周志豪 梁培禾

(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 重慶 400060)

男性性功能障礙主要包括以下四個方面：性欲障礙（性欲低下、性欲亢進等）、勃起功能障礙（Erectile dysfunction，ED）、射精功能障礙（早泄、射精困難、逆行射精等）、高潮障礙。其中性欲障礙文獻統(tǒng)計顯示有較高的發(fā)生率，最為常見的性欲低下，在我國成年男子中的發(fā)生率高達33%，而且年齡越大，發(fā)病率越高。但是，目前國內外針對男性性功能障礙的研究主要集中在勃起功能障礙和射精障礙，性欲相關研究沒有得到很好的關注和發(fā)展。性欲的產(chǎn)生涉及生理學、心理學、神經(jīng)精神、內分泌、男科及生殖等多個學科，相關問題往往需要多學科聯(lián)合進行綜合診療，目前缺乏統(tǒng)一的診療指南和較好的診療標準。性欲問題是性活動周期的起始階段或原始驅動力，其重要性顯然是不言而喻的[1]，為此，本文針對對男性性欲低下的國內外研究進展綜述如下。

一、男性性欲的概念

性欲是一個復雜的概念，到目前為止學者和臨床醫(yī)生之間仍沒有普遍的共識，以下我們列舉了一些經(jīng)典的理論：

Kaplan（1979）將性欲定義為“一種促使個體尋求或接受性體驗的感覺”，并建立了卡普蘭線性模型，把性欲定義在性喚起、性高潮之前的性反應的第一階段[2]。

Levine，S.B（2003年）提出了一個經(jīng)典的理論：“性欲是使我們傾向和遠離性行為的力量的總和[3]”。

Levine，R.J（2008年）提出性欲是一個多維的概念，受生物-心理-社會（BPS）三個方面影響：生物學方面包括神經(jīng)內分泌系統(tǒng)的解剖學和生理學；心理方面包括心理狀態(tài)、人際關系問題和社會背景；社會文化因素則包括觀念、價值觀、規(guī)則等[4]?；诖死碚?，Nimbi等（2018年）在此概念的基礎上提出男性性欲的特征是生理學、心理學、性活動、伴侶間關系和社會文化因素之間復雜的相互作用[5]。

Lewis（2010年）提出：性欲可以被認為是由內部或外部刺激引起，發(fā)起和維持性行為的主觀心理狀態(tài)[6]。

Spector（1996年）提出，性欲可以被概念化為獨居性欲（如手淫）和二元性欲（如對當前性伴侶的性欲）[7]?；谶@個觀點，Moyano等在2017年，將二元性欲區(qū)分為與現(xiàn)有伴侶進行性活動的意愿和對不是現(xiàn)有性伴侶的某人的欲望（承諾關系外的）兩類[8]。

二、男性性欲低下的定義

基于卡普蘭線性模型，美國《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》第四版修訂版（DSMIV-TR）將性欲低下定義為：持續(xù)或反復的缺少性幻想和對于性活動的欲望，這種障礙會引起顯著的痛苦或人際關系方面的困難[9]。顯然，這個定義涉及主觀和客觀兩個角度的問題評估。并且，DSMIV-TR還闡明這種功能障礙不應由另一種精神障礙（除了另一種性功能障礙）引起，也不能完全是由于某種物質或一般醫(yī)學狀況的生理影響。換句話說，為了滿足DSMIV-TR診斷標準，男性性欲低下不應與一般醫(yī)學疾病共病，如低睪酮（Testosterone， T）和高催乳素（Prolactin， PLR）血癥，或精神疾病（如抑郁癥），也不應與使用精神活性藥物（如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑）相關[10]。另外，卡普蘭線性模型并不認為男性的欲望受到廣泛的心理社會因素的影響，這和臨床實踐顯然是相悖的?？傮w上，我們目前對性欲低下仍然沒有明確嚴格的定義。

