袁園 朱國(guó)華 張琴 金桂蘭

【關(guān)鍵詞】中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師;分階段考試;標(biāo)準(zhǔn)化病人

1 一階段中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試首次引入SP（模擬病人）

為了深入推進(jìn)醫(yī)教協(xié)同改革，培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)師隊(duì)伍，2015年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局啟動(dòng)了醫(yī)師資格考試改革，經(jīng)過(guò)論證決定實(shí)施執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格分階段考試，將以往傳統(tǒng)的一段式考試改革為兩段式考試。

第一階段考試安排在學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)之前，考試內(nèi)容分為醫(yī)學(xué)理論考試和實(shí)踐技能考試，主要測(cè)試醫(yī)學(xué)生是否具備臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生所須具備的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和臨床基本操作技能。實(shí)踐技能考試以“客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核（OSCE）”為考試形式，中醫(yī)類別共為6站，包括病史采集、基本操作、體格檢查、心肺復(fù)蘇等技能。其中第1、2站為口試，主要考察考生病史采集的能力，并首次提出須由SP參與考核。參與一階段考試的SP需經(jīng)專門培訓(xùn)，不僅要求能夠逼真地模擬相應(yīng)病患，還要根據(jù)自己的感受在《標(biāo)準(zhǔn)化病人評(píng)分表》記錄并評(píng)估學(xué)生問(wèn)診能力。

2016年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局正式開展醫(yī)師資格考試中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試實(shí)證研究工作。南京中醫(yī)藥大學(xué)作為首批試點(diǎn)院校，積極響應(yīng)國(guó)家要求，連續(xù)四年組織學(xué)校大四學(xué)生300～500人不等，參與中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試實(shí)證研究工作。南京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)家級(jí)中醫(yī)臨床教學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，作為江蘇省首批國(guó)家醫(yī)師資格考試實(shí)踐技能考試基地，承擔(dān)了一階段中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試實(shí)踐技能考試的具體實(shí)施以及SP的培訓(xùn)工作。分階段OSCE考試中SP應(yīng)用的增加，對(duì)SP隊(duì)伍的建設(shè)與應(yīng)用提出了更高的要求[1]。

2 南京中醫(yī)藥大學(xué)SP隊(duì)伍建設(shè)的現(xiàn)狀及存在問(wèn)題

2008年，南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院開展了第一批中西醫(yī)結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)工作，開創(chuàng)了中西醫(yī)結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)的先河。在多年的建設(shè)基礎(chǔ)上，南京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)家級(jí)中醫(yī)臨床教學(xué)實(shí)驗(yàn)中心于2015年開展了“第二批”標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)工作，并將此工作列入培訓(xùn)計(jì)劃，每年定期開展SP的招募培訓(xùn)工作，并將SP應(yīng)用于各類教學(xué)及考核之中。2017年，我校培訓(xùn)的SP首次在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核中承擔(dān)進(jìn)行病史采集的考核任務(wù);2018年SP參與江蘇省中醫(yī)專碩住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)技能考核，這是自國(guó)家實(shí)施中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生臨床培養(yǎng)與中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“并軌”改革以來(lái)的首批全日制在校研究生參與的規(guī)培結(jié)業(yè)考核。此外，SP還參與了南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院技能大賽、畢業(yè)實(shí)習(xí)檢查等重要工作。

我校在長(zhǎng)期的SP研究與應(yīng)用中取得了一些成效，同時(shí)在SP培訓(xùn)、管理中也面臨著一些困擾。

2.1原有標(biāo)準(zhǔn)化病人年齡老化問(wèn)題 目前我校SP資料庫(kù)中共收錄成員56人，主要來(lái)自于社會(huì)各界，且多為退休人員，60歲以上者有6人，其中最年長(zhǎng)者為67歲，平均年齡在59.2歲。雖然SP的加入需通過(guò)篩選，但個(gè)人學(xué)習(xí)能力和參與熱情參差不齊。年長(zhǎng)者由于身體原因，一方面，學(xué)習(xí)精力有限，接受新知識(shí)相對(duì)緩慢，另一方面，培訓(xùn)方不得不考慮應(yīng)用過(guò)程中SP各種突發(fā)身體不適的狀況，且必要時(shí)為SP提供體檢服務(wù)。

