2016～2019年住院肝功能異?；颊卟∫蚍治?/h1>
2021-12-30 04:29:56鞠引金文娟
智慧健康 2021年29期 關(guān)鍵詞：肝功能
鞠引，金文娟
（1.江蘇省蘇州市吳江區(qū)松陵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇 蘇州 215200；2.江蘇省蘇州市第九人民醫(yī)院 感染科，江蘇 蘇州 215200）
0 引言
我國(guó)肝病發(fā)病率較高，尤其是乙型肝炎病毒（HBV）感染者居多，據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)HBV 感染者約7000 萬(wàn)例，其中慢性乙型肝炎患者約為2000 萬(wàn)～3000 萬(wàn)例[1]。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的快速發(fā)展，醫(yī)學(xué)檢測(cè)技術(shù)的不斷進(jìn)步，加之1992年我國(guó)將乙型肝炎疫苗納入新生兒計(jì)劃免疫管理，急性HBV 感染明顯減少[2]，乙型肝炎患者數(shù)量逐步控制并減少，引起肝功能異常的疾病譜也在不斷發(fā)生變化。本研究對(duì)蘇州市第九人民醫(yī)院感染科2016-2019年住院肝功能異常病例進(jìn)行回顧性研究，分析疾病種類(lèi)和特點(diǎn),以提高對(duì)肝功能異常疾病診治水平，為肝病防控及診療提供參考。
1 資料與方法
1.1 研究對(duì)象
收集蘇州市第九人民醫(yī)院感染科2016年1月至2019年12月住院肝功能異常病例，剔除重復(fù)住院患者，最終納入研究2900例，男性1873例，女性1027例，年齡（49±15）歲。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者簽署知情同意書(shū)。
1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)
血清谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）≥80U/L,伴（或不伴）天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素、堿性磷酸酶（AKP）、r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、總膽汁酸升高；所有患者臨床資料完整可靠，包括性別、年齡、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查等。
1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)
患者因肝轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤或心肺等疾病病因所致肝功能異常；臨床資料不完整者。
1.2 研究方法
對(duì)肝功能異常病例進(jìn)行回顧性研究，根據(jù)病因進(jìn)行分類(lèi)，統(tǒng)計(jì)引起肝功能異常不同疾病分布，4年間主要病種的特點(diǎn)及變化趨勢(shì)。
1.3 輔助檢查
①生化檢查包括肝功能、血脂、血糖；②病毒學(xué)檢查；③免疫學(xué)檢查：抗核抗體（ANA）、抗線粒體抗體（AMA）、AMA-M2、抗平滑肌抗體（ASMA）、抗肝腎微粒體抗體I 型、免疫球蛋白IgG、IgA、IgM；④考慮先天性疾病時(shí)予基因檢測(cè)；⑤遺傳代謝相關(guān)指標(biāo)：銅藍(lán)蛋白、總鐵結(jié)合力；⑥影像學(xué)檢查：根據(jù)病情選擇肝膽脾胰超聲、CT 檢查、MRI 或磁共振胰膽管造影（MRCP）；⑦肝組織病理檢查：在超聲定位下行經(jīng)皮肝穿刺活檢術(shù)（Bard Magnum 穿刺槍16G 肝穿刺針），肝組織長(zhǎng)度1～2cm，包含4 個(gè)匯管區(qū)?；顧z標(biāo)本4%甲醛固定，石蠟包埋，組織切片經(jīng)HE 染色，必要時(shí)加做免疫組化。
1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)