三、男性性欲低下的影響因素

（一）神經(jīng)內分泌相關研究

神經(jīng)影像學研究揭示了對人類性行為至關重要的大腦區(qū)域包括視前區(qū)、眶額葉、前額葉、前扣帶皮層、頂葉、丘腦、下丘腦、基底神經(jīng)節(jié)、杏仁核和島葉。其中參與處理引起性欲的性刺激信號的大腦區(qū)域是下丘腦和邊緣系統(tǒng)，這些區(qū)域存在雄激素受體（Androgen receptor， AR）的表達[11]。性欲低下患者的內側眶額皮質區(qū)出現(xiàn)顯著激活，這個區(qū)域的抑制作用導致了對性刺激的感受性降低，這可能與對視覺性刺激做出反應的腹內側前額葉皮層以及內側眼窩前額葉皮層的持續(xù)激活有關。性欲與背側尾側前扣帶皮層-腹側紋狀體-杏仁核網(wǎng)絡有關，這些區(qū)域間越活躍，則提示性欲越高[12]。上述這些腦區(qū)結構中，存在大量的神經(jīng)遞質，多巴胺能和5-羥色胺能系統(tǒng)在各種性反應中發(fā)揮了最為重要的作用，腎上腺素能、膽堿能和其他神經(jīng)肽遞質系統(tǒng)也可能具有一定作用[13]。神經(jīng)影像學是研究大腦功能區(qū)域最有力的工具，未來在探索性欲形成與變化、表現(xiàn)形式的研究中可能發(fā)揮關鍵作用。

（二）和性欲相關的激素及作用機制

目前已知的對男性性欲可能有調節(jié)作用的激素有：睪酮（Testosterone， T）、二氫睪酮（Dihydrotestosterone，DHT）、雌二醇（Estradiol， E2）、催乳素（Prolactin，PRL）、甲狀腺激素（Thyroid hormones， THs）等。

1.睪酮

T被廣泛認為是對男性性欲具有調節(jié)作用的最主要的激素[14][15]。如在健康男性中因某種原因或在前列腺癌患者中使用促性腺激素釋放激素類似物以降低T，會對性欲產(chǎn)生明顯影響[16]。歐洲男性老齡化研究（EMAS）項目共納入八個中心的3400多名男性，結果明確顯示：產(chǎn)生性方面想法的頻率下降，是T缺乏的特異性癥狀之一[17]。Corona等[18]進行的薈萃分析，主要研究了睪酮治療（Testosterone therapy， TTh）與男性性功能的關系，共納入了17項研究，1111例病例，結果表明TTh能改善性欲。另一項基于人群觀察的前瞻性研究共納入了1226名70歲以上的男性，隨訪了2年發(fā)現(xiàn)T的減少和性欲的降低之間存在一致性的關聯(lián)[19]。但是目前在年齡相關的男性性欲下降中，T到底發(fā)揮了什么作用，結論存在矛盾和爭議，Gades等[20]進行的一項縱向研究，對414名男性進行分層隨機抽樣，調整年齡因素后，沒有發(fā)現(xiàn)T與性欲之間有任何關聯(lián)。雖然T對男性性欲具有調節(jié)作用這一結論基本獲得了共識，但其具體機制仍有待進一步研究明確。

2.二氫睪酮

DHT對男性性欲調節(jié)作用的研究存在較大爭議。5α-還原酶將T轉化為DHT。先天性5α-還原酶缺陷癥（以T轉換為DHT減少為特征的遺傳疾?。┑幕颊咴谇啻浩诤笸ǔ姓５男杂鸞21]。然而Gur的研究表明，服用5α-還原酶抑制劑（5ARi）的患者性欲降低，表明DHT在男性性欲調節(jié)中發(fā)揮了直接的作用，并且在一些病例中，停止服用5ARi后，患者性欲仍不能恢復正常水平，對此Gur給出了一種假設：阻斷大腦中的5AR可能會對5AR類固醇代謝產(chǎn)物產(chǎn)生影響，而這些代謝產(chǎn)物可作為神經(jīng)甾體來調節(jié)性欲[22]。

