據(jù)全球最新統(tǒng)計(jì)顯示，癌癥的死亡率占居民死亡發(fā)生率的23.91%，且發(fā)病率逐年提升[1]。除了關(guān)注在病人軀體上的治療之外，癌癥病人的心理調(diào)整仍是一個(gè)重大的挑戰(zhàn)。身體形象的改變給病人帶來(lái)的心理困擾是常見(jiàn)但容易忽視的心理問(wèn)題。病人在接受治療過(guò)程中手術(shù)方式會(huì)給病人帶來(lái)不可逆的身體改變的影響；化療或放療等治療手段會(huì)引起脫發(fā)、放射性皮炎及明顯的體重變化。不同癌癥類(lèi)型均可產(chǎn)生不同的身體形象的改變，病人往往出現(xiàn)因身體形象改變帶來(lái)的不適感或不滿，此為身體意象失調(diào)(body image disturbance,BID)[2]。國(guó)外已有關(guān)于身體意象失調(diào)的研究，而國(guó)內(nèi)關(guān)于身體意象失調(diào)的研究多集中在女性、青少年及大學(xué)生人群，在其他人群中尚未廣泛開(kāi)展?，F(xiàn)從身體意象失調(diào)的概念、研究工具、影響因素及干預(yù)措施方面綜述癌癥病人身體意象失調(diào)的研究進(jìn)展，以期為癌癥病人在身體意象失調(diào)中產(chǎn)生焦慮、抑郁及社會(huì)功能下降等不良影響提供合適的身心護(hù)理，幫助癌癥病人積極面對(duì)因外觀功能改變產(chǎn)生的不良情緒，提高病人的社會(huì)參與度，改善癌癥病人的生活質(zhì)量。

1 癌癥病人身體意象失調(diào)的概述

1.1 身體意象失調(diào)的定義 目前身體意象失調(diào)的概念已應(yīng)用在醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)及心理學(xué)等學(xué)科，但針對(duì)身體意象失調(diào)的概念尚無(wú)達(dá)成共識(shí)。身體意象失調(diào)常與青少年及年輕人群厭食相關(guān)，是神經(jīng)性厭食癥、神經(jīng)性貪食癥及營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[3]。Cash等[4]認(rèn)為身體意象失調(diào)是對(duì)體型及外觀的不滿。有研究認(rèn)為身體意象失調(diào)不僅是包括不滿等情緒，而且是涉及認(rèn)知及行為的概念，還包括身體形象帶來(lái)認(rèn)知的改變與身體形象相關(guān)的回避行為[5]。我國(guó)王玉慧等[6]認(rèn)為身體意象失調(diào)是指?jìng)€(gè)體對(duì)身體的消極認(rèn)知、消極情感體驗(yàn)和相應(yīng)的行為調(diào)控。有研究癌癥病人身體意象失調(diào)的概念包括3個(gè)部分：一是對(duì)外觀變化的自我認(rèn)知；二是身體功能的下降；三是外觀與身體功能變化帶來(lái)的心理困擾[2]?？偟膩?lái)說(shuō)，癌癥病人身體意象失調(diào)是一個(gè)多維度的概念，主要內(nèi)容包括對(duì)外觀自我認(rèn)知的轉(zhuǎn)變，自我客觀與主觀評(píng)價(jià)的矛盾沖突帶來(lái)生理、心理及社會(huì)功能的變化，嚴(yán)重者可導(dǎo)致社交功能的減退等不良后果。

