據(jù)中國癌癥最新數(shù)據(jù)顯示：截至2015年，全國共47.8萬例病人被確診患有食管癌，死亡人數(shù)達到37.5萬例[1]。早期的食管癌很難診斷，確診時多為晚期，其5年生存率僅為18.8%[2]，已成為我國腫瘤第四大死亡原因[3]。食管癌是營養(yǎng)不良發(fā)病率最高的腫瘤，高達60%～85%[4]，營養(yǎng)不良時機體能量儲備不足，抵抗力下降，從而增加手術風險、術后并發(fā)癥及死亡率，影響病人的臨床結局，故食管癌病人的營養(yǎng)干預十分重要。因此，現(xiàn)綜述食管癌病人全程營養(yǎng)管理的研究現(xiàn)狀，以期為探討食管癌病人的全程營養(yǎng)支持管理方案提供參考。

1 食管癌相關性營養(yǎng)不良現(xiàn)狀

歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會(European Society for Parenteraland Enteral Nutrition,ESPEN)專家共識[5]指出營養(yǎng)不良具體診斷標準為：①體質指數(shù)(BMI)<18.5 kg/m2；②非人為因素，在不確定時間段內體重下降>10%或者3個月下降>5%；③年齡<70歲、BMI<20 kg/m2，或年齡≥70歲、BMI<22 kg/m2，或去脂體重指數(shù)(FFMI)男性<17 kg/m2，女性<15 kg/m2。所有惡性腫瘤會對病人營養(yǎng)素的攝入和(或)利用產生不同程度的影響，引起營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良涉及的危險因素較多，如年齡、營養(yǎng)攝入、吸收和代謝功能等。高齡病人機體各項功能減退，多伴有冠心病、糖尿病、高血脂、支氣管肺炎等基礎病，營養(yǎng)代謝和消化吸收功能較差，導致營養(yǎng)攝入不足，因而存在營養(yǎng)不良。陳獻姍等[6]對180例食管癌根治術病人行營養(yǎng)風險篩查(nutrition risk screening,NRS 2002)發(fā)現(xiàn)，年齡大、基礎病較多的病人容易發(fā)生營養(yǎng)不良；臨床分期較晚的病人容易發(fā)生營養(yǎng)不良，惡性度較高腫瘤細胞快速增長消耗大量的能量和蛋白質，且腫瘤產生的梗阻和出血等狀況影響機體的消化和吸收功能；毛志音等[7]研究發(fā)現(xiàn)，食管癌T分期是營養(yǎng)不良的獨立影響因素，Ⅲ期的營養(yǎng)不良發(fā)生率明顯高于Ⅰ期、Ⅱ期。

2 食管癌病人全程營養(yǎng)干預研究現(xiàn)狀

全程營養(yǎng)管理是一種精細、全面、連續(xù)的營養(yǎng)支持模式，其流程：①針對不同病人采用不同的篩查工具，對有營養(yǎng)風險的病人進行篩查和評估；②結合相關實驗室檢查、體格檢查及病人的具體疾病特點進行診斷；③采用多團隊合作(multidisciplinary team,MDT)模式，根據(jù)病人營養(yǎng)狀況、進食狀態(tài)及疾病?？铺攸c等因素進行營養(yǎng)支持；④動態(tài)監(jiān)測營養(yǎng)狀況，調整營養(yǎng)干預方式、膳食結構及劑量，以提高病人對治療的耐受性及生活質量，延長生存時間。

