沈曉濤，徐響陽，周健和，羅德民，潘亞偉

（東莞康華醫(yī)院 脊柱關節(jié)外科，廣東 東莞 523000）

0 引言

胸腰椎骨折是骨科臨床中最常見的緊急處理病癥，胸腰椎損傷一旦出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀，患者即會出現(xiàn)局部疼痛、腰背部肌肉痙攣、活動受限、腰部軟弱無力等癥狀，甚至伴有脊髓損傷，則會有麻木、刺痛、無力、大小便功能障礙等情況[1]。對于骨折不穩(wěn)定及脫位嚴重情況下，應當及時做出手術治療方案。以往多采取傳統(tǒng)開放性創(chuàng)口前后位手術，但該術式給患者造成的創(chuàng)傷比較大，術后易出現(xiàn)并發(fā)癥，對患者的康復極為不利[2]。隨著微創(chuàng)技術進步與發(fā)展，胸腰椎骨折的治療中越來越多地采用經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定技術，不穩(wěn)定胸腰椎骨折采用該技術后固定更為牢固，且具有操作簡單、創(chuàng)傷小、患者痛苦輕、術后恢復快等諸多優(yōu)點，得到了廣大患者的認同和廣泛好評[3]。為此，我院對胸腰椎骨折患者實施經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術，本研究就其效果進行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年3月至2020年2月入院骨科病房的76例住院胸腰椎骨折患者資料進行研究，根據(jù)不同術式將其分為微創(chuàng)手術組（38例患者）與傳統(tǒng)手術組（38例患者）。微創(chuàng)手術組中男23例，女15例；年齡24～65歲，平均（43.69±6.12）歲；傳統(tǒng)手術組中男24例，女14例；年齡24～65歲，平均（45.84±5.66）歲；兩組臨床病例資料對比結(jié)果顯示，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入標準：均為胸腰椎新鮮骨折，且經(jīng)X 線、CT 等影像學檢查確診；均符合手術指征；患者均知情，且同意參與研究。排除標準：存在其他部位骨折；患有重要臟器（心肺肝腎）嚴重病變、惡性腫瘤、精神性疾病、遺傳免疫疾?。淮嬖谀δ墚惓?。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

本文研究選中76例胸腰椎骨折患者，臨床治療過程中臨床診斷，并明確影像學診斷后，立即給予確定手術方案，對患者進行胸腰椎骨折減壓復位手術。

微創(chuàng)手術組采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術，該組均采用后路進行手術。透過C 臂X 光機透視下，調(diào)整好體位，盡量保持中立位，可以通過調(diào)整體位或c 臂角度獲得，以保證有良好的進針點，一般在椎弓根的外上象限進針較為安全。在椎體骨折節(jié)段上、下相鄰椎弓根皮膚處作4 個1.8cm 縱形切口，鉆入椎弓根螺釘。在側(cè)位片看穿刺針剛好在椎弓根和椎體后壁交界處時用c 臂機透視正位片，如果針尖沒有超過椎弓根內(nèi)側(cè)緣，則表示椎弓根內(nèi)側(cè)壁完好，進針點良好；如果這時針尖已經(jīng)超過椎弓根內(nèi)側(cè)壁，則表示椎弓根內(nèi)側(cè)壁已破，可能會壓迫神經(jīng)，應該再調(diào)整角度或重新選擇穿刺點。另外，應選擇大小與長度適宜的椎弓根螺釘，避免釘子過長損傷前方大血管，過短則螺釘把持力不足，可能引起椎體進一步塌陷。置釘后再從一端切口縱形將固定棒置入肌纖維間隙內(nèi)，棒的兩端置入上、下2 枚椎弓根釘?shù)牟劭趦?nèi)，擰入固定螺釘，初步固定，撐開復位并矯正屈曲畸形。對于脊柱骨折后壓縮性骨折、Chance 骨折以及未發(fā)現(xiàn)損傷平面以下的神經(jīng)功能損害者，均可以適應微創(chuàng)手術組采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術。一旦出現(xiàn)脊柱骨折嚴重，同時伴有損傷平面以下神經(jīng)功能損害，則需要椎管減壓及多個椎體骨折，就不能進行微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術。

