林益敏 李 敏 陳鳳娣

廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院感染科，廣東清遠(yuǎn) 511500

肺結(jié)核是具有較高危險(xiǎn)性的慢性傳染疾病，是全球范圍內(nèi)均廣泛關(guān)注的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，肺結(jié)核的形成是結(jié)核分支桿菌感染侵襲肺部引起的疾病，目前我國(guó)的肺結(jié)核患者人數(shù)在世界上排名第二，肺結(jié)核成為威脅我國(guó)國(guó)民生命健康安全的重要因素，抓住早期診斷機(jī)會(huì)對(duì)患者進(jìn)行病情控制并及時(shí)控制傳染源具有十分重要的作用[1]。結(jié)核分枝桿菌陰肺結(jié)核雖然屬于非傳染性肺結(jié)核，但是患者隨著病情發(fā)展可能成為傳染原，目前臨床上較為常見(jiàn)的診斷方式有結(jié)核分枝桿菌DNA和涂片抗酸染色法檢測(cè)[2]。結(jié)核分枝桿菌DNA檢測(cè)并不能完全明確患者病情，通常還需要結(jié)合其他檢查才能確診，抗酸涂片雖然檢測(cè)較為快速但是檢測(cè)準(zhǔn)確性較低，兩種檢測(cè)方式均有明顯的局限性，對(duì)盡早控制病情發(fā)展或控制傳染效果不佳[2-3]。尤其是對(duì)于涂片檢測(cè)呈現(xiàn)陰性或無(wú)痰的患者而言尋找快速準(zhǔn)確的診斷方式十分重要。隨著分子生物學(xué)診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，利福平（Rifampin，RIF）耐藥實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增檢測(cè)技術(shù)（Real-time fluorescence quantitative nucleic acid amplification detection technology for drug resistance，Xpert MTB/RIF）在結(jié)核分枝桿菌陰肺結(jié)核患者檢測(cè)中的價(jià)值受到廣泛關(guān)注[4]。本研究通過(guò)對(duì)結(jié)核分枝桿菌陰肺結(jié)核患者使用Xpert MTB/RIF技術(shù)檢測(cè)的效果進(jìn)行分析，為臨床肺結(jié)核檢測(cè)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年10月清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院收治的56例疑似無(wú)痰、菌陰肺結(jié)核患者作為研究對(duì)象，其中男32例，女 24例；年齡 19～83歲，平均（48.90±6.37）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)即時(shí)、夜間及晨間3次痰液涂片顯示為陰性且經(jīng)支氣管檢查符合《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南 2008年版》[5]的相關(guān)要求；②患者均存在發(fā)熱、咯血、咳嗽及胸痛等肺結(jié)核臨床癥狀；③患者經(jīng)臨床影像學(xué)檢查經(jīng) X線(xiàn)片、痰涂片抗酸染色等檢查均未見(jiàn)典型的肺結(jié)核表現(xiàn)；④患者臨床相關(guān)檢查資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有肺外結(jié)核、復(fù)治肺結(jié)核的患者或存在其他感染性疾病的患者；②患有哮喘疾病，呼吸衰竭的患者；③有支氣管鏡檢查禁忌證的患者；④不規(guī)則應(yīng)用抗結(jié)核菌藥物的患者；⑤患者存在明顯的精神障礙或意識(shí)障礙，治療依從性差。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

①支氣管鏡檢查：所有患者使用奧林巴斯纖維支氣管鏡進(jìn)行檢查，根據(jù)胸部 CT選擇病變累及肺段的支氣管進(jìn)行刷檢后涂片，然后進(jìn)行灌洗，將生理鹽水10～20 ml通過(guò)纖支鏡灌入相應(yīng)支氣管肺段內(nèi)，然后負(fù)壓吸引回收灌洗液至無(wú)菌瓶?jī)?nèi)，可重復(fù)灌洗 2～3次，收集灌洗液 10 ml左右，送實(shí)驗(yàn)室后平均分裝在 A、B、C三管中，離心半徑13.5 cm，3000 r/min離心20 min后備檢。②Xpert MTB/RIF檢測(cè)：將其中一管灌洗液離心后棄去上清液留取1 ml與含氫氧化鈉及異丙醇的處理液按1∶2比例混合，在渦旋震蕩器上震蕩15～30 s，室溫靜置 15 min，取混合液 2 ml轉(zhuǎn)移至一次性多室塑料反應(yīng)盒中，然后將反應(yīng)盒置于Gene-Xpert儀器進(jìn)行全自動(dòng)檢測(cè)，約2 h即可讀取結(jié)果。

所有患者完成標(biāo)本的采集后均行病理學(xué)活組織檢查，肺泡灌洗液分別行抗酸染色涂片、結(jié)核分支桿菌復(fù)合群DNA、Xpert MTB/RIF檢測(cè)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以患者臨床病理學(xué)活檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較三種檢測(cè)方式陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值情況及靈敏度、特異度情況。A表示真陽(yáng)性例數(shù)，B表示假陽(yáng)性例數(shù)，C表示假陰性例數(shù)，D表示真陰性例數(shù)。靈敏度=A/（A+C）；特異度=D/（B+D）；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=A/（A+B）×100%，陰性預(yù)測(cè)值=D/（C+D）×100%）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

