透析器反應(yīng)既往又稱透析器首次使用綜合征，是由于使用新透析器產(chǎn)生的一組癥候群， 臨床一般分為A型反應(yīng)和 B型反應(yīng)。A型反應(yīng)主要發(fā)病機(jī)制為快速的變態(tài)反應(yīng)，常于透析開始后5 min內(nèi)發(fā)生，少數(shù)遲至透析開始后30 min，發(fā)病率為0.05%。依據(jù)反應(yīng)輕重可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等。B 型反應(yīng)常于透析開始后 20～60 min 出現(xiàn)，發(fā)病率為3%～5%，其發(fā)作程度常較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛[1]。病因主要是病人對與血液接觸的體外循環(huán)管路、透析膜等物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒劑(如環(huán)氧乙烷)等。B 型反應(yīng)多認(rèn)為是補(bǔ)體激活所致，原因多為血液與透析膜接觸后產(chǎn)生血膜反應(yīng)而激活補(bǔ)體，或透析器生物相容性差有關(guān)[2]。目前隨著透析器膜材的改良和消毒方式的改進(jìn)，臨床上透析器反應(yīng)越來越少見?，F(xiàn)介紹1例被誤診為急性左心衰竭的聚酰胺合成膜透析器反應(yīng)病人的護(hù)理。

1 病例介紹

病人，男，67歲，2018年11月20日主訴因“每次透析開始后不久出現(xiàn)明顯的胸悶、心悸、氣促、顏面潮紅、血壓升高”等不適來我院血液凈化中心就診，來診時病人步行入科，體重75 kg，測體溫36.5 ℃，脈搏84/min，呼吸20/min，血壓134/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，精神較差，焦慮，主訴對透析產(chǎn)生恐懼感。根據(jù)病人主訴及門診病歷顯示：2018年3月18日開始在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行每周2次的維持性血液透析治療，超濾量每次3 000～3 500 mL，低分子肝素鈉抗凝，透析器為一品牌進(jìn)口透析器，其主要膜材成分為聚酰胺合成膜，每次透析10～20 min后均出現(xiàn)明顯的胸悶、心悸、氣促、顏面潮紅，出汗，伴有收縮壓升高至200 mmHg以上，以“急性心力衰竭”對癥處理，癥狀持續(xù)1～2 h后逐漸緩解，透析時間3～4 h，透析后有明顯疲乏感，期間曾轉(zhuǎn)至其他2所三級醫(yī)院透析，每次透析開始后均出現(xiàn)上述癥狀，病人訴醫(yī)生均告知其為“急性心力衰竭”，囑其注意水分?jǐn)z入的控制，期間透析器型號不詳，未記錄在門診病歷上。病人訴在2018年2月28日曾因胸悶、氣促伴胸痛、血肌酐升高收住我院腎內(nèi)科，診斷“慢性腎衰竭尿毒癥、高血壓、心力衰竭、肺部感染”，2018年3月1日—3月15日在我院先后透析6次，過程均順利，每次透析均沒有出現(xiàn)不適反應(yīng)。2018年3月16日出院，囑回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行維持性透析治療。病人既往有肺結(jié)核病史，無藥物過敏史。

2 透析及護(hù)理方案

2.1 透析治療方案 2018年11月20日予完善各項相關(guān)檢查，結(jié)合病人主訴，醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房初步考慮為透析器反應(yīng)。2018年11月21日在我院進(jìn)行血液透析治療，透析器為同品牌聚酰胺膜透析器，抗凝劑為低分子肝素鈉4 000 IU，超濾量3 000 mL。