乙型肝炎診斷參照慢性乙型肝炎防治指南（2015更新版）[2]，丙型肝炎診斷參考丙型肝炎防治指南（2015 更新版）[3]，藥物性肝損傷（DILI）參考2015年藥物性肝損傷診療指南[4]，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）診斷參考非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010年修訂版）[5]；酒精性肝病參考酒精性肝病診療指南（2010年修訂版）[6]；自身免疫性肝病參照自身免疫性肝病的診治：從共識(shí)到指南[7]。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 疾病分布
選取蘇州市第九人民醫(yī)院感染科2016年1月至2019年12月住院肝功能異常病例，經(jīng)篩選共計(jì)2900例，其中，男1873例（64.6%），女1027例（35.4%），年齡（49±15）歲，男∶女=1.82 ∶1，男性多于女性。按照疾病比例，排名前五位分別為乙型病毒性肝炎1679例（57.9%）、DILI 301例（10.4%）、NASH 259例（8.9%）、自身免疫性肝病192例（6.6%）和酒精性肝病51例（1.8%）。其他依次為肝細(xì)胞癌47例（1.6%）、血吸蟲(chóng)性肝病41例（1.4%）、膽道系統(tǒng)疾病包括膽結(jié)石伴膽囊炎、膽管炎、膽道腫瘤共36例（1.2%）、丙型肝炎32例（1.1%）、戊型肝炎31例（1.1%）、甲型肝炎22例（0.8%）、非嗜肝病毒性肝炎19例（0.7%）包括EB 病毒性肝炎14例、巨細(xì)胞病毒性肝炎4例、單皰病毒性肝炎1例；其他3例包括肝豆?fàn)詈俗冃浴ilbert 綜合征以及Ig4 相關(guān)性膽管炎各1例，不明原因187例（6.5%），詳見(jiàn)表1。
表1 2900例患者疾病譜構(gòu)成表
2.1.1 乙型肝炎病例年齡、性別分布及各年度變化趨勢(shì)
乙型肝炎1679例，占比57.9%，居首位，其中，急性乙型肝炎22例，慢性乙型肝炎1657例。男性1267例（75.5%），年齡（47±14）歲；女性412例（24.5%），年齡（49±15）歲；男∶女=3.1 ∶1。好發(fā)人群為30～59歲 中青年，30～39歲354例（21.1%）,40～49歲466例（27.8%）,50～59歲302例（18.0%）。此 外，12～19歲7例（0.42%），20～29歲150例（8.9%），詳見(jiàn)表2。2016-2019年乙型肝炎患者分別為485例、439例、405例、350例，在歷年肝功能異常病例中分別占比485/799（60.7%）、439/745（58.9%）、405/712（56.9%）、350/644（54.3%），歷年占比兩兩間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但數(shù)量逐步減少，詳見(jiàn)表3。
表2 乙型肝炎性別年齡分布特點(diǎn)
表3 不同年份肝功能異?？偫龜?shù)及乙型肝炎例數(shù)及比例變化
2.1.2 藥物性肝損傷（DILI）病例特點(diǎn)
DILI 共301例（10.4%），60～69歲是高發(fā)年齡段80/301（26.6%）。男性150例（49.8%），女性151例（50.2%）。其中肝細(xì)胞損傷型207例（68.8%），膽汁淤積型80例（26.6%），混合型14例（4.7%）。引起肝損傷的藥物依次有抗結(jié)核藥120例（39.9%），含土三七、何首烏等成分傳統(tǒng)中藥88例（29.2%），治療骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)炎相關(guān)復(fù)方制劑46例（15.3%），抗生素20例（6.6%），其他27例（9.0%），詳見(jiàn)表4。
表4 藥物性肝損傷性別年齡分布特點(diǎn)
2.1.3 非酒精性脂肪性肝炎（NASH）病例特點(diǎn)
NASH 共計(jì)259例（8.9%），男性141例（54.4%），女性118例（45.6%），男∶女=1.19 ∶1；男性好發(fā)于20～29歲、30～39歲年齡段，分別為35/141例（24.8%）、28/141例（19.9%）；女性好發(fā)于50～59歲、60～69歲階段，分別為33/118例（28.0%）、25/118例（21.2%），詳見(jiàn)表5。
表5 非酒精性脂肪性肝炎性別年齡分布特點(diǎn)
2.1.4 自身免疫性肝病病例特點(diǎn)
