膝關節(jié)骨性關節(jié)炎作為一種常見的膝關節(jié)骨關節(jié)病，極大影響病人的活動[1]。社會人口老齡化，此病發(fā)生率也隨著增高，據(jù)目前的統(tǒng)計資料顯示，全球約有2.5億人患病，我國的患病率約為8.1%[2]。全膝關節(jié)置換術(shù)是目前治療膝關節(jié)骨關節(jié)病常見的措施，治療效果明顯[3]。那么術(shù)后早期對病人施行運動鍛煉能夠極快地促成早期痊愈。本文主要是針對通過早期開展運動鍛煉促進膝關節(jié)置換術(shù)后病人快速康復的方案進行綜述。

1 早期運動鍛煉的概念及意義

早期運動鍛煉是指在膝關節(jié)置換術(shù)術(shù)前及術(shù)后對病人進行早期的運動鍛煉，通過刺激機體運動神經(jīng)的興奮性，從而改善及加強大腦皮層運動區(qū)的神經(jīng)功能和小腦皮層自主運動區(qū)的神經(jīng)性能[4]。另外有研究顯示，早期運動鍛煉可避免術(shù)后病人出現(xiàn)膝關節(jié)失用綜合征后再開始進行運動鍛煉，有利于早期的康復。早期運動鍛煉的意義如下[5]。①預防靜脈血栓：膝關節(jié)置換術(shù)后極易產(chǎn)生下肢靜脈血栓，發(fā)生率通常大于50%，因而早期采取預防方法是必需的臨床預防醫(yī)治手段[6]。②防止膝關節(jié)僵直：術(shù)后病人的嚴重影響就是生活活動能力和屈曲度的受限，李為[7]認為，最大屈曲度受限的密切相關因素是病人術(shù)后開展早期運動鍛煉的時間和強度。③預防關節(jié)腫脹和疼痛：不斷的運動會通過神經(jīng)末梢將刺激傳到神經(jīng)中樞，使疼痛的閾值增高，從而緩解疼痛。④促進早期行走活動。⑤防止異常步態(tài)。

2 骨關節(jié)科快速康復現(xiàn)狀

2.1 快速康復的提出 快速康復理念最早是在1997年提出，之后進一步完善后在2001年由一名丹麥專家再次提出，此理念包涵了很多內(nèi)容，如健康教育、營養(yǎng)、疼痛、運動鍛煉等各個方面，從而減弱了病人機體發(fā)作的應激反饋，加速了手術(shù)的治療進程及病人的康復進程[8]。

2.2 快速康復的現(xiàn)狀 最近幾年，骨關節(jié)外科也實施了快速康復外科的理念[9]。與傳統(tǒng)的關節(jié)外科的圍術(shù)期康復不一樣，加速康復理念下全膝關節(jié)置換術(shù)病人的圍術(shù)期干預現(xiàn)狀如下：術(shù)前教育方面，聯(lián)合醫(yī)生告知病人圍術(shù)期快速康復的理念及總體的計劃，出院時間及標準；飲食營養(yǎng)方面，術(shù)前聯(lián)合營養(yǎng)師進行營養(yǎng)評估，對術(shù)前禁食禁飲的時間做出調(diào)整；疼痛管理方面，超前鎮(zhèn)痛和圍術(shù)期多形式結(jié)合鎮(zhèn)痛；運動管理方面：術(shù)后回病房即可開展早期的運動鍛煉，當天根據(jù)病人狀況開展早期的下床鍛煉[8]。

3 骨關節(jié)科早期運動鍛煉的時機

3.1 早期運動鍛煉現(xiàn)狀 膝關節(jié)置換術(shù)是目前臨床上治療膝關節(jié)有關嚴重疾病的強效措施[10]，但也有臨床研究顯示，手術(shù)的成功不能夠代表真正的成功。部分病人術(shù)后呈現(xiàn)局部疼痛，愈合慢，功能恢復時間長，住院時間延長，并發(fā)癥增多，病人的精力和社會經(jīng)濟負擔加大[11]。關于施行膝關節(jié)置換術(shù)后的病人，早期開展運動鍛煉的最佳時期以病人術(shù)后清醒回到病房即可開始[12]，回到病房就可開始進行早期的踝泵康復運動及肌肉的等長收縮康復運動，當天由醫(yī)生根據(jù)情況看是否能指導進行早期的下床運動。