Xpert MTB/RIF技術(shù)檢測(cè)的靈敏度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均高于結(jié)核分支桿菌復(fù)合群DNA檢測(cè)及抗酸涂片檢測(cè)，特異度高于結(jié)核分支桿菌復(fù)合群DNA檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；結(jié)核分支桿菌復(fù)合群DNA檢測(cè)靈敏度高于抗酸涂片檢測(cè)，特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值低于抗酸涂片檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表 1、表 2）。

表1 三種檢測(cè)方式與病理學(xué)活檢檢出情況比較（例）

表2 三種檢測(cè)方式診斷效果比較[%（n/N）

3 討論

近年來(lái)，隨著社會(huì)的發(fā)展，人們的生活水平得到了極大的提升，然而空氣污染問(wèn)題卻變得愈發(fā)嚴(yán)重，導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)疾病的患病率也隨之增長(zhǎng)，肺結(jié)核作為一種臨床上較為常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，其具有極高的傳染性，患者的臨床癥狀主要表現(xiàn)為咳痰、胸痛、呼吸困難、乏力等，對(duì)其日常生活影響較大，但若能夠得到及時(shí)且正確的治療，大部分患者都可以痊愈[7]。但是抓住患者早期診療的良好時(shí)機(jī)具有一定的難度，這主要是因?yàn)樵缙谠\斷采用的方法具有明顯的局限性。目前通常針對(duì)肺結(jié)核患者進(jìn)行痰涂片檢查以求達(dá)到早期診斷的效果，抗酸涂片檢測(cè)雖然能夠達(dá)到快速檢測(cè)的目的，但是檢測(cè)敏感度與診斷準(zhǔn)確性較低，尤其是對(duì)于結(jié)核分枝桿菌陰肺結(jié)核或無(wú)痰的患者而言診斷難度更大[8]。這類(lèi)患者痰液中含菌量較少，檢測(cè)難度更大，容易造成漏診或誤診狀況[9]。因此尋找提高結(jié)核分枝桿菌陰肺結(jié)核患者早期診斷準(zhǔn)確性的方法，對(duì)于及時(shí)控制患者病情，減少傳染風(fēng)險(xiǎn)具有積極作用。在臨床上，對(duì)肺結(jié)核患者的常規(guī)治療以利福平等抗結(jié)核藥物為主，在治療過(guò)程中，部分患者會(huì)出現(xiàn)耐藥情況，進(jìn)而引發(fā)耐多藥肺結(jié)核疾病的出現(xiàn)，因此利福平耐藥檢測(cè)是肺結(jié)核患者耐藥性檢測(cè)以及耐多藥檢測(cè)的主要參考標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)盡快確定患者后續(xù)治療方案具有積極作用[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，Xpert MTB/RIF技術(shù)檢測(cè)的靈敏度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均高于結(jié)核分支桿菌復(fù)合群DNA檢測(cè)及抗酸涂片檢測(cè)，特異度高于結(jié)核分支桿菌復(fù)合群DNA檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），指出Xpert MTB/RIF技術(shù)在診斷結(jié)核分枝桿菌陰肺結(jié)核患者的準(zhǔn)確性較高，在患者診斷及非患者篩選中的作用較好，診斷準(zhǔn)確性高于抗酸涂片檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果獲得時(shí)間可早于病理活檢，符合早期診斷要求，因而將其作為臨床診斷的方式具有較高的價(jià)值[12]。Xpert MTB/RIF是一種半巢式實(shí)時(shí)熒光定量擴(kuò)增體外診斷技術(shù)，能夠?qū)εc結(jié)核分枝桿菌特有的且和利福平耐藥存在密切聯(lián)系的rpoB基因片段進(jìn)行擴(kuò)增檢測(cè)，對(duì)檢測(cè)標(biāo)本中的結(jié)核分枝桿菌載量產(chǎn)生反應(yīng)，操作簡(jiǎn)單，結(jié)果生成速度快，具有明顯的優(yōu)勢(shì)[13-14]。除了診斷作用之外，Xpert MTB/RIF技術(shù)還能快速檢出患者的耐藥情況，盡快確定治療方案。劉巧等[15]的研究同樣指出Xpert MTB/RIF技術(shù)與痰涂片檢測(cè)的時(shí)效性相當(dāng)且診斷準(zhǔn)確性與液體培養(yǎng)相仿，本研究結(jié)果與之吻合。

綜上所述，Xpert MTB/RIF技術(shù)應(yīng)用于結(jié)核分枝桿菌陰肺結(jié)核患者的臨床檢測(cè)和藥敏實(shí)驗(yàn)檢測(cè)具有重要作用，具有較高的準(zhǔn)確性，檢測(cè)速度快，能夠盡快檢測(cè)患者耐藥情況，有利于患者早期診斷及治療方案的確定，可盡早控制患者病情，減少傳染風(fēng)險(xiǎn)，具有極高的臨床應(yīng)用價(jià)值。