自身免疫性肝病共計(jì)192例（6.6%），年齡（52±15）歲，男性39例（20.3%），女性153例（79.7%），男∶女=1 ∶3.92。50～59歲46例（30.1%），為女性高發(fā)年齡段，詳見(jiàn)表6。其中，自身免疫性肝炎（AIH）152例（79.2%），原發(fā)性膽汁性膽管炎（又名原發(fā)性膽汁性肝硬化）26例（13.5%），自身免疫性肝炎合并原發(fā)性膽汁性膽管炎13例（6.8%），原發(fā)性硬化性膽管炎1例（0.5%）。
表6 自身免疫性肝病性別年齡分布特點(diǎn)
2.1.5 其他疾病特點(diǎn)
酒精性肝病51例（1.8%），年齡（51±13）歲，男性42例（82.4%），女性9例（17.6%）；肝細(xì)胞癌47例（1.8%），年齡（59±11）歲，男性42例（82.4%），女性5例（17.6%），其中40例（85.1%）為乙型肝炎患者；50歲以上人群35例，占比74.5%。41例血吸蟲(chóng)性肝病均為血吸蟲(chóng)病晚期，年齡（76±8）歲，全部為60歲以上人群，其中，男性14例（34.1%），女性27例（65.9%）。
3 討論
本次研究中乙型肝炎以慢性乙型肝炎為主，男性發(fā)病率高于女性,且以中青年為主。我國(guó)于1992年將乙型肝炎疫苗納入新生兒計(jì)劃免疫管理，到2019年開(kāi)展已27年，據(jù)2014年中國(guó)疾病預(yù)防控制中心對(duì)全國(guó)1～29歲人群乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，1～4歲、5～14歲、15～29歲人群HBsAg 檢出率分別為0.32%、0.94%和4.38%[2]。所以本次調(diào)查中20～29歲乙肝發(fā)病率下降，20歲以下乙肝發(fā)病率顯著降低。中青年年齡段乙肝發(fā)病率處于較高水平，與乙肝疫苗接種開(kāi)展時(shí)間短及接種人群比例少相關(guān)。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)47例肝細(xì)胞癌患者中乙型肝炎患者占85.1%，與文獻(xiàn)報(bào)道我國(guó)HCC 患者中，80%由HBV 感染引起的比例[8]接近，尤其以中老年男性為主，提示對(duì)乙型肝炎患者要定期進(jìn)行HCC 相關(guān)篩查。乙型肝炎發(fā)病率男、女性別比為3.1 ∶1，提示乙型肝炎對(duì)男性的危害要予以高度重視，強(qiáng)化疫苗接種是控制其發(fā)病率的有效措施,同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)中青年人群尤其男性乙肝疫苗接種的普及及進(jìn)行健康宣傳工作。2016～2019年乙型肝炎在歷年肝功能異常患者中比例無(wú)顯著差異，但數(shù)量呈現(xiàn)逐年下降趨勢(shì),結(jié)合我國(guó)乙肝疫苗的全面開(kāi)展，可以預(yù)測(cè)未來(lái)幾年乙型肝炎感染病例將進(jìn)一步減少。
在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，非甾體類(lèi)消炎藥（NSAIDs）、抗感染藥物、草藥和膳食添加劑是導(dǎo)致DILI 的常見(jiàn)原因。其中對(duì)乙酰氨基酚是引起急性肝衰竭（ALF）的主要原因。本次研究中抗結(jié)核藥物是導(dǎo)致DILI 的首要藥物，一部分與感染科開(kāi)設(shè)結(jié)防門(mén)診能第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)DILI 相關(guān)，另一部分原因提示多種抗結(jié)核藥物相互作用是DILI 風(fēng)險(xiǎn)增加不容忽視的危險(xiǎn)因素，一項(xiàng)大規(guī)模的DILI 流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)引起肝損傷的最主要藥物是抗結(jié)核藥，占21.99%[9]；此次研究中傳統(tǒng)中藥是導(dǎo)致DILI 的第二原因，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為中藥不良反應(yīng)小，而忽略了其成分的復(fù)雜性及潛在毒性。此次研究DILI 好發(fā)于60～69歲人群，提示高齡可能是DILI 的重要易感因素[4]。綜上，DILI好發(fā)于老年人，肝細(xì)胞損傷型為常見(jiàn)類(lèi)型，抗結(jié)核藥、傳統(tǒng)中藥是導(dǎo)致DILI 的主要原因，應(yīng)加強(qiáng)指導(dǎo)規(guī)范用藥，用藥期間檢測(cè)肝功能，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生情況。