傳統(tǒng)手術組手術方法切口長約12～15cm，術中需要切開腰背部皮膚組織、筋膜層，沿骨膜剝離椎旁肌肉，充分顯露骨折處上下鄰椎的上關節(jié)突和橫突交界處，隨后置入椎弓根釘，并將連接棒置入椎弓根釘?shù)腢 型槽，置釘后擰緊螺帽。

1.3 觀察指標

（1）記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后創(chuàng)面愈合時間及術后自主活動時間。

（2）于術后3 個月、6 個月、12 個月通過攝正側(cè)位X 線片測量兩組患者患椎前后緣高度及后凸的Cobb's 角。

（3）于術后3 個月、6 個月、12 個月使用脊髓損傷水平評分量表（american spinal injury association，ASIA）[4]評估兩組患者功能恢復情況，量表內(nèi)容包含感覺平面與運動平面2 個維度，其中感覺平面以一些關鍵肌及關鍵感覺點作為檢查點，通過輕觸、針刺兩種方法確定其損傷程度；運動平面以感覺受損平面作為檢查點，通過評估該平面的肌力來確定其受損程度。評分范圍0～10分，得分越高，說明患者功能恢復效果越佳。

（4）記錄兩組術后出現(xiàn)并發(fā)癥的例數(shù)，并發(fā)癥包括切口感染、深靜脈血栓、神經(jīng)損傷。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗，使用檢驗計數(shù)資料，若對比結(jié)果顯示P＜0.05，則可視差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組術中及術后情況

微創(chuàng)手術組手術時間、術后創(chuàng)面愈合時間及術后自主活動時間均短于傳統(tǒng)手術組，其術中出血量少于傳統(tǒng)手術組（P＜0.05），見表1。

表1 比較兩組術中及術后情況（）

表1 比較兩組術中及術后情況（）

2.2 比較兩組術后Cobb's 角、ASIA 評分

微創(chuàng)手術組術后3 個月、6 個月及12 個月Cobb's 角均小于傳統(tǒng)手術組，其術后3 個月、6 個月及12 個月ASIA 評分均高于傳統(tǒng)手術組（P＜0.05），見表2。

表2 比較兩組術后Cobb's 角、ASIA 評分

2.3 比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率

微創(chuàng)手術組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)手術組（P＜0.05），見表3。

表3 比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]

3 討論

胸腰椎骨折是臨床最常見的脊髓損傷，在青壯年患者中，多由于交通意外、高處墜落等原因所致，而老年患者多因滑倒、跌倒等原因所致。患者骨折后，會導致其脊柱的穩(wěn)定性受到影響，也會使得脊柱神經(jīng)功能受損，并且伴有不同程度活動受限、感覺與運動功能障礙，若未能及時治療，極易留下后遺癥，甚至致殘[5]。

