呂芳，吳光啟，戚玉楊

（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷醫(yī)院/徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院，江蘇 宿遷 223800）

0 引言

兒童急性淋巴細(xì)胞白血?。╝cute lymphoblastic leukemia，ALL）是兒童急性白血?。╝cute leukemia,AL）中的一個(gè)主要類(lèi)型，也是最為常見(jiàn)的兒童惡性腫瘤疾病[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示我國(guó)ALL 的發(fā)病率在3～4/10 萬(wàn)，對(duì)少年兒童的健康和生存有極大威脅[2]。ALL 的發(fā)病通常與染色體、基因相關(guān)，許多發(fā)病的患兒在出生時(shí)就已攜帶相關(guān)變異基因，但這些變異基因的來(lái)源卻不是遺傳，而是在胚胎發(fā)育過(guò)程中由于異常發(fā)育產(chǎn)生的。攜帶異?；虻幕純浩鸩《嘁?jiàn)于骨髓內(nèi)前體B 或前體T 細(xì)胞，當(dāng)異常細(xì)胞競(jìng)爭(zhēng)性抑制正常細(xì)胞的生存空間后，可導(dǎo)致造血系統(tǒng)功能的紊亂，并通過(guò)血液影響到其他組織和器官，形成浸潤(rùn)，影響多個(gè)系統(tǒng)的功能并出現(xiàn)AL 的相關(guān)癥狀。急性發(fā)病后患兒需及時(shí)接受治療，目前國(guó)內(nèi)的相關(guān)報(bào)道顯示經(jīng)科學(xué)治療后ALL 患兒的5年無(wú)事件生存率在80%左右[3-4]。本研究對(duì)既往收治的ALL 患兒進(jìn)行回顧性研究，探討臨床特征對(duì)預(yù)測(cè)疾病結(jié)局的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究收治的病例來(lái)源于本院2015年1月至2020年6月收治的36例ALL 患兒。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤16歲，且相關(guān)臨床資料齊全、完整；②經(jīng)骨髓形態(tài)學(xué)、細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué)等分型診斷確診為ALL；③在確診后，患兒均接受科學(xué)、規(guī)范的干預(yù)治療，均嚴(yán)格按照參照兒童急性淋巴細(xì)胞白血病診療建議（第四次修訂草案）[5]等指南要求治療；④家屬知情同意參與本次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①他院初診、初治患兒；②各種原因中途放棄治療患兒；③合并其他重大疾病；④先天性畸形、殘疾患兒。

1.2 治療與隨訪

患兒在本院初診疾病后，予以其科學(xué)規(guī)范的治療方案。

在收治患兒后予以隔離、抗菌，同時(shí)予以患兒“CODP+培門(mén)冬酶”的方案治療。具體：環(huán)磷酰胺650mg/m2，d1；長(zhǎng)春地辛3mg/m2，每周1次，共4次；地塞米松0.15mg/kg/dd1～28；柔紅霉素40mg/m2/dd1～3；培門(mén)冬酶2500IU/m2，肌內(nèi)注射，d4，d11。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分析患兒的臨床特征，包括性別、出生年齡、臨床癥表現(xiàn)、危險(xiǎn)度分組。

（2）分析患兒實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、免疫分型、染色體。

（3）整理患兒疾病治療結(jié)局，評(píng)價(jià)患兒的治療療效。依據(jù)《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》制定療效判定，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、無(wú)緩解（NR）?？偩徑饴?（CR+PR）/總例數(shù)×100%。

（4）保持對(duì)患兒的隨訪，記錄患兒并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以EXCEL 量表對(duì)患兒的一般資料進(jìn)行整理，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒的臨床特征分析

本次研究涉及36例患兒，其中男25例，女11例；發(fā)病年齡上1～5歲的患兒19例，年齡超過(guò)5歲的患兒17例；癥狀表現(xiàn)上主要包含發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛、面色蒼白、肝腫大、脾腫大、淋巴結(jié)腫大等；危險(xiǎn)度分組上低危、中危、高危患兒分別為20例、10例、6例，詳情見(jiàn)表1。

表1 患兒的臨床特征分析（n,%）

2.2 患兒的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析

本次研究顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查結(jié)果中：20例患兒為＜10×109/L，9例患兒為10～50×109/L，7例患兒為＞50×109/L；血小板數(shù)檢查結(jié)果中：25例患兒為＜100×109/L，11例患兒為≥100×109/L；血紅蛋白檢查結(jié)果中：32例患兒為＜110g/L，4例患兒為≥110g/L；免疫分型中：B-ALL 患兒有33例，T-ALL 患兒有3例；染色體中：正常核型患兒29例，異常核型患兒7例，詳情見(jiàn)表2。

表2 患兒的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析（n,%）

2.3 患兒疾病治療結(jié)局

治療后患兒的疾病總緩解率為83.33%（30/36），其中男14例，女16例，其不良反應(yīng)發(fā)生情況顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降14例，血小板下降13例，合計(jì)22例患者發(fā)生骨髓抑制；其中15例患者為Ⅰ級(jí)骨髓抑制，7例患者Ⅱ級(jí)骨髓抑制；所有患兒的白細(xì)胞復(fù)常時(shí)間為（14.67±3.48）d、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間（6.72±2.52）d、中性粒細(xì)胞胞恢復(fù)時(shí)間（16.41±2.52）d。另有12例患兒出現(xiàn)肺部感染，發(fā)生率為33.33%（12/36）。