1.2 癌癥病人身體意象失調(diào)的成因 大部分癌癥病人會(huì)出現(xiàn)身體意象失調(diào),主要原因是癌癥病人在治療的過(guò)程中會(huì)經(jīng)歷各種各樣的身體變化。從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，接受癌癥治療的病人會(huì)出現(xiàn)急性或慢性的外觀改變。而這種外觀變化可能僅是如體重增加或減輕一樣小，也可能出現(xiàn)如肢體缺失或“改頭換面”般嚴(yán)重。其中，性別、年齡及教育水平及婚姻狀況是身體意象失調(diào)的主要影響因素[7-8]?？赡艿脑蚴桥韵鄬?duì)于男性更關(guān)注自己的外觀改變，以年輕的女性更為突出，而在未婚病人中或許是基于生理的需求或因?yàn)樾枰玫疆愋缘年P(guān)注，從而更注重外觀的變化。因此，年輕的女性病人是癌癥身體意象失調(diào)的重點(diǎn)護(hù)理對(duì)象。另外，癌癥治療方式(接受手術(shù)治療及手術(shù)類(lèi)型、放射治療或化學(xué)治療)及癌癥疾病分期也是身體意象失調(diào)產(chǎn)生的主要原因[9-10]。所以，應(yīng)注意及時(shí)評(píng)估接受治療的癌癥病人對(duì)身體外觀及功能變化的認(rèn)知，及時(shí)為他們提供心理支持，排解不良情緒。

2 癌癥病人身體意象失調(diào)的研究工具

國(guó)內(nèi)外研究常使用身體形象障礙量表(Body Image Disturbance Questionnaire,BIDQ)、身體意象量表 (Body Image Scale,BIS)及德里福德外觀評(píng)估量表24 (The Derriford Appearance Scale 24,DAS24)評(píng)估癌癥病人身體意象失調(diào)水平。BIDQ由Cash及其團(tuán)隊(duì)在2004年研制，并被譯為多國(guó)語(yǔ)言版本，均具有良好的信效度[11-12]。其次，BIS量表由Hopwood于2001年編制，已被應(yīng)用在乳腺癌、結(jié)腸癌、頭頸癌及食管癌病人中，量表中的Cronbach′s α系數(shù)為0.86～0.96[13]。中文版BIS量表應(yīng)用在口腔癌病人中，漢化及編制后的量表Cronbach′s α系數(shù)為0.94[14]。DAS24是由Carr于2004年編制，基于德里福德外觀評(píng)估量表59項(xiàng)簡(jiǎn)化為24個(gè)條目，DAS24量表可有效地評(píng)估由外觀原因造成心理痛苦的程度，該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.92[15]。另外，國(guó)外學(xué)者還研制了專(zhuān)門(mén)適用于乳腺癌病人身體意象的測(cè)量工具，如乳腺癌病人體像問(wèn)卷、體像與關(guān)系問(wèn)卷及性適應(yīng)和體像量表等，均具有較好的信效度[16]。再此，Beal等[17]針對(duì)頭頸部皮膚癌病人研制的癌癥身體意象問(wèn)卷，但較少研究應(yīng)用該量表作進(jìn)一步的信效度檢驗(yàn)。國(guó)內(nèi)外研究顯示，普適性的身體意象水平評(píng)估量表應(yīng)用較為廣泛，但該量表不能涵蓋疾病的專(zhuān)科特異性，缺乏與疾病相關(guān)的測(cè)評(píng)維度，所以針對(duì)癌癥特異性評(píng)估量表的開(kāi)發(fā)仍需加強(qiáng)。此外，在引用國(guó)外的身體意象評(píng)估量表需注意加強(qiáng)對(duì)靈敏度與信效度的檢驗(yàn)，以及在漢化及編制的過(guò)程中應(yīng)注重結(jié)合我國(guó)癌癥實(shí)際發(fā)展情況和國(guó)民對(duì)癌癥的態(tài)度及認(rèn)知。再者，國(guó)內(nèi)學(xué)者應(yīng)持續(xù)關(guān)注身體意象失調(diào)領(lǐng)域在國(guó)內(nèi)外研究趨勢(shì)，結(jié)合我國(guó)文化背景及醫(yī)療環(huán)境，進(jìn)一步開(kāi)發(fā)適用于我國(guó)癌癥病人的身體意象失調(diào)評(píng)估量表，更好地應(yīng)用于臨床。