非酒精性脂肪肝（NAFLD）疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相關(guān)肝硬化和肝細(xì)胞癌（HCC）。2018年NAFLD 防治指南指出，隨著肥胖和代謝綜合征的流行，NAFLD 成為全球最常見(jiàn)的慢性肝病，而NASH 患者肝纖維化平均7-10年進(jìn)展一個(gè)等級(jí)[10]。本次研究中，NASH 男性高于女性，男性好發(fā)于20～29、30～39歲年齡段，與該年齡段男性社會(huì)交往活動(dòng)頻繁，個(gè)人支配時(shí)間減少，缺少鍛煉，加之不健康的飲食習(xí)慣有關(guān)；而女性好發(fā)于50～59、60～69歲階段，此年齡段大部分女性達(dá)退休年齡，運(yùn)動(dòng)量減少；此外，大部分女性50歲之后開(kāi)始進(jìn)入圍絕經(jīng)期，導(dǎo)致卵巢功能減弱、體內(nèi)激素紊亂，雌激素水平不同程度減少，導(dǎo)致脂質(zhì)代謝異常，容易引起肥胖和脂肪肝[11]。預(yù)防脂肪肝進(jìn)展為NASH,阻止NASH 持續(xù)進(jìn)展是避免肝硬化乃至HCC 發(fā)生的關(guān)鍵[12]；目前沒(méi)有任何藥物可以替代生活方式干預(yù)，運(yùn)動(dòng)是防治NAFLD 的獨(dú)立存在因素，因此加強(qiáng)自身長(zhǎng)期鍛煉尤為重要。此外，還要對(duì)不同性別特定年齡段人群加強(qiáng)NAFLD 早期篩查并進(jìn)行健康宣教，從而起到事半功倍的效果。
自身免疫性肝病是以肝臟為特異性免疫病理?yè)p傷器官的一類(lèi)自身免疫性疾病，主要包括自身免疫性肝炎（AIH），原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）和原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC），以及這3 種疾病中任何兩者之間的重疊綜合。隨著檢驗(yàn)技術(shù)的進(jìn)步及肝穿刺的廣泛應(yīng)用，自身免疫性肝病逐步被認(rèn)識(shí)，好發(fā)于女性，以AIH 最為常見(jiàn)，臨床上遇到中老年女性出現(xiàn)肝功能異常，需考慮自身免疫性肝病。
可見(jiàn)，非感染性肝病如藥物性肝損傷、非酒精性脂肪性肝炎、自身免疫性肝病、酒精性肝病等疾病在肝功能異?；颊咧兄饾u占據(jù)一定位置，應(yīng)引起重視與關(guān)注。此外，因地域因素，本地區(qū)仍有小部分血吸蟲(chóng)病晚期患者，主要表現(xiàn)為門(mén)靜脈高壓相關(guān)癥狀。值得一提的是，部分以肝功能異常為首要表現(xiàn)病例，最終發(fā)現(xiàn)并非原發(fā)肝臟疾病，如本研究中膽管占位、膽管炎、IG4 相關(guān)性疾病等，臨床醫(yī)生在診斷時(shí)除了詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、仔細(xì)查體，還需要開(kāi)闊思路，不局限于肝臟疾病本身，還要考慮其他系統(tǒng)疾病累計(jì)肝臟可能，避免誤診。
本次研究資料僅為蘇州市第九人民醫(yī)院感染科肝功能異常病例，可能不能反映本地區(qū)肝功能異常病因全貌，且涉及年份較少，在肝損傷疾病譜變化趨勢(shì)推斷上存在一定局限性。現(xiàn)階段，乙型肝炎在肝病中仍占首要地位，但隨著我國(guó)乙肝疫苗的全面接種，病毒性肝炎的比例將逐步下降，而隨著飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的改變，臨床藥物和保健品的不斷開(kāi)發(fā)，DILI 及NAFLD 等非感染性肝病的比例升高，使肝損傷病因譜逐漸發(fā)生變化。本地區(qū)應(yīng)加強(qiáng)肝病相關(guān)知識(shí)的宣傳，進(jìn)行健康生活方式的科普，引導(dǎo)居民科學(xué)膳食、加強(qiáng)體育鍛煉，規(guī)范用藥。