3.雌二醇

目前T的減少與性欲低下的關系是基本明確的，但E2對性欲的調節(jié)作用尚不清楚。T在芳香酶的作用下轉化為E2，E2則與雌激素受體結合發(fā)揮生理作用，在T水平正常和低下時對性欲產(chǎn)生不同的調節(jié)作用。因此，為了明確E2的作用，應分別對T水平正常和低下時E2對性欲的影響進行研究評估。

研究證實，T水平正常的男性持續(xù)服用E2會產(chǎn)生性欲減退和勃起功能受損[23]。還有研究顯示，在芳香酶缺乏的患者中給予E2經(jīng)皮給藥治療，可以使性欲和性活動頻率得到改善，表明E2在調節(jié)男性性欲中可能發(fā)揮作用[24]。

在T水平低時，例如接受雄激素剝奪治療（Androgendeprivation therapy， ADT）的前列腺癌患者T可達到去勢水平（T＜50ng/dl），會出現(xiàn)明顯性欲下降的副作用，而使用雄激素受體阻斷劑的患者則能相對更好地維持性生活，其可能的機制是增加了T向雌激素的轉化。這一結果間接表明在T水平低的男性中，雌激素水平升高可以維持性欲[25]。有研究顯示，前列腺癌ADT治療的患者給予E2可能會減少與性行為相關的大腦功能區(qū)損傷[26]。Ramasamy等[27]研究顯示，在血清T＜300ng/dl的男性中，當E2＞5ng/dl時，性欲明顯更高。這些證據(jù)表明，睪酮水平低時，雌激素對男性性欲有正向調節(jié)作用。

顯然，E2對男性性欲的影響與T水平有關，在低T水平和正常T水平，雌激素發(fā)揮了不同的作用。國內有研究中提出：男性性欲和T/E值存在相關性，T/E在一定范圍內時，提示性欲可能正常，若打破這個平衡，無論高或低都可能出現(xiàn)性欲低下[28]。所以，E2對男性性欲的調節(jié)作用還有待更多的研究來闡明。

4.催乳素

PRL的作用相對明確，其升高可導致性欲降低，Corona[29]的研究顯示，高PRL血癥患者普遍存在性欲減退（84.2%）。但PRL調節(jié)男性性欲的作用機制尚不完全清楚。男性高PRL血癥與下丘腦-垂體-性腺軸抑制，以及隨之而來的性腺功能減退有關，表現(xiàn)為性欲減退、長期骨質疏松，勃起功能障礙等。PRL還可調節(jié)性腺類固醇的分泌，既可集中作用于下丘腦，導致促性腺激素釋放激素（Gonadotropin-releasing hormone， GnRH）的合成和分泌減少，也可直接作用于外周性腺，抑制性腺類固醇的生成[30]。

5.甲狀腺激素

甲狀腺激素（THs）對性欲的調節(jié)作用尚不明確。Carani等進行的一項前瞻性隊列研究中，63.4%的甲狀腺功能減退患者患性欲減退癥（Hypoactive sexual desire disorder， HSDD），在接受甲狀腺激素治療后，性欲能得到恢復。Corona[28]等研究也證實了低性欲和甲狀腺功能減退之間的聯(lián)系。有研究提出，THs水平對性欲影響的機制是甲狀腺功能減退可引起PRL增加[31]。

（三）心理因素對性欲的影響

生物因素在性行為中起著核心和基礎作用，但不足以完全解釋人類的性反應?？陀^上，心理因素中特定的情緒可以促進或抑制性欲。良好身體形象、對性能力的自信等因素有助于提高性欲，經(jīng)濟社會地位導致的自卑感、存在避孕以及生育要求的性活動、傳統(tǒng)觀念和性知識缺乏、工作壓力和夫妻關系的緊張等則會帶來思維活動中缺少與性相關的內容、負性思維，以及不良情緒反應等，進而導致性欲降低[32]。

