常 楓 王 序 羅文凱 李 冉

安陽市人民醫(yī)院(河南 安陽 455000)

近年來國外學者報道證實[1-2],腦出血后止血機制除與患者自身凝血功能有關外,還受血腫機械性壓迫止血密切相關；其中術中或術后ICP下降過低或得過快均可能導致機械性壓迫止血效應喪失而發(fā)生再出血。本次研究筆者采用在常規(guī)微創(chuàng)引流術基礎上,通過ICP監(jiān)測輔助下行控制性減壓嘗試改善長期口服抗血小板藥物HCH患者遠期預后,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 研究對象選取我院2016年6月-2018年6月收治長期口服抗血小板藥物HCH患者共124例,其中68例采用常規(guī)微創(chuàng)引流術治療設為對照組,56例采用微創(chuàng)引流術中行ICP輔助下控制性減壓設為觀察組；兩組性別、年齡、GCS評分、血腫量及血腫部位比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準:①符合高血壓性腦出血診斷標準[3]；②發(fā)病前服用阿司匹林時間>10年；③基線水腫量30～80ml；④基線GCS評分6～12分；⑤患者或家屬簽署知情同意書。排除標準:①外傷性腦出血；②動脈瘤破裂出血；③腦疝；④腦血管畸形；⑤既往腦卒中病史；⑥腦腫瘤；⑦術中改行開顱手術；⑧凝血功能障礙；⑨臨床資料不完整。

1.2方法 對照組:根據(jù)術前頭皮定位點并注意避開大動脈及功能區(qū),經(jīng)頭皮定位點直接鉆顱,可感突破后改為顱腦外引流管穿刺,經(jīng)穿刺點沿穿刺平面刺入血腫中心,進針深度為CT測量血腫中心至穿刺點距離。穿刺成功后采用注射器(5ml)緩慢抽吸血腫,待抽吸量達總血腫量1/4～1/3時停止,固定引流管后完成手術；對于引流管內持續(xù)流出鮮紅色血性液體者,術后行CT復查如明確再出血則改為開顱手術。觀察組:血腫穿刺前先行ICP監(jiān)測(強生Codman腦室型ICP監(jiān)測儀),將探頭置入非優(yōu)勢半球側腦室內,如該區(qū)域受壓明顯且穿刺困難則置 入對側腦室內；嚴格按照發(fā)際后2cm和中線旁開2cm交點完成穿刺,對于無發(fā)際者則取鼻根后10cm位置；探頭調零后置入ICP傳感器達腦室內,因腦出血后多合并中線移位,故穿刺應在垂直于兩外耳道假想連線同時稍偏受壓側,其中中線左移則稍偏向左,中線右移則稍偏向右,穿刺深度為CT測量頭皮至腦室前角距離再延長1.5cm。穿刺成功后固定ICP探頭并記錄數(shù)值為初始ICP,繼續(xù)行血腫腔穿刺,具體方法同對照組。

1.3觀察指標 ①達ICP目標值時抽吸血腫量占基線血腫量比例；②術中血腫清除率；③血腫腔內引流管留置時間；④術后并發(fā)癥發(fā)生情況:再出血、頭皮滲液及顱內感染；⑤術后6個月行格拉斯哥預后評分(GOS)分級[4],其中5分為良好、4分為中度殘疾,3分為重度殘疾,2分為植物生存狀態(tài),1分為死亡,其中4～5分判定為預后良好。

2 結果

2.2兩組術中血腫清除率和血腫腔內引流管留置時間比較 觀察組術中血腫清除率低于對照組(P<0.05)；觀察組血腫腔內引流管留置時間多于對照組(P<0.05)；見表1。其中觀察組達ICP目標值時抽吸血腫量為(10.51±3.50)ml,占基線血腫量[(47.26±14.73)ml]比例約為21%。

表1 兩組術中血腫清除率和血腫腔內引流管留置時間比較(%)

2.2兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術后再出血、頭皮滲液及顱內感染發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)；見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n,%]