2.1 營養(yǎng)篩查與評估 營養(yǎng)風險篩查是營養(yǎng)診斷的第一步，常用的營養(yǎng)篩查工具包括營養(yǎng)風險篩查量表2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002)、病人自評主觀全面評定量表(Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA)、微型營養(yǎng)評定量表(Mini Nutritional Assessment,MNA)和營養(yǎng)不良通用篩查工具(Malnutrition Universal Screening Tool,MUST)，其中NRS 2002是ESPEN推薦的住院病人營養(yǎng)風險篩查量表，評分由疾病評分、營養(yǎng)狀態(tài)評分以及年齡評分3項相加，若總評分<3分則無營養(yǎng)風險，每周復評，≥3分則該病人有營養(yǎng)風險，需要營養(yǎng)支持。NRS 2002循證醫(yī)學證據(jù)充分，在國內被多項指南和專家共識推薦為包括食管癌在內的住院腫瘤病人最合適的營養(yǎng)風險篩查方法[8-9]，但NRS 2002對于無法站立或不能準確測量體質指數(shù)的病人使用受限。目前臨床使用的營養(yǎng)篩查方法較多，各有利弊，如傳統(tǒng)單項營養(yǎng)評價的結果帶有片面性；綜合營養(yǎng)評價工具如主觀全面營養(yǎng)評價(SGA)、MNA、NRS 2002等工具的評價結果帶有評價者的主觀性，且不同病種對篩查工具的使用較局限，缺少?？苹臓I養(yǎng)篩查工具。因此，制定一種全面、準確、符合中國國情和?？萍膊〉臓I養(yǎng)評估方法是需要解決的問題。

營養(yǎng)篩查有風險的病人需進行營養(yǎng)評估。目前國內外暫未發(fā)布食管癌病人專用營養(yǎng)狀況評估量表，PG-SGA是美國營養(yǎng)協(xié)會(America Dietetic Association,ADA)和中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(CSONSC)推薦的用于腫瘤病人營養(yǎng)評估的首選方法[10-11]。PG-SGA 主要由病人自我評估和醫(yī)務人員評估兩部分組成，共包括7個檢測項目，評估結果包括定性及定量評估，定性評估包括營養(yǎng)良好、可疑或中度營養(yǎng)不良、重度營養(yǎng)不良3類，根據(jù)得分情況評為 A、B、C 3個等級，若評為B級或C級則提示中度或重度營養(yǎng)不良；定量評估包括0～1分(營養(yǎng)良好)、2～3分(可疑營養(yǎng)不良)、4～8分(中度營養(yǎng)不良)、≥9分(重度營養(yǎng)不良)4類。蔣慧[12]在對416例腫瘤病人的研究中發(fā)現(xiàn)，PG-SGA篩查營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良人數(shù)比例最高，提示PG-SGA可以全面觀察腫瘤病人的營養(yǎng)狀況，有利于發(fā)現(xiàn)潛在營養(yǎng)不良的病人。楊家君等[13]對304例消化道惡性腫瘤病人的營養(yǎng)狀況評估，結果分析發(fā)現(xiàn)，PG-SGA 評分與腫瘤TNM分期呈正相關，腫瘤分期越晚，PG-SGA評分越高，提示PG-SGA可以較好地反映常見消化道惡性腫瘤病人的營養(yǎng)狀況。食管癌病人營養(yǎng)評估間隔時間在抗腫瘤治療期間為1～2周，治療結束后穩(wěn)定期為1～3個月[14]。

經過營養(yǎng)篩查與評估后進行營養(yǎng)評定，通過體格檢查、人體成分分析、實驗室檢查、體能測定等綜合測定方法了解病人營養(yǎng)不良類型、是否合并代謝紊亂及器官功能障礙，主要包括應激程度、炎癥反應、能量消耗水平、代謝狀況、器官功能、人體組成、心理狀況等方面[15]，從而為病人制定個體化營養(yǎng)支持方案。

2.2 營養(yǎng)相關實驗室檢查指標 血清蛋白可作為機體營養(yǎng)監(jiān)測的敏感指標，主要由肝臟合成，是體現(xiàn)機體蛋白質營養(yǎng)狀況的重要指標[16]。蛋白的半衰期越短，評估營養(yǎng)狀況和營養(yǎng)支持的療效越有價值[17]。

2.2.1 血清前白蛋白 一種急性負時相反應蛋白，半衰期較短，約為1.9 d，可反映體內蛋白質更新代謝的情況，常被用來確定營養(yǎng)狀況。研究發(fā)現(xiàn)，血清白蛋白與惡性腫瘤復發(fā)、心力衰竭、術后并發(fā)癥、急性冠狀動脈綜合征等關系密切相關[18-19]。

2.2.2 血清白蛋白 半衰期為21 d，常用于評估慢性蛋白質缺乏，對急性蛋白質缺乏者敏感性不高[20]。有研究證明，過低的血清白蛋白濃度(<30 g/L)提示病人機體營養(yǎng)消耗，耐受力較差，提高病人的長期死亡率，總體生存率低于血清白蛋白正常病人[21-22]。