2.2 護(hù)理方案 透析前 1 d科室護(hù)理質(zhì)量控制小組根據(jù)病人情況制訂護(hù)理計劃。

2.2.1 針對病人當(dāng)時的心理狀態(tài)給予制訂細(xì)致的心理干預(yù)方案 病人因經(jīng)歷了較長時間的透析器反應(yīng)，心理壓力較大，2018年11月21日透析前病人表現(xiàn)為焦慮、情緒緊張，反復(fù)訴說對于過去幾個月透析治療產(chǎn)生的恐懼心理，同時又對我院寄予極大的期望，我們滿足病人的知情權(quán)，給病人解釋我們對他病情的診斷，詳細(xì)講解什么是透析器反應(yīng)、透析器反應(yīng)的原因、預(yù)防和治療護(hù)理措施，還有我們有治療護(hù)理過同類型病人的成功經(jīng)驗，告訴病人情緒放松有助于癥狀的緩解甚至消失。同時，醫(yī)護(hù)人員一直陪伴在他身邊，陪他說話，分散其注意力，透析前予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和血氧飽和度監(jiān)測，持續(xù)氧氣吸入，氧氣流量為4 mL/min。心電監(jiān)護(hù)顯示血壓 154/86 mmHg，心率80/min，呼吸平順，病人在較放松的狀態(tài)下開始接受透析。

2.2.2 加強(qiáng)透析器和管路預(yù)沖方案 筆者單位為本地區(qū)血液透析質(zhì)量控制中心，在質(zhì)量控制中發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)院對透析器預(yù)沖并不完全符合規(guī)范要求，因此，我們在規(guī)范預(yù)沖的基礎(chǔ)上增加預(yù)沖量，并且增加密閉式超濾循環(huán)時間和超濾量，預(yù)沖過程嚴(yán)格遵循先膜內(nèi)后膜外、先慢后快的原則。先生理鹽水300～500 mL以100 mL/min以下流量預(yù)沖透析器膜內(nèi)，充分排干凈膜內(nèi)空氣后，提速至200 mL/min以上流量，接上透析液排干凈膜外空氣，后繼續(xù)預(yù)沖透析器膜內(nèi)，總預(yù)沖量為1 500 mL，再增加生理鹽水500 mL密閉式超濾循環(huán)30 min。這種透析器預(yù)處理方案能充分濕化透析膜，使膜孔充分打開，有效降低血液和透析膜接觸而產(chǎn)生的血膜反應(yīng)。

2.2.3 床邊密切觀察病情 1名護(hù)士引血操作，1名醫(yī)生和另一名護(hù)士負(fù)責(zé)心理干預(yù)和病情觀察。引血速度80 mL/min，透析開始后血流量逐漸提升為150 mL/min，密切病情觀察。透析10 min后病人開始出現(xiàn)顏面、頸部輕度潮紅，輕度胸悶、氣促，血氧飽和度從98%下降為91%，血壓從154/86 mmHg上升至198/96 mmHg，無出汗。予暫停超濾，按醫(yī)囑予地塞米松5 mg靜脈壺推注，20 min后癥狀逐漸緩解，血氧飽和度逐漸上升至100%，血壓波動在(137～154)/(77～86)mmHg，予逐漸提高血流量至230 mL/min，恢復(fù)超濾，透析4 h，完成透析治療計劃。病人訴本次透析出現(xiàn)不適反應(yīng)較輕，持續(xù)時間短。

2.2.4 更換不同膜材透析器 經(jīng)過加強(qiáng)對透析器預(yù)沖等預(yù)防干預(yù)措施后，病人的臨床癥狀明顯改善，但仍有一定的反應(yīng)癥狀，再次進(jìn)行醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房，對該個案進(jìn)行討論分析，認(rèn)為經(jīng)過加強(qiáng)透析器預(yù)沖、應(yīng)用地塞米松等處理后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，符合透析器反應(yīng)綜合征的表現(xiàn)。討論中我們分析，是否該病人的透析器反應(yīng)與透析膜相容性有關(guān)，因此，2018年11月22日科室質(zhì)量控制小組復(fù)習(xí)病人2018年3月在我院住院時的透析治療記錄，發(fā)現(xiàn)當(dāng)時使用的透析器為一品牌國產(chǎn)透析器F14，膜材為聚砜膜，且當(dāng)時共透析6次，均無出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。故經(jīng)過討論后決定，于2018年11月24日的透析方案中透析器改為F14透析器，其他治療護(hù)理方案不變。本次透析病人未訴明顯不適感，血氧飽和度保持在95%～100%，血壓波動在(145～158)/(75～86)mmHg。2018年11月27日、12月1日分別再進(jìn)行二次血液透析，透析器仍使用F14聚砜膜透析器，超濾量3 000～3 400 mL，病人情緒穩(wěn)定，無出現(xiàn)顏面潮紅、胸悶、心悸、氣促等不適，血壓平穩(wěn)，透析4 h，過程順利。