2.3兩組術后6個月GOS分級情況比較 觀察組術后6個月GOS分級預后良好率高于對照組(P<0.05)；見表3。

表3 兩組術后6個月GOS分級情況比較

3 討論

控制性減壓是指在減壓術中對ICP變化進行全程監(jiān)測,采用多種手段實現(xiàn)ICP階梯降低。已有研究顯示[5-6],控制性減壓可有效減少HCH患者術后再出血發(fā)生風險,減輕缺血再灌注和血管內皮損傷程度,在避免術中術后急性腦水腫或腦梗死發(fā)生方面效果確切。本次研究結果中,觀察組達ICP目標值時抽吸血腫量為(10.51±3.50)ml,占基線血腫量[(47.26±14.73)ml]比例約為21%；而對照組憑經(jīng)驗抽吸基線血腫量1/4～1/3時停止,但臨床醫(yī)師對于此時ICP水平未知；筆者認為ICP監(jiān)測下控制性減壓輔助治療能夠有效降低 ICP水平,減輕殘余血腫壓迫腦組織導致繼發(fā)損傷,同時殘余血腫還能夠維持腦組織可耐受張力,保證血腫機械性壓迫止血作用,避免因抽吸血腫過多過快所致再出血風險；此外觀察組術后在血腫腔內注藥過程中輔以ICP監(jiān)測,并不單純以最大限度清除血腫為目的[7-8]。本次研究結果中,觀察組術術中血腫清除率顯著低于對照組(P<0.05),亦顯示出在清除血腫方面ICP輔助下行控制性減壓術遜于常規(guī)微創(chuàng)鉆孔引流術。

本次研究觀察組患者在ICP<10mmHg時停止尿激酶注入可有效避免因血腫消融過快和ICP過低誘發(fā)再出血出現(xiàn)；本次研究結果中,觀察組術后再出血發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05),其中觀察組術后再出血6例給予保守治療后均好轉,均未行二次手術；而對照組術后再出血22例中7例轉行開顱手術,進一步提示長期口服抗血小板藥物HCH患者行控制性減壓術在預防術后再出血、提高手術安全性方面具有優(yōu)勢。同時觀察組術后頭皮滲液和顱內感染發(fā)生率均低于對照組(P<0.05),表明微創(chuàng)引流術中ICP輔助下行控制性減壓應用亦有助于降低術后頭皮滲液和顱內感染發(fā)生風險；但觀察組除留置血腫腔內引流管外還需行腦室外ICP監(jiān)測,且治療組血腫腔內引流管留置時間顯著長于對照組,理論上對照組發(fā)生率應更低,筆者分析后認為造成這一現(xiàn)象主要原因為:盡管患者術后血腫大部分已被清除,但受缺血再灌注和血管內皮損傷引繼發(fā)腦水腫、躁動咳嗽等因素影響,ICP往往處于較高水平,而過高ICP較高可增加術后頭皮滲液及顱內感染發(fā)生風險；而觀察組能夠及時有效實現(xiàn)ICP監(jiān)測控制,通過開放腦室外引流管引流腦脊液實現(xiàn)ICP有效降低,而對照組多憑臨床經(jīng)驗給予對癥干預,具有一定盲目性[9-10]。而觀察組中發(fā)生頭皮滲液和顱內感染可能原因包括:①血腫腔內引流管未經(jīng)皮下隧道而直接穿過頭皮鉆顱部位,盡管拔管后頭皮穿刺部位已縫扎,但部分ICP偏高或躁動咳嗽者仍可出現(xiàn)頭皮滲液[11-12]；筆者認為更加平穩(wěn)控制ICP水平、預防躁動咳嗽及優(yōu)化血腫腔內引流管留置方法有助于預防以上情況的發(fā)生；②部分患者因ICP持續(xù)偏高需長時間引流腦脊液,腦室外引流管留置最長可達14d,進而造成術后顱內感染發(fā)生幾率升高；針對以上情況可密切監(jiān)測患者腦脊液和血清炎癥指標,對于明顯異常者應立即拔除腦室外引流管,改行腰大池引流術以監(jiān)測控制ICP水平。

國外學者報道認為[13],長期口服阿司匹林人群手術治療應在停藥后5～7d為宜,以使血小板促凝功能充分恢復；但HCH患者往往需行急診手術,而阿司匹林抗血小板聚集作用具有不可逆性,并無標準抑制劑,僅能通過外源性補充血小板解決。同時HCH患者血腫擴大多集中于發(fā)病后12h內,故筆者認為對于此類患者在病情允許條件下盡量避免急診手術,即使行急診手術亦應采取微創(chuàng)方式,且治療時間宜選擇發(fā)病后8h,經(jīng)濟條件允許推薦術前輸注新鮮或冰凍血小板。

綜上所述,微創(chuàng)引流術中ICP輔助下行控制性減壓用于長期口服抗血小板藥物HCH患者治療可有效降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險,提高手術安全性,并有助于改善遠期預后；但該術式較常規(guī)微創(chuàng)引流術可能導致術中血腫清除率下降和置管時間延長。