2.2.3 視黃醇類結合蛋白 視黃醇類結合蛋白是人體內負責攝取、轉運視黃醇類的蛋白，對視黃醇類生理功能的正常發(fā)揮起著重要作用。視黃醇類是維生素A在體內各種活性代謝物的統(tǒng)稱，對視覺功能、免疫球蛋白合成、上皮組織生長和分化等方面具有重要作用[23]，故對腫瘤細胞的形成和生長存在一定程度的影響。視黃醇類結合蛋白的半衰期為12 h，可以準確反映急性期機體蛋白質的合成和消耗情況[22]。

2.2.4 轉鐵蛋白 半衰期為8 d，作為營養(yǎng)不良指標比白蛋白靈敏， 但不能迅速反映營養(yǎng)治療的效果[24]。陳煥偉等[25]研究發(fā)現(xiàn)，腸外營養(yǎng)支持后7 d血清轉鐵蛋白的濃度明顯增加，提示轉鐵蛋白可以敏感地評估病人在應用腸外營養(yǎng)支持后的營養(yǎng)狀況。高飛等[26]研究發(fā)現(xiàn)，轉鐵蛋白水平在營養(yǎng)支持治療后7 d出現(xiàn)明顯變化，隨著病人營養(yǎng)狀況的好轉逐漸上升，可作為評估病人營養(yǎng)狀況恢復的一項早期指標。

2.3 營養(yǎng)支持途徑

2.3.1 腸內營養(yǎng) 只要腸道功能存在且能夠安全使用時，腸內營養(yǎng)則是營養(yǎng)支持的首選治療方式[27]，早期腸內營養(yǎng)除提供營養(yǎng)外，還能刺激腸黏膜上皮生長，促進胃腸激素的釋放，維持腸黏膜屏障功能，減少腸源性感染的發(fā)生，有效促進胃腸功能的恢復[28]?？诜I養(yǎng)補充(oral nutritional supplements,ONS)是食管癌病人腸內營養(yǎng)的首選途徑[8]，ESPEN指南[29]建議，對存在中重度吞咽困難、嚴重放化療食管黏膜炎等高危因素影響經口進食的病人推薦管飼營養(yǎng)，包括經鼻放置的鼻胃/十二指腸/空腸導管和經造瘺放置的導管，如微創(chuàng)(內鏡協(xié)助)放置的經皮內鏡下胃造瘺術(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)、經皮內鏡空腸造口術(percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ)和外科手術下放置的胃/空腸造瘺管。長期經鼻管飼可能導致鼻咽部不適、導管脫出或堵塞、反流致吸入性肺炎等并發(fā)癥，故經鼻管飼僅適用于管飼時間<4周的食管癌病人，≥4周的食管癌病人可選擇手術時放置胃/空腸造瘺管或非手術放置PEG/PEJ。每種管飼途徑各有利弊，根據(jù)病人腫瘤的位置、長度和狹窄程度、經濟情況及其需求等因素選擇最合適病人的管飼途徑。一般推薦能量供給量為每天25～30 kcal/kg。

2.3.2 腸外營養(yǎng) 當腸內營養(yǎng)有禁忌證或者不能完全滿足食管癌病人的營養(yǎng)需求時，推薦行補充性腸外營養(yǎng)或全腸外營養(yǎng)[30]。板利娟[31]研究發(fā)現(xiàn)，補充性腸外營養(yǎng)對于食管癌術后病人的預后較好。郭延玲等[32]指出，補充性腸外營養(yǎng)能夠對病人缺失的能量和蛋白質達到補充的效果，同時補充氮源可增加蛋白質的生成，防止病人術后出現(xiàn)電解質以及微量元素失衡，增加病人抵抗力，降低應激反應等。腸外營養(yǎng)途徑分為經外周靜脈及經中心靜脈途徑。輸注時間<7 d的治療早期或無法建立中心靜脈途徑時可選用經外周靜脈置管輸注腸外營養(yǎng)液；當腸外營養(yǎng)超過2周或營養(yǎng)液滲透壓>1 200 mmol/L時推薦經中心靜脈進行腸外營養(yǎng)，包括經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheters,PICC)、經鎖骨下靜脈、頸內靜脈(internal jugular vein,IJV)、股靜脈(femoral vein,FV)置管和輸液港等。根據(jù)病人病情、腸外營養(yǎng)溶液的滲透壓、預計使用時間、血管條件等因素來選擇最適合病人的靜脈通路。