3.2 早期運動鍛煉的形式

3.2.1 踝泵康復運動鍛煉 踝泵康復運動是指經(jīng)過運動踝部的關節(jié)來促成整個下肢體液的循環(huán)流動，防止血液滯留形成靜脈栓子影響病人的康復，此運動包括整個關節(jié)范圍的跖屈、背屈、內(nèi)伸外旋[13]。具體操作：第一步伸屈踝關節(jié)，將腳尖向上向前勾，保持10 s后放松，然后將腳向下向后壓，同樣也是保持10 s后放松。第二步內(nèi)外旋轉(zhuǎn)踝關節(jié)，順時針、逆時針各5次。主要原理[14]：通過伸屈、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)踝關節(jié)，可使下肢關節(jié)腔內(nèi)體液加速來回流動，尤其是下肢靜脈血的加速流動，防止股靜脈的血液滯留在靜脈或靜脈竇內(nèi)造成栓塞。一般以病人自主進行的踝泵運動[14]效果最佳，而不是家屬幫忙進行被動運動。臨床上，踝泵運動還廣泛運用于髖關節(jié)置換術(shù)后[15]、股靜脈置管[16]、下肢骨折[17]、腹部手術(shù)后[18]、剖宮產(chǎn)術(shù)后[19]等方面預防深靜脈血栓及促進糖尿病足潰瘍愈合[20]等。

3.2.2 直腿抬高運動鍛煉 臨床上，在循環(huán)系統(tǒng)的應用，作為檢測補液量的簡易指標[21]；在神經(jīng)系統(tǒng)的應用，腦卒中后病人步行能力的預測因素[22]；在骨科的應用，檢查腰椎間盤突出癥的手術(shù)效果[23]及促進膝關節(jié)置換術(shù)后的早期快速康復。具體操作[24]：首先病人取仰臥位，先抬健肢，后抬患肢，將腿慢慢抬高距床面15～30 cm，每次10 s，每組3次，每天10組，循序漸進，促使髖關節(jié)屈曲度從10°達到40°即可。值得注意的是，腿抬高的高度要適宜，最高不超過45°[25]，停留時間逐漸增多。主要原理[26]：有效預防術(shù)后局部組織粘連，促進股四頭肌肌力的恢復，鍛煉伸肌肌力，提高行走的能力，同時改善步態(tài)。病人日后的站立和股二頭肌、股四頭肌肌力的恢復密切相關，所以有必要加強這些肌的力量訓練。有研究顯示，鍛煉股四頭肌肌力可以增強病人的滿意度，滿意度增加又與膝關節(jié)的預后有關[27]。

3.2.3 伸膝位壓腿運動鍛煉 具體操作[28]：病人雙腿伸直，將沙袋平放于膝蓋處，以垂直力量向下通過沙袋按壓膝蓋，力度大小適宜，以促使病人盡可能地伸直膝關節(jié)。對于老年且偏胖的病人，不可強行拉直，容易導致傷口裂開脂肪液化或是術(shù)后感染。主要原理[29]：通過鍛煉能夠增強四周組織和肌肉的穩(wěn)定性及力量來協(xié)助病人調(diào)理重生的膠原纖維的方向和其成長，從而復原后面膝關節(jié)的正常伸直和收縮性能。通過鍛煉可以加強周圍組織的力量和提高膝關節(jié)的活動穩(wěn)定性，減輕周圍組織的腫脹和水腫。伸直壓腿運動鍛煉的訓練標準是兩周內(nèi)膝關節(jié)運動度要到達0°[30]，不然后面膝關節(jié)很難完全伸直，不僅影響病人的美觀更影響病人的工作及生活。

3.2.4 屈膝運動鍛煉 具體操作：術(shù)后病人平坐于沙發(fā)上或床邊，利用重力使雙下肢伸直，然后向內(nèi)屈膝，使膝關節(jié)的屈曲度盡可能增大，以彎曲度達到90°為宜。也可平臥于沙發(fā)或床上，兩手向內(nèi)拉一側(cè)膝關節(jié)，拉近大腿和腹部的距離[31]。術(shù)后即可開展主動屈膝運動的鍛煉，每天3次，每次10組，以病人能耐受的程度為宜且逐步增加主動運動的次數(shù)[32]。主要原理：通過反復運動鍛煉增強機械性有氧運動性，防止周圍組織粘連在一起，提高神經(jīng)肌肉的興奮性，增強平衡調(diào)控性。臨床上伸膝和屈膝運動可以分開練習，上午練伸膝運動，下午練屈膝運動。