2.4 復(fù)發(fā)情況

2.4.1 復(fù)發(fā)時(shí)間及部位

復(fù)發(fā)中位時(shí)間（6.50±1.69）個(gè)月，有9例患兒屬早期復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)距離初次緩解＜18 個(gè)月；有1例屬中間復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)距離初次緩解≥18 個(gè)月，且＜36個(gè)月，10例均為髓內(nèi)復(fù)發(fā)。

2.4.2 復(fù)發(fā)后治療情況

復(fù)發(fā)后2例放棄治療，其余8例再次CODP+培門(mén)冬酶誘導(dǎo)，有6例再次獲得緩解，緩解率為75%。

2.4.3 復(fù)發(fā)患兒的特征

分析10例復(fù)發(fā)患兒，2例為低危組，6例為中危組，2例為高危組，有5例患兒初診時(shí)白細(xì)胞增高，10例年齡均＞5歲，有6例存在染色體異常。

2.4.4 復(fù)發(fā)后生存時(shí)間

通過(guò)隨訪10例復(fù)發(fā)患兒，2例未治療患兒在復(fù)發(fā)后3 個(gè)月內(nèi)死亡；經(jīng)再次誘導(dǎo)未緩解的2例患兒已外院行骨髓移植，生存期超過(guò)半年，后未再隨訪；再次誘導(dǎo)得到緩解的6例患兒，有3例半年內(nèi)再次復(fù)發(fā)，1例1年后復(fù)發(fā)，均為外院治療，未再隨訪，另外2例至隨訪結(jié)束仍存活。

3 討論

ALL 在所有年齡段均可發(fā)病，但以?xún)和l(fā)病為主，約占所有發(fā)病人群的70%以上。

第一，在性別表現(xiàn)上，無(wú)論是本次研究還是其他學(xué)者的研究均呈現(xiàn)明顯的性別分布差異，其中男性發(fā)病率高于女性，本次研究結(jié)果由于樣本容量因素的影響，男女發(fā)病比為25:11，而大數(shù)據(jù)樣本研究顯示，其比例約為1.28:1[6]。其原因可能在于男性血睪屏障的存在，使睪丸白血病的風(fēng)險(xiǎn)增加。此外，既往研究認(rèn)為性別對(duì)預(yù)后也有一定影響，但本次研究結(jié)果顯示性別不會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生明顯影響，其原因可能在于隨著規(guī)范化、系統(tǒng)化的治療方案的普及，化療方案的不斷改進(jìn)，性別在對(duì)預(yù)后的影響上也無(wú)明顯差異[7]。

第二，臨床特征的不同可能會(huì)對(duì)ALL 患兒的預(yù)后產(chǎn)生一定影響，本次研究中患兒的主要癥狀表現(xiàn)有發(fā)熱、乏力、面色蒼白、關(guān)節(jié)痛、肝脾淋巴腫大等，這也證實(shí)了不同個(gè)體的生物學(xué)變異性差異。但這些不同癥狀特征作為疾病的具體表現(xiàn)，對(duì)患兒的預(yù)后則未呈現(xiàn)出直接明晰的相關(guān)性。在本次研究中患兒大多伴有數(shù)種不同的典型癥狀，因此也難以通過(guò)分析其臨床癥狀而評(píng)估其預(yù)后情況。

第三，染色體分型上則呈現(xiàn)明顯的差異，其中正常核型的患兒生存情況明顯好于異常核型患兒，其他學(xué)者研究也顯示存在是有利的預(yù)后因素存在t（4;11）/MLL-AF4、t（9;22）/BCR-ABL 融合基因提示預(yù)后較差，進(jìn)一步的證實(shí)了不同核型對(duì)患兒預(yù)后的影響[8]。劉曉明等[9]的研究顯示超二倍體、正常核型的預(yù)后較好，復(fù)發(fā)率較低，而其他核型的預(yù)后較差，提示染色體核型對(duì)ALL 患兒預(yù)后的重要影響。

第四，危險(xiǎn)度分組是臨床用于預(yù)測(cè)患兒預(yù)測(cè)的分組方式，其分組依據(jù)包括年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、化療治療狀態(tài)、骨髓形態(tài)學(xué)等。通過(guò)危險(xiǎn)度分組能夠?qū)純旱念A(yù)后進(jìn)行較為準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)，基本得到臨床的認(rèn)可[10]。本次研究結(jié)果顯示分組為低危的患兒，其預(yù)后明顯好于中危、高危患兒，證實(shí)危險(xiǎn)度分組的有效性和價(jià)值。

回顧本次研究，ALL 患兒在臨床特征上表現(xiàn)出明顯的差異性，這種差異性主要來(lái)自其變異基因、細(xì)胞的不同；臨床可通過(guò)患兒初診年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、免疫分型等資料對(duì)患兒的預(yù)后加以預(yù)測(cè)，對(duì)選擇合適的個(gè)性化治療方案有重要指導(dǎo)價(jià)值。但本次研究由于符合納排標(biāo)準(zhǔn)的病例較少，因而可能對(duì)研究結(jié)果的科學(xué)性產(chǎn)生影響，尚需要繼續(xù)增加病例以進(jìn)行更為深入的研究。