張偉濤

商丘市第三人民醫(yī)院(河南 商丘 476000)

脛腓骨骨折是全身長(zhǎng)骨折中最常見的類型之一,多由直接暴力引起,隨著工業(yè)和交通業(yè)的迅速發(fā)展,脛腓骨多段骨折發(fā)病率逐年升高。脛腓骨多段骨折的骨折線多為橫斷或粉碎型,軟組織挫傷嚴(yán)重,多伴隨成角或重疊移位,對(duì)手術(shù)方式的要求較高[1]。手術(shù)原則是在恢復(fù)骨折斷端原有的解剖關(guān)系基礎(chǔ)上,最大限度的恢復(fù)患肢功能,并盡量減少對(duì)骨折部位血供的破壞。傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定對(duì)周圍組織和骨質(zhì)血供的創(chuàng)傷較大,容易造成骨折愈合不良[2]。近年來,隨著微創(chuàng)技術(shù)和生物接骨觀念的不斷成熟,交鎖髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用逐漸普及于臨床。本課題采用隨機(jī)對(duì)照的研究方法,從手術(shù)效果、預(yù)后、并發(fā)癥等方面對(duì)比兩種手術(shù)方式,目的進(jìn)一步挖掘髓內(nèi)釘微創(chuàng)術(shù)治療脛腓骨多段骨折的優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2016年9月-2017年9月收治的100例脛腓骨多段骨折患者,均表現(xiàn)為患肢腫脹、畸形和異?；顒?dòng),經(jīng)X或CT檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn):脛腓骨新鮮閉合骨折,骨折>3段；有手術(shù)適應(yīng)癥,無禁忌癥；患者一般情況良好；無其他部位骨折；本人或家屬充分了解本研究方法并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):生命體征不穩(wěn)定；合并重要臟器挫裂傷；局部嚴(yán)重感染。采用隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組,每組50例。觀察組男性32例,女性18例,年齡21～62歲,平均(34.2±2.5)歲,左側(cè)27例,右側(cè)23例,骨折原因:交通事故33例,砸壓傷8例,打擊傷:5例,高處跌落4例。對(duì)照組男性35例,女性15例,年齡22～64歲,平均(35.2±1.8)歲,左側(cè)29例,右側(cè)21例,骨折原因:交通事故35例,砸壓傷7例,打擊傷6例,高處跌落2例。兩組患者性別、年齡等一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2手術(shù)方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉。對(duì)照組實(shí)施切開復(fù)位普通鋼板內(nèi)固定治療,于小腿前偏外側(cè)做4～7cm切口,暴露骨折處并進(jìn)行相應(yīng)復(fù)位,克氏針固定,采用2塊接骨鋼板在脛骨、腓骨外側(cè)連接固定。觀察組實(shí)施閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘微創(chuàng)術(shù),術(shù)前測(cè)量健側(cè)膝關(guān)節(jié)直徑和長(zhǎng)度,準(zhǔn)備好相應(yīng)型號(hào)髓內(nèi)釘。首先患者取仰臥位,以腓骨骨折處為中心做縱行切口,牽引下復(fù)位,采用鋼板螺釘內(nèi)固定。復(fù)位滿意后于脛骨結(jié)節(jié)上2cm至髕骨下做3～5cm縱行切口,縱向劈開髕韌帶,暴露脛骨平臺(tái)前緣及其下方骨皮質(zhì),在距脛骨平臺(tái)中點(diǎn)下1cm處用三角錐開口并向深層適當(dāng)擴(kuò)大直達(dá)骨髓腔。隨后改變患肢位置,將患側(cè)膝關(guān)節(jié)用軟枕墊高至使小腿可自然下垂,術(shù)者左手固定脛骨上端,保證膝關(guān)節(jié)屈曲95°～125°,右手用力握踝關(guān)節(jié)向下牽引復(fù)位脛骨。復(fù)位滿意后將導(dǎo)針插入髓腔引導(dǎo)事先選擇的髓內(nèi)釘插入,連接瞄準(zhǔn)器,先遠(yuǎn)后近將髓內(nèi)釘鎖定,如骨折遠(yuǎn)端有骨性支撐可連接打撥器適當(dāng)回抽加壓,如骨折遠(yuǎn)端不穩(wěn)定則不回抽。最后生理鹽水沖洗局部,留置引流條,縫合切口[3]。所有患者術(shù)后常規(guī)抗生素及對(duì)癥治療,根據(jù)恢復(fù)情況適當(dāng)行功能訓(xùn)練。