3 癌癥病人身體意象失調(diào)的不良影響

3.1 身體意象失調(diào)導(dǎo)致焦慮及抑郁 癌癥病人因身體外觀形象的改變產(chǎn)生不適感，各種負(fù)面情緒直接影響癌癥病人的心理健康。Chopra等[18]對(duì)1 939例門(mén)診癌癥病人研究中顯示，身體意象失調(diào)的病人與未出現(xiàn)身體意象失調(diào)病人相比表現(xiàn)出更高的抑郁及焦慮水平。Chang等[19]研究結(jié)果顯示，口腔癌病人身體意象失調(diào)水平與焦慮及抑郁水平密切相關(guān)，對(duì)身體越不滿意，抑郁水平越高，也增加在社交中的恐懼感，更嚴(yán)重的是會(huì)出現(xiàn)社交情感功能障礙。有研究表明身體意象失調(diào)可導(dǎo)致病人出現(xiàn)焦慮情緒，引起癌癥人群的日常生活能力下降，部分事情應(yīng)對(duì)困難，短暫性地喪失日常生活的技能[20]。根據(jù)希金斯的自我差異理論，個(gè)人難以適應(yīng)身體形象的轉(zhuǎn)變，當(dāng)出現(xiàn)理想的自我與現(xiàn)實(shí)自我之間的差異，會(huì)進(jìn)一步引起情感不適。這也是身體意象失調(diào)產(chǎn)生情緒困擾導(dǎo)致心理社會(huì)功能減退的主要原因。

3.2 身體意象失調(diào)導(dǎo)致自尊受損 Tripaldi[21]系統(tǒng)綜述提出，女性病人因?yàn)榻Y(jié)腸癌術(shù)后留置造口帶來(lái)身體形象的改變以及因造口袋散發(fā)出的氣味，讓她們覺(jué)得自己“不一樣”了，改變對(duì)自我的認(rèn)知，自尊也受到影響。除此之外，有研究發(fā)現(xiàn)由于頭頸部病人會(huì)因疾病或治療出現(xiàn)明顯外觀的變化，如面部的瘢痕、脫發(fā)、上頜骨的切除等，在需要適應(yīng)新面孔改變的過(guò)程中也會(huì)使病人自尊受損[22]。因?yàn)槊娌渴俏覀內(nèi)粘Ｇ楦薪涣鞯淖畛Ｓ靡彩菢O為重要部分，自身形象的改變導(dǎo)致情感表達(dá)無(wú)效，所以使病人的自尊受到強(qiáng)烈的影響。另一方面，身體意象失調(diào)與自我認(rèn)知改變相關(guān)，自尊是我們個(gè)體本身對(duì)自身做出的概括性評(píng)價(jià)。當(dāng)病人對(duì)身體形象的不滿和自我認(rèn)知不足時(shí)，表現(xiàn)為個(gè)體自身主觀評(píng)價(jià)與客觀評(píng)價(jià)矛盾沖突，個(gè)體無(wú)法正確對(duì)自我做出評(píng)價(jià)，則表現(xiàn)為自尊受損。

3.3 身體意象失調(diào)導(dǎo)致社交回避 身體意象失調(diào)影響癌癥病人正常的工作生活，甚至對(duì)該人群的社交和人際關(guān)系產(chǎn)生不利影響。Ellis等[23]通過(guò)對(duì)22例頭頸癌病人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)性訪談，結(jié)果指出受試者在接受腫瘤相關(guān)治療后，因外觀形象的改變產(chǎn)生的不滿及出現(xiàn)口干、進(jìn)食及吞咽困難等身體功能的變化，部分病人會(huì)選擇減少或避免社交活動(dòng)，出現(xiàn)社交回避的現(xiàn)象。Favez等[24]研究表明，乳腺癌術(shù)后病人因身體形象的變化而苦惱，產(chǎn)生心理困擾等不良情緒，使她們拒絕戀人及其他人的幫助，回避日常的人際溝通與交往。根據(jù)依戀理論模型，作為回避型的群體會(huì)傾向于將自身的需求表達(dá)視為示弱的表現(xiàn)，拒絕外界的幫助，并認(rèn)為自力更生是最好的解決方法。而他們往往會(huì)忽略關(guān)注到自身的情緒變化反應(yīng)，減少與外界的情感表達(dá)。