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0 引言
我國(guó)肝病發(fā)病率較高，尤其是乙型肝炎病毒（HBV）感染者居多，據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)HBV 感染者約7000 萬(wàn)例，其中慢性乙型肝炎患者約為2000 萬(wàn)～3000 萬(wàn)例[1]。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的快速發(fā)展，醫(yī)學(xué)檢測(cè)技術(shù)的不斷進(jìn)步，加之1992年我國(guó)將乙型肝炎疫苗納入新生兒計(jì)劃免疫管理，急性HBV 感染明顯減少[2]，乙型肝炎患者數(shù)量逐步控制并減少，引起肝功能異常的疾病譜也在不斷發(fā)生變化。本研究對(duì)蘇州市第九人民醫(yī)院感染科2016-2019年住院肝功能異常病例進(jìn)行回顧性研究，分析疾病種類(lèi)和特點(diǎn),以提高對(duì)肝功能異常疾病診治水平，為肝病防控及診療提供參考。
1 資料與方法
1.1 研究對(duì)象
收集蘇州市第九人民醫(yī)院感染科2016年1月至2019年12月住院肝功能異常病例，剔除重復(fù)住院患者，最終納入研究2900例，男性1873例，女性1027例，年齡（49±15）歲。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者簽署知情同意書(shū)。
1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)
血清谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）≥80U/L,伴（或不伴）天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素、堿性磷酸酶（AKP）、r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、總膽汁酸升高；所有患者臨床資料完整可靠，包括性別、年齡、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查等。
1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)
患者因肝轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤或心肺等疾病病因所致肝功能異常；臨床資料不完整者。
1.2 研究方法
對(duì)肝功能異常病例進(jìn)行回顧性研究，根據(jù)病因進(jìn)行分類(lèi)，統(tǒng)計(jì)引起肝功能異常不同疾病分布，4年間主要病種的特點(diǎn)及變化趨勢(shì)。
1.3 輔助檢查
①生化檢查包括肝功能、血脂、血糖；②病毒學(xué)檢查；③免疫學(xué)檢查：抗核抗體（ANA）、抗線粒體抗體（AMA）、AMA-M2、抗平滑肌抗體（ASMA）、抗肝腎微粒體抗體I 型、免疫球蛋白IgG、IgA、IgM；④考慮先天性疾病時(shí)予基因檢測(cè)；⑤遺傳代謝相關(guān)指標(biāo)：銅藍(lán)蛋白、總鐵結(jié)合力；⑥影像學(xué)檢查：根據(jù)病情選擇肝膽脾胰超聲、CT 檢查、MRI 或磁共振胰膽管造影（MRCP）；⑦肝組織病理檢查：在超聲定位下行經(jīng)皮肝穿刺活檢術(shù)（Bard Magnum 穿刺槍16G 肝穿刺針），肝組織長(zhǎng)度1～2cm，包含4 個(gè)匯管區(qū)?；顧z標(biāo)本4%甲醛固定，石蠟包埋，組織切片經(jīng)HE 染色，必要時(shí)加做免疫組化。
1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)
