞免疫功能障礙有關[16-18]。楊涵棋等[19]通過觀察不同艾灸干預對RA家兔后膝關節(jié)滑液中IL-1和TNF-α表達的影響，發(fā)現(xiàn)隔姜灸對抑制滑膜液中炎性細胞因子IL-1和TNF-α的水平有更好的效果，減輕了RA兔膝關節(jié)的炎性反應。楊涵棋等[19]也證實對比直接灸和溫和灸，隔姜灸能夠更好地抑制實驗性RA家兔關節(jié)滑膜液中IL-1、TNF-α水平，推測其原因可能與3種灸法具有不同的溫熱刺激模式有關。熱休克蛋白(heat shock proteins,HSPs)通過在慢性炎癥疾病中產(chǎn)生抗炎細胞因子來調(diào)節(jié)炎癥過程，其中HSP70是HSPs家族中最主要的亞族[20]。吳菲等[21]通過實驗比較了隔姜灸、溫和灸、直接灸對實驗性RA家兔關節(jié)滑膜組織HSP70表達的影響，結(jié)果顯示隔姜灸在溫熱刺激的程度上更能促進HSP70的表達，更好地發(fā)揮抗炎作用。

2.2 隔姜灸與滑膜成纖維細胞 滑膜成纖維細胞在RA發(fā)病機制中起十分重要的作用，它是IL-1、白細胞介素17(IL-17)、TNF-α等多種炎癥因子的直接作用細胞[22-24]。滑膜成纖維細胞的增殖會引起關節(jié)軟骨、軟骨下骨和關節(jié)囊破壞，從而加重關節(jié)的破壞。戴歷群等[25]通過動物實驗研究艾灸血清對RA大鼠滑膜成纖維細胞體外增殖的影響。相對于模型組和直接灸組，結(jié)果顯示隔姜灸組對RA模型滑膜成纖維細胞的增殖具有明顯的抑制作用，這與艾灸和生姜共同發(fā)揮抗炎效果密切相關。劉鰩等[26]研究發(fā)現(xiàn)，隔姜灸在改善病理性炎性滑膜成纖維細胞生長狀態(tài)、促進其向正常化轉(zhuǎn)歸方面明顯優(yōu)于直接灸和溫和灸，從而有效抑制RA模型動物滑膜炎性反應。核轉(zhuǎn)錄因子(NF-κB)、絲裂原激活蛋白激酶(MAPK)、Janus激酶/信號轉(zhuǎn)導子與轉(zhuǎn)錄激活子(JAK-STAT)通路是滑膜細胞內(nèi)炎癥信號傳導的3條重要通路。吳菲等[27]研究證實隔姜灸在抑制NF-κBp50、NF-κBp65以及IKK表達方面比溫和灸、直接灸更為有效，從而有效調(diào)控實驗性RA滑膜細胞的分泌功能，抑制滑膜炎癥發(fā)展。

2.3 其他 下丘腦-垂體-腎上腺軸(hypothalamic-pituitary-adrenal axis,HPAA)是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的重要組成部分，研究表明HPAA功能失調(diào)在RA的發(fā)病中起著重要作用[28]。高秀花等[29]研究了不同灸法(直接灸、隔姜灸、溫和灸)對RA模型的抗炎效應，探索其對實驗性RA HPAA功能的影響。結(jié)果表明不同艾灸方法對實驗性RA HPAA功能均有顯著的調(diào)整作用，但隔姜灸可能有更好的作用趨勢。但對于這一機制的研究支撐材料較少，其科學性及有效性需要進一步探索。

中西醫(yī)研究機制表明隔姜灸在治療RA動物模型中發(fā)揮了生姜與艾灸的雙重作用，對RA的治療產(chǎn)生了更好的干預效果。

3 隔姜灸治療RA的臨床研究

如前所述，基礎研究的結(jié)果表明不同灸法對RA的治療都有療效，但隔姜灸對于調(diào)控炎癥因子及控制滑膜炎癥的發(fā)展顯著優(yōu)于其他灸法。諸多臨床研究也證實，隔姜灸在改善RA的實驗室指標、臨床癥狀方面均具有獨特優(yōu)勢。

王景紅等[30]將37例尫痹(RA)風寒濕痹證的病人進行非隨機編號，采用自身前后對照的方法，研究對比隔姜灸治療前后病人的臨床癥狀、體征、實驗室指標的變化。研究結(jié)果顯示隔姜灸治療后，病人的關節(jié)癥狀得到明顯改善，紅細胞沉降率(ESR)、C反應蛋白(CRP)指數(shù)顯著降低，隔姜灸對尫痹風寒濕痹證的治療效果顯著。胡玲等[31]將180例活動期RA病人隨機分為隔姜灸組、溫和灸組和雷公藤多甙組，隔姜灸組和溫和灸組分別在病人的腎俞穴、足三里穴和阿是穴點燃施灸。2個艾灸組隔日施灸1次，1個療程30 d，共治療兩個療程。對照組選用雷公藤多甙片口服。與對照組比較，試驗組經(jīng)過艾灸治療后病人關節(jié)疼痛、腫脹、晨僵等臨床癥狀體征及實驗室指標均得到明顯改善；在癥狀改善方面，隔姜灸組優(yōu)于溫和灸組，姜灸發(fā)揮了生姜與艾灸的雙重作用，因而有更好療效。郝鋒等[32]采用100例RA病人隨機分組，對照組50例口服雷公藤多甙片，觀察組50例用隔姜灸治療，分別于30 d和60 d觀察療效。研究結(jié)果表明隔姜灸長期治療的效果優(yōu)于短期治療，同時隔姜灸能明顯緩解關節(jié)疼痛、腫脹癥狀，減少關節(jié)腫痛個數(shù)，縮短晨僵持續(xù)時間。實驗室指標方面，結(jié)果表明隔姜灸治療后病人的紅細胞計數(shù)(RBC)、血紅蛋白(HGB)顯著高于治療前，血小板計數(shù)(PLT)、紅細胞沉降率(ESR)、C反應蛋白(CRP)、類風濕因子(RF)指數(shù)對比治療前有明顯降低。

4 小結(jié)

中醫(yī)艾灸療法通過燃燒艾絨刺激經(jīng)絡俞穴，具有驅(qū)寒除濕、溫經(jīng)通絡、調(diào)和氣血的療效。再配以生姜辛溫散寒，更能增強艾絨的溫煦作用，其共同作用機體達到抗炎、抗風濕、增強免疫的療效。隔姜灸治療RA可以達到標本兼治的效果，且具備療效顯著、操作簡單，成本低廉、毒副作用小等優(yōu)勢。治療的同時病人逐漸減輕服藥量，從而降低藥物對肝腎的毒性，此法有較好的臨床使用價值。但目前隔姜灸治療RA仍然存在很多問題，首先是基礎研究不足，有關隔姜灸治療RA的機制多數(shù)是從炎癥因子角度進行對照試驗，對于HPAA的時間節(jié)律、信號通路、免疫反應等相關機制的基礎研究較少。其次是施灸穴位、施灸時間、療程、療效評價標準、證候量表及實驗室指標的選擇無統(tǒng)一規(guī)范的標準，大樣本多中心的臨床隨機對照試驗不足，這些問題制約了隔姜灸治療RA規(guī)范化的形成。因此，在下一步的研究中應從基礎研究角度形成施灸穴位、施灸時間和療程的標準，并采用大樣本多中心隨機對照試驗等方法生成隔姜灸治療RA的證據(jù)，最終形成規(guī)范的診療方案。