3 討論

3.1 醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房，討論分析病情，明確診斷，排除急性左心衰竭 該病人每次透析使用透析器膜材質(zhì)均為合成膜，且使用過的二種透析器均非環(huán)氧乙烷消毒，病人上機(jī)前及開始透析時生命體征均在正常范圍內(nèi)，無急性左心衰竭臨床表現(xiàn)，故可以排除繼發(fā)病癥狀、消毒劑和藥物反應(yīng)等。

3.2 規(guī)范而充分的預(yù)沖可減輕或避免透析器反應(yīng)的發(fā)生 大量文獻(xiàn)報道透析器使用前充分預(yù)充沖洗，可減少透析器反應(yīng)的發(fā)生率[3-5]。在2018年11月21日透析時雖然病人有出現(xiàn)相應(yīng)的不適反應(yīng)，但由于我們做好充分的預(yù)沖等預(yù)防干預(yù)措施，病人的臨床癥狀明顯減輕，恢復(fù)較快，進(jìn)一步說明透析前充分的透析器和管路預(yù)沖能減輕透析器反應(yīng)的癥狀。

3.3 透析器反應(yīng)具有個體差異性 血液透析病人通常合并急性左心衰竭，典型的急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)常為夜間陣發(fā)性呼吸困難、胸悶、氣促、不能平臥，心率加快、大汗淋漓、口唇發(fā)紺、血壓升高等，可通過超濾后緩解癥狀[3]。該病人透析前生命體征正常，其出現(xiàn)心悸、氣促、呼吸困難、低氧血癥及血壓快速升高等臨床表現(xiàn)的時間在透析開始后10～20 min，不符合透析合并急性左心衰竭的診斷；其臨床表現(xiàn)既不完全符合透析器A型反應(yīng)，也不完全符合透析器B型反應(yīng)，但其發(fā)作時間點(diǎn)在透析開始后30 min內(nèi)，與發(fā)生透析器反應(yīng)相符，因此我們首先判斷為透析器反應(yīng)，并進(jìn)行透析器反應(yīng)的相關(guān)護(hù)理干預(yù)和治療，包括加強(qiáng)預(yù)沖、抗過敏治療及更換不同膜材的透析器，最后病人未再出現(xiàn)透析器反應(yīng)的相關(guān)臨床表現(xiàn)。有文獻(xiàn)報道1例“以痛經(jīng)樣反應(yīng)為主要表現(xiàn)的透析器反應(yīng)綜合征”病例[6]，同樣說明臨床上透析病人出現(xiàn)的透析器反應(yīng)表現(xiàn)復(fù)雜，有個體差異的特殊表現(xiàn)，易引起誤診、誤治，必須引起廣大血透醫(yī)護(hù)人員的重視。

3.4 加強(qiáng)心理護(hù)理 該病人由于經(jīng)歷了長達(dá)6個月以上時間的透析器反應(yīng)綜合征，心理壓力大，出現(xiàn)明顯的焦慮甚至恐懼情緒，透析前的細(xì)致的心理干預(yù)能起到有效的緩解作用，病人能放松心情，積極配合透析治療。

3.5 其他 國產(chǎn)透析器的生物相容性不一定比進(jìn)口透析器差，可能存在病人的個體差異性。