3.2.5 奧塔戈運動鍛煉 奧塔戈運動主要是針對術(shù)后病人肌力和本體平衡力鍛煉，可有效促進全膝關節(jié)置換術(shù)后病人肌力和本體平衡力水平的恢復及提升[33]。劉恒等[34]的臨床研究結(jié)果顯示，膝關節(jié)置換術(shù)后的醫(yī)院針對病人實施早期的奧塔戈運動鍛煉可以有效地促進病人肌力及本體平衡力的恢復和提升。具體操作：醫(yī)生在病人出院前1 d對所有病人采取一對一的指導模式，指導病人出院后自己居家進行運動鍛煉，包括熱身運動(頭、頸、背、軀干、踝關節(jié)的運動)，肌力鍛煉(伸、屈膝、髖關節(jié)外展、墊腳尖、腳跟)，平衡力鍛煉[35]。主要原理：全膝關節(jié)置換術(shù)后的病人本體感覺、下肢肌力及均衡感會有所降低[36]，進行此鍛煉可增強下肢的肌力和調(diào)節(jié)平衡力。

3.2.6 水中運動療法 水中運動療法的臨床研究及應用較多，用于治療和促進心臟病及腦卒中病人下肢肌力和功能的恢復[37]，用于評價膝關節(jié)骨性關節(jié)炎病人術(shù)后的功能狀況和關節(jié)的活動度的恢復[38]，用于治療及促進肺功能損傷病人功能的恢復[39]。此法主要是指病人利用水的摩擦力和溫熱特性在水中進行膝關節(jié)的主動運動鍛煉來達到治療目的，改善膝關節(jié)的性能，促成術(shù)后病人痊愈，是屬于物理療法的一種。具體操作：在水深0.5～1.6 m[40]，水溫33.5 ℃[41]的水中對病人進行抬腿、擺動雙腿等訓練。主要原理：利用水的柔軟、細膩的觸性來達到舒緩疼痛的目的；利用水的物理摩擦力可以保護患肢和下肢膝關節(jié)，減少關節(jié)腔內(nèi)磨損[42]。國外也有研究結(jié)果表明，水的溫熱效應可以促進膝關節(jié)炎癥的消散，改善周圍的肌肉和軟組織的血流量[43]。國外還有研究結(jié)果表明，此療法的應用可有效提高神經(jīng)興奮性，改善情緒，促使術(shù)后病人快速康復[44]。雖然文獻上有研究說明全膝關節(jié)置換術(shù)后病人采取水中運動療法對促進術(shù)后康復具有一定意義，但是對于水深、水溫、運動的時間、強度、頻率還需要更多的研究。

3.2.7 推拿及拍打涌泉穴 具體操作[45]：操作者面向床尾站于床尾一側(cè)，將患肢抬高15～30 cm，手指并攏，對準病人涌泉穴進行拍打，力量適宜，時間5～10 min。陳紅云[46]的研究證明按摩及拍打足底涌泉穴的被動運動方式可緩解術(shù)后疼痛有助于病人的快速康復。主要原理[47]：通過刺激穴位，達到通暢血脈、理筋整復、滑利關節(jié)，有效緩解術(shù)后誘發(fā)的血液黏稠及血流受阻，減輕下肢腫脹，預防深靜脈血栓，促使病人接受主動運動鍛煉。早期對病人進行雙足底的涌泉穴拍打，可以調(diào)理臟腑性能，加強機體免疫力，是術(shù)后中醫(yī)護理的首選方案[48]，對加快病人的快速康復有著重要意義。

3.3 早期運動鍛煉與快速康復的關系 丹麥一名專家也曾提出快速康復外科理念[49],即在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后結(jié)合病人情況實施全方位的管理與措施，包括醫(yī)院、病人、家屬三方共同配合管理健康教育、疼痛管理、飲食營養(yǎng)、康復運動等多方面綜合治療護理措施的實施[50]，從而降低病人發(fā)作的創(chuàng)傷性應激反饋。近年來，加速康復外科在關節(jié)外科得以運用。早期運動鍛煉是快速康復的組成之一。早期運動鍛煉能夠促使膝關節(jié)四周肌肉和韌帶快速復原，防止腔內(nèi)滯留積血、積液，利于術(shù)后加速康復。