1.3觀察指標(biāo) 記錄所有患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、引流時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間,統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(伸、屈)。采用Mazur評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分別評(píng)價(jià)患者術(shù)后1、3、6個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能,滿分100分,分值>87分為優(yōu)良[4]。術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行療效判定,判定標(biāo)準(zhǔn):顯效:骨折復(fù)位良好,無成角位移,骨折對(duì)準(zhǔn)程度>90%,術(shù)后無感染,無神經(jīng)損傷,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(伸、屈)較治療前改善>75%；有效:骨折復(fù)位良好,無側(cè)方移位,骨折對(duì)準(zhǔn)程度在80%～90%之間,術(shù)后無感染及神經(jīng)損傷,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(伸、屈)較治療前改善50%～75%；無效:骨折復(fù)位及愈合程度、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(伸、屈)改善程度低于上述標(biāo)準(zhǔn),或合并嚴(yán)重感染、神經(jīng)損傷?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩兩比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率和頻數(shù)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)及Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié)果

2.1典型病例 患者男,45歲,左脛腓骨多段骨折,術(shù)前X線片見圖1,行閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘微創(chuàng)術(shù)治療,術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好,術(shù)后6個(gè)月復(fù)查X線顯示骨折線模糊,骨折愈合良好(見圖2、圖3)。

圖1 術(shù)前X線正位片

圖2 術(shù)后3個(gè)月X線正位片

圖3 術(shù)后6個(gè)月X線正位片

患者女,50歲,右脛腓骨多段骨折,術(shù)前X線片見圖4,行切開復(fù)位普通鋼板內(nèi)固定治療,術(shù)后3個(gè)月X線提示對(duì)位對(duì)線良好,術(shù)后6個(gè)月X線提示骨折愈合良好,見圖5、圖6。

圖4 術(shù)前X線正位片

圖5 術(shù)后3個(gè)月X線正位片

圖6 術(shù)后6個(gè)月X線正位片

2.2兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)中出血量較對(duì)照組少,切口較對(duì)照組短,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.3兩組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能Mazur評(píng)分及優(yōu)良率比較 觀察組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月Mazur評(píng)分及踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能Mazur評(píng)分及優(yōu)良率比較

2.4兩組患者臨床療效對(duì)比 觀察組與對(duì)照組臨床總有效率分別為92.0%和68.0%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比(n%)

2.5兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比 觀察組發(fā)生延遲愈合1例,畸形愈合2例,骨髓炎1例,骨不連1例,并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%(5/50)；對(duì)照組發(fā)生延遲愈合3例,局部及深層感染2例,骨不連4例,畸形愈合3例,骨筋膜室綜合征1例,內(nèi)固定斷裂1例,并發(fā)癥發(fā)生率為28.0(14/50),兩組并發(fā)癥發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.263,P=0.022)。

2.6兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(伸、屈)比較 治療前兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(伸、屈)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,治療后觀察組均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(伸、屈)比較

3 討論

3.1脛腓骨多段骨折的特點(diǎn) 脛腓骨骨折線≥2條,且至少有三個(gè)完整骨折段的骨折為脛腓骨多段骨折,多由高能量創(chuàng)傷所致[5]。骨折易形成錯(cuò)位、短縮、旋轉(zhuǎn)及成角畸形,手術(shù)難度大,對(duì)手術(shù)方式和技術(shù)要求高。且骨折造成的骨質(zhì)和軟組織損傷嚴(yán)重,容易引起局部和深部感染、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂等并發(fā)癥[6,7]。脛骨下段主要依靠滋養(yǎng)動(dòng)脈供血,骨折可損傷該血管,破壞骨膜完整性,造成缺血性骨壞死、骨折延遲愈合等不良后果。因此,對(duì)于脛腓骨多段骨折的治療要綜合分析致傷原因、局部狀態(tài)、各組織解剖關(guān)系及術(shù)后的并發(fā)癥和功能[8-9]。