早期研究即有發(fā)現(xiàn)，焦慮和抑郁與性欲低下有關[33][34]。但這一結論在特定人群并不適用，如一項關于男同性戀抑郁或焦慮患者的研究顯示，在抑郁/焦慮發(fā)作時，他們性欲有所增高，性活動（特別是手淫）有助于降低負面情緒[35]。近期有一些研究也提出焦慮/抑郁并不能作為男性性欲水平的預測因素[36]。因此，焦慮/抑郁與性欲低下之間的關系尚有待進一步研究明確。

Carvalho和Nobre[37]建立了一個認知-情感概念模型用于測試男性性欲，結果表明，認知因素（性活動過程中的性觀念和自動思維）是男性性欲的最佳預測因素。具體說，就是對性行為特定的觀念態(tài)度、對勃起的關注，以及在含有性意味的環(huán)境中缺少性相關的思維活動等狀態(tài)，直接顯著影響了性欲。Nimbi等[38]驗證了這一模型，并提出在性欲減退的發(fā)生過程中，與負面情緒的存在相比，缺乏對性活動的積極情感和欲望低下可能更重要。

身體形象、吸引力、自尊等是女性性欲預測因素，但其對男性性欲方面的研究還較少[39]。Ferreira等[40]發(fā)現(xiàn)，感覺自己的伴侶被自己所吸引的男性有著更高的性欲水平。但吸引力應該屬于二元概念，可以區(qū)分為本人/伴侶身體形象，本人對伴侶的吸引力/伴侶對本人的吸引力，然而目前尚缺乏雙方面的研究。

一些研究顯示，成年人的依戀類型對性關系滿意度有確切的影響。性欲雖然不是依戀類型與男性性活動關系研究的直接焦點，但性欲與性關系滿意度高度相關，表明它也可能受到依戀類型的影響[41]。例如焦慮依戀程度較高的男性，為了重建情感親密關系，對伴侶的性沖動也更強[42]。

（四）性活動對性欲的影響

巴森模型提出：以往積極或消極的經(jīng)歷對性興趣和行為有直接影響[43]。對性活動的苦惱或滿足被認為是與性功能有關的核心要素[44]。性活動的其他階段出現(xiàn)問題也可能對患者性欲產(chǎn)生負面影響，如ED和PE是性欲低下的男性的最普遍的共病，Corona等人的研究證實了這一結論，并指出良好的性功能可以提高性生活滿意度以及性欲水平[10][45]。

（五）伴侶間關系

Martin[46]等人提出男性對伴侶的親密關系似乎隨著關系持續(xù)時間的增加而減少，但自身性欲不會發(fā)生相似的變化。Dewitte[47]的研究也認為男性對性的興趣完全獨立于夫妻關系之外。然而最近Murray等[48]對男性在長期關系中的性欲水平變化的研究發(fā)現(xiàn)，無論年齡或關系持續(xù)時間如何，“親密交流”“意外的性接觸”“渴望的感覺”等因素是引發(fā)性欲的最重要因素，而“拒絕”“身體疾病和消極的健康特征”“缺乏對伴侶的感情”是主要的抑制因素。Ferreira等[49]認為夫妻關系中的“新鮮感”對欲望有積極影響，“壓力”“夫妻矛盾”“生孩子”是欲望減弱的因素。還有研究顯示[50]，雙方性滿意度和社會性行為（與當前伴侶之外的人進行性活動）可能會影響性欲；基于現(xiàn)有研究推測，將二元性欲區(qū)分為與現(xiàn)有伴侶和與其他人進行性活動的意愿是有價值的，但需要更進一步的研究去驗證。

（六）文化因素

社會文化因素對性欲的影響研究較少。既往針對文化因素對性活動影響的研究主要集中在勃起功能方面，最近有學者研究了文化因素與性欲之間的關系，其中最具代表性的因素是“缺乏色情思想”和“與勃起相關的思想（如“我不能勃起”）”[35][36]。在伊朗進行的一項關于乳腺癌患者配偶性問題的定性研究中，一些參與者認為：妻子患乳腺癌是上帝對自己的考驗，上帝給予他在此期間忍受性挫折的能力；對穆斯林而言，手淫是一種罪惡，是被禁止的，所以從來不手淫[51]。由此可以看出，在特定的宗教文化背景下，性觀念是有差異的，并且能對性欲產(chǎn)生影響。文化方面的影響廣泛而無形，原因在于，患者本人、臨床醫(yī)生等都是在其自己的特定的文化背景下出生和長大的，受到相應的關于性活動和性的觀念的影響。