4 早期運動鍛煉方案的構(gòu)建

4.1 運動方式 全膝關節(jié)置換術(shù)后病人早期運動鍛煉分為早期被動運動鍛煉、早期主動運動鍛煉。早期主動運動鍛煉主要目的是通過病人早期的自主運動，促進病人肌力和關節(jié)肌肉活動度的恢復及提升。早期被動運動主要是指按摩及拍打涌泉穴，通過刺激穴位，從而減弱患肢腫脹，預防下肢深靜脈血栓，同時有助于病人承受主動運動鍛煉，促進病人快速康復。術(shù)后病人早期運動鍛煉的開展以主動運動鍛煉聯(lián)合被動運動鍛煉療效最佳。

4.2 運動開始時間 基于在骨關節(jié)科領域?qū)嵤┛焖倏祻屯饪频呐R床研究結(jié)果表明：全膝關節(jié)置換術(shù)后病人麻醉蘇醒予以送回病房，生命體征平穩(wěn)無其他特殊情況后，可激勵病人盡早展開康復運動鍛煉，包括踝泵康復運動及肌肉關節(jié)的等長收縮康復運動[51]；術(shù)后第1天可進行伸、屈膝和直腿抬高運動鍛煉[52]，術(shù)后第1天早晨由醫(yī)生查完房后可結(jié)合病人自身情況指導進行下床運動。

4.3 運動強度 踝泵康復運動按照直腿背屈、內(nèi)翻、跖屈、外翻的順序，每個5 s，每天可做500個。直腿抬高康復運動時間是10 s以上，每天300次，以髖關節(jié)的屈曲度為40°即可。伸膝位壓腿運動強度以雙下肢盡可能地貼近床面為宜，以與床面緊貼平行為準。屈膝運動以膝關節(jié)完全屈曲或感到疲勞為準。奧塔戈運動鍛煉每個動作均2～3 s抬起，4～5 s放下，每組動作間休息2 min，每次30 min。涌泉穴的拍打力之大小以病人能夠忍受為度。

4.4 效果評價 伸直壓腿運動鍛煉的訓練標準是2周之前膝關節(jié)伸直與床平行成0°位，屈膝鍛煉的訓練標準是彎曲度大于等于90°[53]。出院后進行奧塔戈運動膝關節(jié)屈曲度達到120°。

5 不足與展望

早期運動鍛煉對全膝關節(jié)置換術(shù)后病人的快速康復意義巨大。但目前國內(nèi)外對于制定運動處方的研究較少，術(shù)后病人運動鍛煉處方的制定方案尚不統(tǒng)一，且對于不同運動鍛煉的開展時期和強度均存在爭議，因此還需要我們進一步的研究和探討。其次，病人術(shù)前都有緊張焦慮的心境，且病人的術(shù)前期望值和醫(yī)生的期望值之間存在較大區(qū)別，導致病人的滿意度下降，從而早期進行運動鍛煉的依從性也降低。因此，還要注重增強術(shù)后病人快速康復的信念和早期運動鍛煉的依從性。再者，康復運動鍛煉應該遵循循序漸進和延續(xù)性的過程，除了在醫(yī)院開展早期運動鍛煉后，建議出院后要協(xié)同醫(yī)院、病人、家屬三方共同完成全面性延續(xù)性的運動康復鍛煉。

6 總結(jié)

進行全膝關節(jié)置換術(shù)后的病人早期采取運動鍛煉對其快速康復意義巨大。早期運動鍛煉形式居多，但不同運動鍛煉進行的方式、時期、運動強度均有所不同。因此，要根據(jù)病人的自身情況，制定個性化、科學性的運動鍛煉處方。另外，大部分病人術(shù)后存在強烈的疼痛并伴有害怕?lián)鷳n的心理，影響病人主動配合進行早期的運動鍛煉。因此，醫(yī)護人員及家屬要重視增強病人的主動配合性及依從性，以促進病人快速康復。