3.2交鎖髓內(nèi)釘微創(chuàng)術(shù)的特點(diǎn)和適應(yīng)癥、禁忌癥 交鎖髓內(nèi)釘屬中央型髓內(nèi)固定,具有分享式力學(xué)傳導(dǎo)作用,對(duì)正常生物力學(xué)干擾較少。髓內(nèi)釘?shù)牟馁|(zhì)為鈦合金,具有良好的彈性固定作用,有助于促進(jìn)骨折復(fù)位和愈合。除此之外,髓內(nèi)固定對(duì)于骨折區(qū)皮膚軟組織要求低,且不會(huì)對(duì)髓外血供造成影響,是脛腓骨多段骨折較為理想的內(nèi)固定方式[10]。主要適用于閉合性、骨折線集中于長(zhǎng)骨中段(距上下關(guān)節(jié)4cm以上)的脛腓骨多段骨折。禁忌癥:局部軟組織為貼骨瘢痕或者是合并感染灶；骨折畸形愈合或者是接近骨干兩端。

3.3交鎖髓內(nèi)釘微創(chuàng)術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比的優(yōu)勢(shì) 第一,體現(xiàn)在微創(chuàng)術(shù)與開放性手術(shù)相比的優(yōu)勢(shì)上。傳統(tǒng)手術(shù)采用切開復(fù)位,手術(shù)操作復(fù)雜、切口大、對(duì)局部組織創(chuàng)傷大[11]。而髓內(nèi)釘微創(chuàng)術(shù)采用手法牽引復(fù)位,適當(dāng)放寬解剖復(fù)位要求而把重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到促進(jìn)骨折愈合和功能復(fù)位方面,不僅沒有對(duì)預(yù)后造成影響,還大大減少了手術(shù)過程中對(duì)局部軟組織的不必要損傷,縮短了手術(shù)時(shí)間[12-13]。本研究結(jié)果顯示,觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均少于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。第二,體現(xiàn)在髓內(nèi)固定與髓外固定相比的優(yōu)勢(shì)上。髓內(nèi)固定穩(wěn)定性更強(qiáng),患者可早期活動(dòng)和負(fù)重,而且該法不會(huì)占用髓外空間、損傷髓外軟組織和破壞血供,可降低骨筋膜室綜合征和骨折延遲愈合的風(fēng)險(xiǎn)。第三,體現(xiàn)在彈性固定與非彈性固定相比的優(yōu)勢(shì)[14]。良好的彈性作用在髓腔各接觸點(diǎn)轉(zhuǎn)換為推力和壓力,有助于骨折的解剖復(fù)位。彈性固定還可使骨折斷端在功能訓(xùn)練時(shí)存在微動(dòng),一定程度上促進(jìn)骨痂形成[15]。本研究中觀察組患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能評(píng)分及臨床療效顯著高于對(duì)照組,并發(fā)癥低于對(duì)照組,充分證實(shí)了以上論述。但本次研究的局限性在于回顧性研究容易會(huì)受到選擇偏倚的影響,削弱了所得結(jié)果的可行性。

3.4交鎖髓內(nèi)釘微創(chuàng)術(shù)注意事項(xiàng) ①骨折復(fù)位時(shí)若經(jīng)牽引、推擠克氏針撬撥等方式仍不理想時(shí),可選擇有限切開復(fù)位；②穩(wěn)定游離段脛骨,避免旋轉(zhuǎn)插入髓內(nèi)釘時(shí)造成潛在性剝離,加重軟組織損傷；③適當(dāng)擴(kuò)髓可增加髓內(nèi)釘?shù)闹睆?增強(qiáng)內(nèi)固定穩(wěn)定性,但過度擴(kuò)髓可造成骨折移位,應(yīng)注意強(qiáng)度與力度,建議選取直徑稍小的髓內(nèi)釘手動(dòng)擴(kuò)髓,并由具備一定經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者完成。

3.5研究創(chuàng)新性及不足 相較于既往研究成果,本次研究選取的觀察指標(biāo)更為多樣,除了圍手術(shù)期指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、引流時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間)、Mazur評(píng)分、踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、總有效率、并發(fā)癥發(fā)生率之外還對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(伸、屈)進(jìn)行了對(duì)比,此點(diǎn)內(nèi)容為其他研究報(bào)道鮮少涉及之處,成為全文亮點(diǎn)及創(chuàng)新之所在。但是,不可否認(rèn)的是本次研究同樣存在著以下不足之處:一是入組患者例數(shù)較少,二是隨訪時(shí)間較短,僅收集并對(duì)比了兩組術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月的療效資料,遠(yuǎn)期療效尚不得而知。