2.4 營養(yǎng)支持時機

2.4.1 術前營養(yǎng)支持 ESPEN外科手術腸內營養(yǎng)指南指出，如果病人存在以下情況之一：6個月內體重減輕≥10%，BMI<18.5 kg/m2以及主觀全面評定法(subjective global assessment,SGA) C級或無肝腎功能障礙情況下血清白蛋白含量<30 g/L，手術前應該進行7～14 d的營養(yǎng)治療，即便因此可能會造成手術時間的延遲[33]，這些推薦同樣適用于食管癌的病人。徐彬東等[34]發(fā)現(xiàn)，根據(jù)病人術前自身具體情況，制訂個體化營養(yǎng)攝入計劃，給予科學合理的營養(yǎng)素攝入，可促進術后康復。陳國海等[35]研究發(fā)現(xiàn)，病人術前給予科學合理的營養(yǎng)干預，可有助于早日出院，重新回歸正常生活。何開明等[36]研究顯示，術前給予食管癌病人腸內營養(yǎng)液口服，術后病人耐受能力明顯增強，腹脹、腹瀉發(fā)生率明顯降低，同時病人術后胃動力明顯增強，首次排便時間也提前。

2.4.2 術后營養(yǎng)支持 術后營養(yǎng)支持治療推薦用于所有受益于術前營養(yǎng)治療的病人；所有營養(yǎng)不良的病人；術后無法經口攝食的病人或術后1周經口攝食<60%能量需求的病人[37]。手術創(chuàng)傷引起的應激反應增強交感神經的興奮性，導致病人腸道屏障功能嚴重受損，腸內營養(yǎng)支持更有利于緩解應激反應，促使胃腸功能恢復，及時給予營養(yǎng)支持是預防食管癌術后營養(yǎng)不良的主要手段，且安全性和有效性已得到認證，可直接影響病人的手術效果和疾病預后[38]。術后應根據(jù)病人的手術方式、身體狀況等因素給予個體化的營養(yǎng)支持治療，以減少術后并發(fā)癥，促進病人快速康復。

2.4.3 家庭營養(yǎng)支持 食管癌病人因手術創(chuàng)傷、術后消化道重建等使營養(yǎng)狀況進一步惡化，出院時雖然已恢復進食，但食欲、進食量、排空能力短期內并不能完全恢復至術前水平。研究發(fā)現(xiàn)，病人術后接受腸內營養(yǎng)治療的中位時間為15 d[39-40]，出院后單純經口進食并不能滿足病人的營養(yǎng)需求，延續(xù)護理模式下的家庭營養(yǎng)應時而生，此護理模式強調將護理服務從醫(yī)院延伸至社區(qū)和家庭，從而可保證護理的有效性與全面性[41]。家庭營養(yǎng)支持包括家庭腸內營養(yǎng)(home enteral nutrition,HEN)和家庭腸外營養(yǎng)(home parenteral nutrition,HPN)，HPN對技術要求高、醫(yī)療成本高且容易出現(xiàn)并發(fā)癥。有研究表明住院病人出院后行家庭腸外營養(yǎng)支持30 d的再入院率高，因此HPN的應用受到了限制[42]。HEN指在專業(yè)營養(yǎng)支持小組的指導下，在家庭內進行的腸內營養(yǎng)支持，是營養(yǎng)支持的重要部分，也是醫(yī)院內腸內營養(yǎng)的補充和延續(xù)[43]。