乙型肝炎診斷參照慢性乙型肝炎防治指南（2015更新版）[2]，丙型肝炎診斷參考丙型肝炎防治指南（2015 更新版）[3]，藥物性肝損傷（DILI）參考2015年藥物性肝損傷診療指南[4]，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）診斷參考非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010年修訂版）[5]；酒精性肝病參考酒精性肝病診療指南（2010年修訂版）[6]；自身免疫性肝病參照自身免疫性肝病的診治：從共識(shí)到指南[7]。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 疾病分布
選取蘇州市第九人民醫(yī)院感染科2016年1月至2019年12月住院肝功能異常病例，經(jīng)篩選共計(jì)2900例，其中，男1873例（64.6%），女1027例（35.4%），年齡（49±15）歲，男∶女=1.82 ∶1，男性多于女性。按照疾病比例，排名前五位分別為乙型病毒性肝炎1679例（57.9%）、DILI 301例（10.4%）、NASH 259例（8.9%）、自身免疫性肝病192例（6.6%）和酒精性肝病51例（1.8%）。其他依次為肝細(xì)胞癌47例（1.6%）、血吸蟲(chóng)性肝病41例（1.4%）、膽道系統(tǒng)疾病包括膽結(jié)石伴膽囊炎、膽管炎、膽道腫瘤共36例（1.2%）、丙型肝炎32例（1.1%）、戊型肝炎31例（1.1%）、甲型肝炎22例（0.8%）、非嗜肝病毒性肝炎19例（0.7%）包括EB 病毒性肝炎14例、巨細(xì)胞病毒性肝炎4例、單皰病毒性肝炎1例；其他3例包括肝豆?fàn)詈俗冃浴ilbert 綜合征以及Ig4 相關(guān)性膽管炎各1例，不明原因187例（6.5%），詳見(jiàn)表1。
表1 2900例患者疾病譜構(gòu)成表
2.1.1 乙型肝炎病例年齡、性別分布及各年度變化趨勢(shì)
乙型肝炎1679例，占比57.9%，居首位，其中，急性乙型肝炎22例，慢性乙型肝炎1657例。男性1267例（75.5%），年齡（47±14）歲；女性412例（24.5%），年齡（49±15）歲；男∶女=3.1 ∶1。好發(fā)人群為30～59歲 中青年，30～39歲354例（21.1%）,40～49歲466例（27.8%）,50～59歲302例（18.0%）。此 外，12～19歲7例（0.42%），20～29歲150例（8.9%），詳見(jiàn)表2。2016-2019年乙型肝炎患者分別為485例、439例、405例、350例，在歷年肝功能異常病例中分別占比485/799（60.7%）、439/745（58.9%）、405/712（56.9%）、350/644（54.3%），歷年占比兩兩間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但數(shù)量逐步減少，詳見(jiàn)表3。
表2 乙型肝炎性別年齡分布特點(diǎn)
表3 不同年份肝功能異?？偫龜?shù)及乙型肝炎例數(shù)及比例變化
2.1.2 藥物性肝損傷（DILI）病例特點(diǎn)
DILI 共301例（10.4%），60～69歲是高發(fā)年齡段80/301（26.6%）。男性150例（49.8%），女性151例（50.2%）。其中肝細(xì)胞損傷型207例（68.8%），膽汁淤積型80例（26.6%），混合型14例（4.7%）。引起肝損傷的藥物依次有抗結(jié)核藥120例（39.9%），含土三七、何首烏等成分傳統(tǒng)中藥88例（29.2%），治療骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)炎相關(guān)復(fù)方制劑46例（15.3%），抗生素20例（6.6%），其他27例（9.0%），詳見(jiàn)表4。
表4 藥物性肝損傷性別年齡分布特點(diǎn)
2.1.3 非酒精性脂肪性肝炎（NASH）病例特點(diǎn)
NASH 共計(jì)259例（8.9%），男性141例（54.4%），女性118例（45.6%），男∶女=1.19 ∶1；男性好發(fā)于20～29歲、30～39歲年齡段，分別為35/141例（24.8%）、28/141例（19.9%）；女性好發(fā)于50～59歲、60～69歲階段，分別為33/118例（28.0%）、25/118例（21.2%），詳見(jiàn)表5。
表5 非酒精性脂肪性肝炎性別年齡分布特點(diǎn)
2.1.4 自身免疫性肝病病例特點(diǎn)