4 癌癥病人身體意象失調(diào)護(hù)理干預(yù)措施

4.1 延續(xù)護(hù)理模式 研究顯示，通過(guò)延續(xù)護(hù)理模式(the Continuous Care Model)能夠有效緩解癌癥病人身體意象失調(diào)現(xiàn)狀，并提高對(duì)癌癥治療的信心[25]。該護(hù)理模式主要是通過(guò)護(hù)士與乳腺癌病人達(dá)成共識(shí)，制訂個(gè)人健康教育需求及自我保健計(jì)劃，鼓勵(lì)病人與家屬共同參與，如提供健康教育手冊(cè)、指導(dǎo)病人定期鍛煉，飲食和放松訓(xùn)練[25]。另外，Hamzehgardeshi等[26]研究結(jié)果顯示，通過(guò)提供每周6次的心理教育課程也能改善癌癥病人的身體意象水平。延續(xù)護(hù)理模式可通過(guò)開(kāi)展后續(xù)的評(píng)估實(shí)施調(diào)控，更好地提供個(gè)人、團(tuán)體和家庭教育，提高病人與社交互動(dòng)，降低對(duì)身體形象改變的不滿，改善病人的身心健康，提高生活質(zhì)量。基于癌癥治療的延續(xù)性及身體意象失調(diào)的長(zhǎng)效性，可進(jìn)一步借助互聯(lián)網(wǎng)+的護(hù)理平臺(tái)，護(hù)理人員可進(jìn)一步通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)為病人提供在線護(hù)理教育服務(wù)，達(dá)到緩解癌癥病人身體意象失調(diào)的最大效益化。

4.2 認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT) CBT是改善身體意象失調(diào)的合理策略，通過(guò)該治療途徑可鼓勵(lì)病人主動(dòng)表達(dá)情感、為他們提供身體形象管理及性生活指導(dǎo)的相關(guān)策略等[27]。研究結(jié)果顯示，基于互聯(lián)網(wǎng)開(kāi)展的CBT能夠有效地解決女性病人身體意象失調(diào)及性功能障礙[28]?；谠撗芯刻岢龅腃BT是面對(duì)面的實(shí)證研究后被應(yīng)用,具有一定的科學(xué)性。另外，CBT是目前癌癥病人中較為常見(jiàn)的心理治療方法，線下CBT可有效地保證人員之間的互動(dòng)及交流，而線上的CBT較為少見(jiàn)，此研究設(shè)計(jì)突破常規(guī)，創(chuàng)新地構(gòu)建了線上CBT平臺(tái)，研究結(jié)果也證明了該措施的有效性。再者，已有大量文獻(xiàn)支持各種在線的心理干預(yù)(如視頻會(huì)議、郵件及短信等)是能夠有效解決人們的心理健康問(wèn)題[29]。線上CBT能夠解決因病人就醫(yī)距離帶來(lái)的不便，同時(shí)也為缺乏心理治療服務(wù)的地區(qū)提供治療。