四、性欲低下的診斷

男性性欲低下可能是多因素相互作用的結果，涉及不同的學術領域，而不同的學術領域對這一問題又存在較大的分歧，沒有明確的定量或客觀的診斷標準，這種情況給臨床醫(yī)生的診治帶來了困擾。性欲低下的診斷重要的是通過詳細的病史詢問，評估與性欲相關的器質性疾病或藥物作用等，充分評估患者性心理，必要時完善相關激素的檢查等用以輔助診斷。

詳細的病史詢問包括患者的年齡、受教育程度、職業(yè)、配偶間的親密程度、患者和配偶的性知識程度、患者對目前存在的性問題的認知程度、患者自我評價的性問題以及配偶存在的性問題、患者的性經(jīng)歷、患者對性生活和配偶間性關系的滿意程度、性交頻率等[52]。

器質性疾病史則需要詢問了解雄激素缺乏、抑郁/焦慮、飲食失調、癌癥、冠心病、心力衰竭、糖尿病和肥胖、多巴胺水平升高、癲癇、艾滋病、高泌乳素血癥、不孕不育、創(chuàng)傷后應激障礙、前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征、腎衰竭、其他的性功能障礙、中風等等諸多疾病情況[53]。

對于與性欲相關激素的實驗室檢查，根據(jù)2015年第四屆國際性醫(yī)學協(xié)商會議對男性性欲的內分泌控制建議：1.推薦對所有自訴性欲低下的男性應當測定T（1A）和PRL（2A）水平；2.DHT和E2在調節(jié)男性性欲中起次要作用，不建議進行DHT（2B）和E2（3B）的評估；3.THs在男性性欲的調節(jié)作用中是矛盾的，不建議評估（2B）；4.腎上腺激素，包括脫氫表雄酮（DHEA）及其硫酸鹽（DHEAS，2A）、皮質醇和醛固酮（3B水平）等不參與男性性欲的調節(jié)，因此不建議行腎上腺激素的測定[15]。

五、性欲低下的治療

男性性欲低下的治療可能涉及多領域的協(xié)作，本文只對目前的藥物治療的研究進展進行總結。對于性欲低下的藥物治療研究目前比較局限，相對明確的是TTh可以改善性欲。高催乳素血癥與欲望低下有關，可以通過適當?shù)闹委煶晒Φ丶m正。還有研究提出，鼻內給予催產(chǎn)素會降低杏仁核的活性，從而提高性欲，但相關的研究還較少，機制也不明確[54]。α-黑素細胞刺激素是美國食品和藥物管理局批準的第二種治療HSDD的藥物，對女性性欲低下的治療已被證實是安全有效的，但對男性性欲低下方面的治療作用還處在研究過程中[55]。

六、問題與展望

目前，對于一些特定的人群，如其他性取向（如同性戀、雙性戀和無性主義者）和特殊的臨床群體（如肥胖、癌癥、性功能障礙）方面的研究十分有限。一些得到廣泛驗證的結論，可能并不符合特定的人群，今后關于性問題的研究，應注意對特定的人群的區(qū)分。

夫妻中，表達性欲比伴侶低的人往往會被誤導認為自己“有問題”，這種情況通常發(fā)生在其將伴侶的性欲水平作為“正?！睒藴实臅r候。而性欲差異，尤其伴侶間的差異，是現(xiàn)有研究中忽略的一個問題，未來對性欲的評估可能需要從主觀（即被評估者是否覺得自己目前的性欲有問題）和客觀兩個角度來進行。

對于性欲和性欲低下的概念目前仍沒有明確的定義，其相關的影響因素和作用機制等還處于探索階段，這給臨床工作中對性欲低下的量化和檢測帶來了困難，需要更多的研究去探索統(tǒng)一的判斷標準。