自身免疫性肝病共計(jì)192例（6.6%），年齡（52±15）歲，男性39例（20.3%），女性153例（79.7%），男∶女=1 ∶3.92。50～59歲46例（30.1%），為女性高發(fā)年齡段，詳見(jiàn)表6。其中，自身免疫性肝炎（AIH）152例（79.2%），原發(fā)性膽汁性膽管炎（又名原發(fā)性膽汁性肝硬化）26例（13.5%），自身免疫性肝炎合并原發(fā)性膽汁性膽管炎13例（6.8%），原發(fā)性硬化性膽管炎1例（0.5%）。
表6 自身免疫性肝病性別年齡分布特點(diǎn)
2.1.5 其他疾病特點(diǎn)
酒精性肝病51例（1.8%），年齡（51±13）歲，男性42例（82.4%），女性9例（17.6%）；肝細(xì)胞癌47例（1.8%），年齡（59±11）歲，男性42例（82.4%），女性5例（17.6%），其中40例（85.1%）為乙型肝炎患者；50歲以上人群35例，占比74.5%。41例血吸蟲(chóng)性肝病均為血吸蟲(chóng)病晚期，年齡（76±8）歲，全部為60歲以上人群，其中，男性14例（34.1%），女性27例（65.9%）。
3 討論
本次研究中乙型肝炎以慢性乙型肝炎為主，男性發(fā)病率高于女性,且以中青年為主。我國(guó)于1992年將乙型肝炎疫苗納入新生兒計(jì)劃免疫管理，到2019年開(kāi)展已27年，據(jù)2014年中國(guó)疾病預(yù)防控制中心對(duì)全國(guó)1～29歲人群乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，1～4歲、5～14歲、15～29歲人群HBsAg 檢出率分別為0.32%、0.94%和4.38%[2]。所以本次調(diào)查中20～29歲乙肝發(fā)病率下降，20歲以下乙肝發(fā)病率顯著降低。中青年年齡段乙肝發(fā)病率處于較高水平，與乙肝疫苗接種開(kāi)展時(shí)間短及接種人群比例少相關(guān)。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)47例肝細(xì)胞癌患者中乙型肝炎患者占85.1%，與文獻(xiàn)報(bào)道我國(guó)HCC 患者中，80%由HBV 感染引起的比例[8]接近，尤其以中老年男性為主，提示對(duì)乙型肝炎患者要定期進(jìn)行HCC 相關(guān)篩查。乙型肝炎發(fā)病率男、女性別比為3.1 ∶1，提示乙型肝炎對(duì)男性的危害要予以高度重視，強(qiáng)化疫苗接種是控制其發(fā)病率的有效措施,同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)中青年人群尤其男性乙肝疫苗接種的普及及進(jìn)行健康宣傳工作。2016～2019年乙型肝炎在歷年肝功能異常患者中比例無(wú)顯著差異，但數(shù)量呈現(xiàn)逐年下降趨勢(shì),結(jié)合我國(guó)乙肝疫苗的全面開(kāi)展，可以預(yù)測(cè)未來(lái)幾年乙型肝炎感染病例將進(jìn)一步減少。
在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，非甾體類(lèi)消炎藥（NSAIDs）、抗感染藥物、草藥和膳食添加劑是導(dǎo)致DILI 的常見(jiàn)原因。其中對(duì)乙酰氨基酚是引起急性肝衰竭（ALF）的主要原因。本次研究中抗結(jié)核藥物是導(dǎo)致DILI 的首要藥物，一部分與感染科開(kāi)設(shè)結(jié)防門(mén)診能第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)DILI 相關(guān)，另一部分原因提示多種抗結(jié)核藥物相互作用是DILI 風(fēng)險(xiǎn)增加不容忽視的危險(xiǎn)因素，一項(xiàng)大規(guī)模的DILI 流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)引起肝損傷的最主要藥物是抗結(jié)核藥，占21.99%[9]；此次研究中傳統(tǒng)中藥是導(dǎo)致DILI 的第二原因，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為中藥不良反應(yīng)小，而忽略了其成分的復(fù)雜性及潛在毒性。此次研究DILI 好發(fā)于60～69歲人群，提示高齡可能是DILI 的重要易感因素[4]。綜上，DILI好發(fā)于老年人，肝細(xì)胞損傷型為常見(jiàn)類(lèi)型，抗結(jié)核藥、傳統(tǒng)中藥是導(dǎo)致DILI 的主要原因，應(yīng)加強(qiáng)指導(dǎo)規(guī)范用藥，用藥期間檢測(cè)肝功能，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生情況。