4.3 正念減壓訓(xùn)練(mindfulness-based stress reduction training,MBSRT) MBSRT是改善乳腺癌病人心理健康水平的一種成熟的心理治療手段，顯著提高該人群的生活質(zhì)量[30]。Pintado等[31]研究結(jié)果顯示，MBSRT是解決乳腺癌病人身體意象失調(diào)的有效措施，通過(guò)冥想學(xué)會(huì)思考及調(diào)節(jié)情緒，減少與身體形象相關(guān)的情緒及負(fù)面思想，能夠讓病人學(xué)會(huì)接受因治療而發(fā)生的形象改變。由于身體形象是自我概念的一部分，這種自我概念會(huì)影響情緒健康，MBSRT主要是通過(guò)調(diào)節(jié)病人的情緒及認(rèn)知改善身體意象失調(diào)?；贛BSRT的主要作用機(jī)制，未來(lái)也可嘗試將MBSRT這一心理干預(yù)措施應(yīng)用在其他類(lèi)型的癌癥病人中。

4.4 運(yùn)動(dòng)鍛煉 Martin等[32]研究結(jié)果顯示，進(jìn)行中等強(qiáng)度的有氧及阻力訓(xùn)練可以讓病人重新認(rèn)識(shí)自我，接受自身的變化，降低對(duì)身體形象的不滿，提高自我認(rèn)同感。通過(guò)運(yùn)動(dòng)鍛煉可有效地在癌癥病人的氣質(zhì)、身體意象及自我效能感方面起到積極作用[33]。但是，目前運(yùn)動(dòng)鍛煉措施缺乏理論模型進(jìn)一步證明身體意象失調(diào)與運(yùn)動(dòng)鍛煉的直接關(guān)系，建議下一步的干預(yù)研究需明確研究設(shè)計(jì)的干預(yù)目標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)，以便更好地解釋運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)身體形象的干預(yù)效果。另外，護(hù)理人員可根據(jù)病人的疾病進(jìn)程設(shè)計(jì)合適的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃，通過(guò)設(shè)立最佳的運(yùn)動(dòng)劑量，以達(dá)到最大限度解決身體意象失調(diào)的問(wèn)題。

5 展望

國(guó)內(nèi)外研究顯示，身體意象失調(diào)是癌癥病人中普遍存在的問(wèn)題。由于生理的改變，外觀功能的變化往往導(dǎo)致身體意象失調(diào)，身體意象失調(diào)會(huì)進(jìn)一步產(chǎn)生復(fù)雜的心理影響，帶來(lái)自尊受損、社會(huì)角色的轉(zhuǎn)變及人際關(guān)系的改變，難以保證病人的基本生活質(zhì)量。目前在相關(guān)干預(yù)措施方面有延續(xù)護(hù)理模式、CBT、MBSRT及運(yùn)動(dòng)鍛煉等方法。通過(guò)延續(xù)護(hù)理模式建立醫(yī)院、家庭及社會(huì)支持；通過(guò)CBT及MBSRT使癌癥病人學(xué)會(huì)調(diào)節(jié)情緒，改變對(duì)因疾病而對(duì)自身身體形象認(rèn)知的改變；通過(guò)運(yùn)動(dòng)鍛煉提高自我效能感，積極應(yīng)對(duì)身體意象失調(diào)，降低癌癥病人因外觀變化帶來(lái)的不良情緒，提高病人的生活質(zhì)量。

目前對(duì)癌癥病人身體意象失調(diào)的研究仍不充分，存在一些不足：一是尚無(wú)專(zhuān)門(mén)針對(duì)我國(guó)國(guó)情研制的中文版癌癥病人身體意象失調(diào)的測(cè)評(píng)工具；二是研究對(duì)象主要集中在乳腺癌及頭頸部癌癥病人中，仍未廣泛在其他癌癥中開(kāi)展相關(guān)研究；三是相關(guān)具體干預(yù)措施未能與身體意象失調(diào)這一效應(yīng)指標(biāo)直接關(guān)聯(lián)，尚缺乏科學(xué)性。針對(duì)以上問(wèn)題，未來(lái)研究應(yīng)注重及時(shí)評(píng)估癌癥病人身體意象水平及身體意象失調(diào)對(duì)生理、心理及社會(huì)功能的影響。另外，還需要其他證據(jù)來(lái)支持針對(duì)癌癥病人身體意象失調(diào)的有效干預(yù)措施。