HEN于20世紀80年代在西方國家逐漸發(fā)展起來，據(jù)報道，在英國接受HEN的病人是醫(yī)院的2倍，且在2009—2010年使用者比前年增加了5%；在美國每百萬人口中就有463人接受HEN；亞洲國家中日本使用HEN的病人較多，我國HEN的開展尚處于初級階段[44-45]。2019年ESPEN發(fā)布的《ESPEN家庭腸內營養(yǎng)指南》推薦，HEN的實施須建立在尊重病人自主權的基礎上，有行為能力的病人有權力決定是否接受任何一種治療。因此，建議在HEN開始前醫(yī)護人員應告知病人 HEN的利弊供其選擇，若病人充分認同，且愿意主動積極地接受HEN 治療，方可開始。實施HEN 治療的病人一般在醫(yī)院開始腸內營養(yǎng)，出院前耐受良好1周以上且病情穩(wěn)定者可在家中繼續(xù)進行腸內營養(yǎng)[46]，由醫(yī)生、營養(yǎng)?？谱o士、藥劑師等組成的多學科營養(yǎng)支持小組(NST)進行標準化管理和協(xié)調，降低HEN并發(fā)癥。腸內營養(yǎng)配方的選擇取決于病人的病情和配方的性質，HEN指南推薦HEN病人使用標準配方的商品制劑，商品制劑的成分明確，保存方便，使用便捷。近年來國外研究發(fā)現(xiàn)，病人由使用商業(yè)膳逐漸轉向根據(jù)自己需要挑選合適的食物制作勻漿膳，自制的勻漿膳中有自然食物中所有的營養(yǎng)素，可以通過攝取各種食物滿足基本營養(yǎng)物質的攝入[47-48]。我國大多數(shù)病人選擇經濟且符合生理要求的勻漿膳，使用勻漿膳的病人有更高的耐受度和更少的胃腸道反應，但有研究證明，勻漿膳容易受到微生物污染、增加工作量、缺乏標準勻漿膳食譜、營養(yǎng)成分的濃度不一致等，可能會導致微量營養(yǎng)素的缺乏、喂養(yǎng)不足、體重下降等缺點[49]。因此，商業(yè)膳和勻漿膳的選擇標準有待進一步研究。

我國HEN病人的照顧者大部分是家屬，部分家屬因年齡、文化水平、護理經驗等因素，致使病人的自我管理能力及照顧者的能動性較差。因此，病人的出院指導需提前進行，對導管的護理、勻漿膳的制作、營養(yǎng)液的輸注、鼻飼的操作流程等提前培訓及考核，保證病人及家屬有充足的時間消化理解，避免出院當天“填鴨式”宣教。HEN的護理過程比較復雜，需要進行嚴格的監(jiān)測，防止吸入性肺炎、導管的脫位或者斷裂等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，需對NST主導的培訓、隨訪體系提出更高要求，目前我國NST的組建尚不成熟，且各地區(qū)間組建不平衡，大多數(shù)實施HEN的病人仍缺乏監(jiān)測和管理。

3 展望

營養(yǎng)不良在不同程度使病人滿意度下降、并發(fā)癥發(fā)生率增高、住院時間延長、醫(yī)療費用增加及死亡率增加，因此改善食管癌病人的營養(yǎng)不良是全程營養(yǎng)管理的核心。國內外的研究均指出，全程營養(yǎng)干預在腫瘤病人的治療和預后中均起到積極的作用，如提高頭頸癌、胰腺癌、肝癌病人的治療療效和術后生存率，降低肺癌病人放療后的并發(fā)癥等[50-53]。在病人住院期間和出院后臨床醫(yī)護人員應使用適宜有效的營養(yǎng)篩查工具進行營養(yǎng)篩查、診斷，迅速識別有營養(yǎng)風險的病人，對有營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的病人實施飲食指導、營養(yǎng)干預及治療，按時監(jiān)測隨訪，以改善病人的營養(yǎng)狀況，減少食管癌并發(fā)癥的發(fā)生率，促進病人快速康復。我國胰腺外科在全程營養(yǎng)管理方面的應用較成熟，已發(fā)布2020年版胰腺外科圍術期全程化營養(yǎng)管理中國專家共識，但針對食管疾病的全程營養(yǎng)管理方案意見較少，可借鑒胰腺疾病全程營養(yǎng)管理成功的案例，結合國內外豐富的循證資料、我國國情及專家意見制定以護士為主導，多團隊合作的食管疾病全程營養(yǎng)管理方案，對此類病人進行高質量的個案管理以及延伸護理，以改善病人的臨床結局，實現(xiàn)長期、優(yōu)質、高效、全周期及全方位的管理。