2.2sP人員易于流失 SP人員為社會(huì)招募的志愿者，他們?yōu)閷W(xué)校工作并沒(méi)有任何法律或合同的約束，是否參與教學(xué)安排與考核，全憑自愿。一些經(jīng)過(guò)培訓(xùn)己經(jīng)適應(yīng)工作的SP由于自身各種原因（包括身體、工作、家庭、社會(huì)、交通、時(shí)間）脫離隊(duì)伍，往往造成教學(xué)資源的流失。

2.3考生數(shù)量較多的大型考核，SP人員略顯不足 就“2019年醫(yī)師資格考試中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試基本技能考試”來(lái)說(shuō)，從5月17日下午到19日上午，歷時(shí)四個(gè)半天，每半天考生人數(shù)為120人，共計(jì)接待考生480人。每位考生共經(jīng)歷六站的考核，每一站都設(shè)置5組考官。其中第一站和第二站的“病史采集”需要SP的配合。按照每組兩位SP輪流工作的配給，每半天，我們需要20位SP志愿者參與考核并評(píng)分。然而在最后的實(shí)際考核中，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的SP人員由于各種原因，不能保證人人都參與其中，我們不得不調(diào)整為每?jī)山M共用三位SP的方法，來(lái)解決人員不足和人員疲憊的問(wèn)題。SP不能按時(shí)參與到考試中來(lái)，這其中主要的矛盾是因?yàn)镾P時(shí)間不固定。SP人員的作息時(shí)間受家庭、工作等客觀因素的制約，相對(duì)于學(xué)生來(lái)說(shuō)更難協(xié)調(diào)，更難統(tǒng)一。因此需要大規(guī)模使用SP時(shí)往往出現(xiàn)人手不足的現(xiàn)象。

2.4sP評(píng)分能力略有差異 在中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試基本技能考試中，SP不僅作為病人扮演者按照劇本模擬病患，接受考生的問(wèn)診，同時(shí)還要作為考官，根據(jù)考生采集病史的情況客觀填寫《標(biāo)準(zhǔn)化病人評(píng)分表》，給考生的問(wèn)診給予評(píng)分。目前我校SP主要來(lái)源于社會(huì)退休人員，個(gè)人學(xué)歷背景、學(xué)習(xí)態(tài)度和學(xué)習(xí)能力不盡相同，因此，各個(gè)SP對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握、對(duì)病例的展示和對(duì)考生問(wèn)診能力的評(píng)價(jià)等能力也存在很大差異。

除此之外，沒(méi)有醫(yī)學(xué)背景的社會(huì)志愿者SP培訓(xùn)周期長(zhǎng)，維持隊(duì)伍穩(wěn)定性所需經(jīng)費(fèi)高，給教學(xué)管理部門也帶來(lái)許多需要克服的困難。

3 基于分階段考試進(jìn)行SP培訓(xùn)與應(yīng)用

3.1維持SP隊(duì)伍穩(wěn)定以滿足分階段考試的SP人員需求

嚴(yán)格篩選應(yīng)募者，密切把關(guān)入口，從源頭上篩選對(duì)醫(yī)學(xué)教育事業(yè)有極大熱情和奉獻(xiàn)精神的SP，優(yōu)先招募衛(wèi)生系統(tǒng)退休人員或不參與教學(xué)任務(wù)的醫(yī)護(hù)人員，通過(guò)微信公眾號(hào)、學(xué)校官網(wǎng)、朋友圈等途徑發(fā)布廣告，普及SP工作方式，宣傳SP工作意義，以吸引更多新鮮血液加入南京中醫(yī)藥大學(xué)SP大家庭。