目前，臨床針對不穩(wěn)定的胸腰椎骨折，尤其是存在脊髓損傷的患者，多采取手術治療，以最大限度地提高脊柱的穩(wěn)定性，為脊柱神經(jīng)功能的恢復創(chuàng)造條件[6]。本文研究結(jié)果可見，微創(chuàng)手術組手術時間、術后創(chuàng)面愈合時間及術后自主活動時間均短于傳統(tǒng)手術組，其術中出血量少于傳統(tǒng)手術組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。此結(jié)果提示，與傳統(tǒng)開放性創(chuàng)口前后位手術相比，胸腰椎骨折患者采取經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)手術治療，更有利于縮短患者手術時間，減少術中出血量，并促進患者術后盡快恢復。傳統(tǒng)手術中，為了給手術提供清晰、開闊的視野，往往需要做12～15cm 左右的手術切口，術中肌肉與組織分離多，所以操作比較復雜，耗時長，出血量也會增加[7]。因手術創(chuàng)傷的影響，患者術后脊髓功能往往需要較長的恢復時間，通常為6～12 個月，個別恢復能力較差或合并有其他基礎疾病的老年患者恢復時間甚至長達24 個月左右，長時間的活動受限就會對患者身心健康與生活質(zhì)量造成極大的影響[8]。相對傳統(tǒng)開放手術而言，經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)手術治療胸腰椎骨折有明顯優(yōu)勢，該術式手術切口僅為1.8cm 乘以置釘數(shù)，很大程度避免了過多分離肌肉組織或周圍軟組織，給患者造成的創(chuàng)傷較小，從而縮短其手術時間、減少術中出血量；術后患者痛苦小，無需長時間臥床，一般在術后2～5d 內(nèi)即可自主下床活動，1～2 個月內(nèi)即可恢復正常運動；因手術切口較短，所以患者術后創(chuàng)面也會快速恢復[9]。研究結(jié)果中，微創(chuàng)手術組術后3 個月、6 個月及12 個月Cobb's 角均小于傳統(tǒng)手術組，其術后3 個月、6個月及12 個月ASIA 評分均高于傳統(tǒng)手術組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。此結(jié)果提示，胸腰椎骨折患者以經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)手術治療，有利于促進其椎體以及脊柱功能的恢復。經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)手術可最大程度減少手術對脊柱后柱穩(wěn)定性的破壞，有利于維護脊柱軟組織的平衡，并且能夠有效降低椎體周圍正常椎間盤的牽張力，進而為椎體形態(tài)的改善創(chuàng)造條件；此外，該術式可減少椎體高度丟失以及椎體后凸畸形的發(fā)生，從而利于患者術后脊柱功能的恢復[10]。如果患者術后及時采取適當?shù)墓δ苡柧殻话? 個月內(nèi)骨折部位即可恢復正常生理結(jié)構(gòu)，而且很少會出現(xiàn)神經(jīng)損傷障礙的情況。研究結(jié)果還顯示，微創(chuàng)手術組術后并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%，低于傳統(tǒng)手術組的21.05%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。此結(jié)果提示，經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)手術在胸腰椎骨折治療中有較高的安全性，患者術后并發(fā)癥少。由于微創(chuàng)手術切口較小，術中組織分離少，可以在很大程度上避免術后感染、神經(jīng)損傷的發(fā)生；而且術后患者恢復快，早期即可下床活動，有利于改善機體循環(huán)與代謝，減少深靜脈血栓的發(fā)生[11]。在治療過程需注意，個別老年患者伴有骨質(zhì)疏松等基礎疾病，本身身體恢復能力較差，則要選擇性使用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定[12]。微創(chuàng)手術治療胸腰椎骨折患者應為單純椎體壓縮性骨折，無椎管狹窄及脊髓或神經(jīng)根受壓；對爆裂性不穩(wěn)定性骨折的治療亦開始增多；對于伴有骨質(zhì)疏松者應盡量選擇骨水泥釘或傳統(tǒng)切開復位椎弓根螺釘內(nèi)固定，并注意術后佩戴支具進行保護及抗骨質(zhì)疏松治療[13]。

綜上所述，經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)手術在胸腰椎骨折患者治療中有較好的效果，因該術式具有創(chuàng)傷小、切口小、術中出血少、術后并發(fā)癥少的特點，在加快患者術后康復進程方面優(yōu)勢明顯，而且對促進患者椎體形態(tài)以及脊柱功能的恢復也有著積極的意義。但經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)手術治療也有一定適用范圍，臨床應用中要嚴格遵循相關手術指針，同時手術操作技術要求高，手術醫(yī)師必須具備豐富的開放手術經(jīng)驗，手術室必須具備C 型臂X 光機，要注意相關設備資源配置和人員培訓。