非酒精性脂肪肝（NAFLD）疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相關(guān)肝硬化和肝細(xì)胞癌（HCC）。2018年NAFLD 防治指南指出，隨著肥胖和代謝綜合征的流行，NAFLD 成為全球最常見(jiàn)的慢性肝病，而NASH 患者肝纖維化平均7-10年進(jìn)展一個(gè)等級(jí)[10]。本次研究中，NASH 男性高于女性，男性好發(fā)于20～29、30～39歲年齡段，與該年齡段男性社會(huì)交往活動(dòng)頻繁，個(gè)人支配時(shí)間減少，缺少鍛煉，加之不健康的飲食習(xí)慣有關(guān)；而女性好發(fā)于50～59、60～69歲階段，此年齡段大部分女性達(dá)退休年齡，運(yùn)動(dòng)量減少；此外，大部分女性50歲之后開(kāi)始進(jìn)入圍絕經(jīng)期，導(dǎo)致卵巢功能減弱、體內(nèi)激素紊亂，雌激素水平不同程度減少，導(dǎo)致脂質(zhì)代謝異常，容易引起肥胖和脂肪肝[11]。預(yù)防脂肪肝進(jìn)展為NASH,阻止NASH 持續(xù)進(jìn)展是避免肝硬化乃至HCC 發(fā)生的關(guān)鍵[12]；目前沒(méi)有任何藥物可以替代生活方式干預(yù)，運(yùn)動(dòng)是防治NAFLD 的獨(dú)立存在因素，因此加強(qiáng)自身長(zhǎng)期鍛煉尤為重要。此外，還要對(duì)不同性別特定年齡段人群加強(qiáng)NAFLD 早期篩查并進(jìn)行健康宣教，從而起到事半功倍的效果。
自身免疫性肝病是以肝臟為特異性免疫病理?yè)p傷器官的一類(lèi)自身免疫性疾病，主要包括自身免疫性肝炎（AIH），原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）和原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC），以及這3 種疾病中任何兩者之間的重疊綜合。隨著檢驗(yàn)技術(shù)的進(jìn)步及肝穿刺的廣泛應(yīng)用，自身免疫性肝病逐步被認(rèn)識(shí)，好發(fā)于女性，以AIH 最為常見(jiàn)，臨床上遇到中老年女性出現(xiàn)肝功能異常，需考慮自身免疫性肝病。
可見(jiàn)，非感染性肝病如藥物性肝損傷、非酒精性脂肪性肝炎、自身免疫性肝病、酒精性肝病等疾病在肝功能異?；颊咧兄饾u占據(jù)一定位置，應(yīng)引起重視與關(guān)注。此外，因地域因素，本地區(qū)仍有小部分血吸蟲(chóng)病晚期患者，主要表現(xiàn)為門(mén)靜脈高壓相關(guān)癥狀。值得一提的是，部分以肝功能異常為首要表現(xiàn)病例，最終發(fā)現(xiàn)并非原發(fā)肝臟疾病，如本研究中膽管占位、膽管炎、IG4 相關(guān)性疾病等，臨床醫(yī)生在診斷時(shí)除了詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、仔細(xì)查體，還需要開(kāi)闊思路，不局限于肝臟疾病本身，還要考慮其他系統(tǒng)疾病累計(jì)肝臟可能，避免誤診。
本次研究資料僅為蘇州市第九人民醫(yī)院感染科肝功能異常病例，可能不能反映本地區(qū)肝功能異常病因全貌，且涉及年份較少，在肝損傷疾病譜變化趨勢(shì)推斷上存在一定局限性。現(xiàn)階段，乙型肝炎在肝病中仍占首要地位，但隨著我國(guó)乙肝疫苗的全面接種，病毒性肝炎的比例將逐步下降，而隨著飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的改變，臨床藥物和保健品的不斷開(kāi)發(fā)，DILI 及NAFLD 等非感染性肝病的比例升高，使肝損傷病因譜逐漸發(fā)生變化。本地區(qū)應(yīng)加強(qiáng)肝病相關(guān)知識(shí)的宣傳，進(jìn)行健康生活方式的科普，引導(dǎo)居民科學(xué)膳食、加強(qiáng)體育鍛煉，規(guī)范用藥。
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