3.2嘗試學(xué)生SP的培訓(xùn)與應(yīng)用 鑒于社會(huì)非醫(yī)學(xué)人士的SP組織難度大，培訓(xùn)周期長(zhǎng)，效果難保證，交通花費(fèi)多的困境，亦可嘗試學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人（StudentasStandardizedPatient）。將學(xué)生培訓(xùn)為標(biāo)準(zhǔn)化病人，可以一定程度解決SP隊(duì)伍老齡化、大型考試人員不足、培訓(xùn)及維持成本高等問(wèn)題。同時(shí)，學(xué)生作為SP，亦可了通過(guò)SP培訓(xùn)及參加相關(guān)的考評(píng)促進(jìn)醫(yī)學(xué)知識(shí)及技能的掌握，既是服務(wù)者也是受益者。標(biāo)準(zhǔn)化病人和醫(yī)學(xué)生兩種身份的轉(zhuǎn)換使學(xué)生能夠換位思考，便于醫(yī)患溝通，同時(shí)有利于其對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的掌握及運(yùn)用，能夠提高自身醫(yī)療水平。

3.3對(duì)SP評(píng)分能力的培訓(xùn)提出更高的培訓(xùn)要求 以往的SP教學(xué)非常重視醫(yī)學(xué)知識(shí)的培訓(xùn)，主要從基礎(chǔ)知識(shí)儲(chǔ)備（SP的工作要求、常見(jiàn)疾病概述）、臨床知識(shí)學(xué)習(xí)（中西醫(yī)常見(jiàn)癥狀的表述、常見(jiàn)體征的模擬）和SP專業(yè)技能訓(xùn)練（SP問(wèn)診技巧、內(nèi)外婦兒科病案、針灸推拿病案培訓(xùn)）三方面進(jìn)行授課。

在中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試基本技能考試中，要求SP不僅要模擬病患，還要作為考官按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，給學(xué)生的病史采集予以公正的評(píng)分，這對(duì)SP評(píng)分能力的培訓(xùn)提出了更高的要求。南京中醫(yī)藥大學(xué)針對(duì)SP“充當(dāng)評(píng)估者”的培訓(xùn)制定了SP專用評(píng)分表，總分100分，從問(wèn)診禮儀、問(wèn)診內(nèi)容、問(wèn)診技巧三方面給予評(píng)分，要求SP熟悉評(píng)分條目并掌握評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，確保評(píng)分的一致性。

4 SP隊(duì)伍建設(shè)的持續(xù)完善與應(yīng)用探索

SP的概念于1991年首次引入我國(guó)，西醫(yī)院校經(jīng)過(guò)近30年的探索與應(yīng)用，SP的建設(shè)得到了快速發(fā)展。中醫(yī)教育領(lǐng)域的SP應(yīng)用起步較晚，加上中醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)科特點(diǎn)決定了中醫(yī)SP的建設(shè)與應(yīng)用有相當(dāng)?shù)奶厥庑?，各高等中醫(yī)院校基本還處于探索階段[2]。執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格分階段考試（中醫(yī)類別）第一階段實(shí)證研究中加入SP采集病史，并給考生評(píng)分，對(duì)各中醫(yī)院校SP培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)提出了更高的要求。

SP的應(yīng)用是對(duì)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的創(chuàng)新和探索，隨著醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的深入，南京中醫(yī)藥大學(xué)不斷探索中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)與應(yīng)用，并將培訓(xùn)的SP應(yīng)用于本校的教學(xué)和考核之中，旨在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)臨床思維能力[3]。借助分階段考試的契機(jī)，我們還需不斷探索符合中醫(yī)特色的SP培訓(xùn)方法，結(jié)合中醫(yī)望聞問(wèn)切四診合參辨證論治的思維特點(diǎn)，完善中醫(yī)類別SP的培訓(xùn)和應(yīng)用，努力構(gòu)建一支成熟穩(wěn)定、體現(xiàn)中醫(yī)特色的SP隊(duì)伍，以滿足中醫(yī)院校各類教學(xué)及考核的需要。