李松澤， 胡金生

(遼寧師范大學(xué) 心理學(xué)院，遼寧 大連 116029)

一、引 言

世界衛(wèi)生組織(WHO)指出，抑郁癥是一種常見的精神疾病，影響著全球超過2.64億人。抑郁的明顯特征是持續(xù)的悲傷和對先前感到有回報或愉快的活動缺乏興趣。而且，抑郁還影響睡眠和食欲，致使疲勞和注意力不集中等。抑郁癥在全球范圍內(nèi)造成了很大的疾病負(fù)擔(dān)，以“傷殘損失年數(shù)(Years Lost to Disability, YLD)”計量, 全球因抑郁癥造成的傷殘損失年數(shù)超過7 000萬年，占YLD 總數(shù)的10.3%，在所有疾病中排名第一[1]。

抗抑郁藥物的使用在過去幾十年里大幅增加，長期治療是其主要原因[2]。長期、不必要地使用抗抑郁藥物是一個值得關(guān)注的問題，因為可能會產(chǎn)生不可避免的副作用(如性功能障礙、體重增加、低鈉血癥)，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)(肝中毒、出血、自殺行為)[3]。由于過度使用抗抑郁藥物可能帶來的風(fēng)險，越來越多的研究者和醫(yī)生開始采取措施支持患者逐漸減少劑量甚至停藥，但也有相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)生和患者仍對停用抗抑郁藥物表示擔(dān)憂，主要是擔(dān)心抑郁復(fù)發(fā)[4]。事實上，只有1/14的患者成功停止使用抗抑郁藥物[5]。因此，需要一些效果較明顯的干預(yù)措施，控制復(fù)發(fā)，協(xié)助停藥。

目前研究顯示，針對抑郁的團體干預(yù)，如運動干預(yù)、認(rèn)知行為療法、音樂療法等，不同程度地改善了輕、中度抑郁群體的癥狀。為了提升相關(guān)機構(gòu)進行團體干預(yù)的專業(yè)性和有效性，本文對現(xiàn)有針對抑郁群體的團體干預(yù)研究進行綜述，主要從干預(yù)方法、作用機制、影響因素等方面進行闡述，為開發(fā)出更高效、更成熟的干預(yù)方案提供新思路。

二、團體干預(yù)的主要類型

(一)運動干預(yù)

在團體干預(yù)中，運動干預(yù)是目前使用最廣泛的方法之一。團體運動干預(yù)以有氧運動為主，如慢跑、阻力帶訓(xùn)練、跳繩、健身球訓(xùn)練和快步走等，也包括力量訓(xùn)練、運動前后有熱身和拉伸等，運動強度基于最大心率來控制。有氧、力量和放松相結(jié)合的鍛煉方法被證實具有較大的臨床效果[6]。

多項研究證實，團體運動對抑郁癥狀有緩解作用。Huang等人將有抑郁癥狀的老年人分成若干個2～4人的小組，進行了為期12周、每周3次、每次50分鐘的運動訓(xùn)練，包括熱身、心率練習(xí)和肌肉練習(xí)等。研究發(fā)現(xiàn)，在為期9個月的干預(yù)和隨訪追蹤過程中，參與者的抑郁癥狀減輕了，心肺耐力增加了，生活質(zhì)量也提升了[7]。Nabkasorn等人和Shahidi等人發(fā)現(xiàn)團體慢跑對抗抑郁有積極作用[8-9]。Armstrong等人對產(chǎn)后抑郁女性進行了為期12周、每周3次的團體嬰兒車散步干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)組的身體、心理健康狀況都有明顯改善，抑郁水平降低[10]。

運動強度的控制對干預(yù)效果至關(guān)重要。Carneiro等人采用名為“HAPPY BRAIN”的結(jié)構(gòu)化團體運動訓(xùn)練方法，對26名臨床診斷為抑郁癥的婦女進行為期16周、每周3次、每次45～50分鐘的干預(yù)。每個患者的訓(xùn)練強度基于基線的體能測試來設(shè)定，4個月平均心率分別是最高心率的65%、73%、74%和76%。研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組的貝克抑郁量表(Beck Depression Inventory-Ⅱ, BDI-Ⅱ)和抑郁焦慮壓力量表(Depression Anxiety Stress Scale-21,DASS-21)總分下降，結(jié)構(gòu)性有氧運動訓(xùn)練可以作為抑郁癥的輔助治療方式。這種改善的一個關(guān)鍵因素在于控制運動負(fù)荷參數(shù)，根據(jù)參與者的健康狀況、體能、運動能力、最大心率等自身條件進行調(diào)整[11]。

(二)認(rèn)知行為療法

基于團體的認(rèn)知行為療法(Cognitive Behavioral Therapy，CBT)以專業(yè)人員引導(dǎo)的定期小組討論會的形式進行。干預(yù)過程中，參與者檢查自身負(fù)性自動思維，了解自身抑郁癥狀及可能帶來的問題，并進行認(rèn)知重組，在認(rèn)知層面改變消極自動思維，并從行為層面分析失調(diào)的應(yīng)對機制，制定和實施解決問題的新策略[7]。

Verduyn等人對47名育有學(xué)齡前子女的抑郁癥女性進行為期16周、每周1次的認(rèn)知行為干預(yù)，并在干預(yù)后6個月和12個月進行隨訪。認(rèn)知行為療法的重點在于認(rèn)知重建和問題解決，包括抑郁癥狀導(dǎo)致的育兒問題。例如，易怒會對孩子的行為產(chǎn)生影響，情緒低落會導(dǎo)致缺乏做父母的自信，等等。研究發(fā)現(xiàn)，進行認(rèn)知行為干預(yù)后，母親的抑郁癥狀和子女的行為問題都有一定程度的改善[12]。Chen等人將30名產(chǎn)后抑郁女性分為多個5～6人的小組，進行為期4周、每周4次、每次1.5～2小時的小組認(rèn)知行為干預(yù)。干預(yù)的主要目標(biāo)是使參與者與其他有相似經(jīng)歷的女性接觸，分享問題和沖突，并討論解決辦法。干預(yù)主要包括四個主題，即為人母的轉(zhuǎn)變、產(chǎn)后壓力管理、與家庭成員的溝通技巧和生活規(guī)劃。參與者通過這些干預(yù)課程的學(xué)習(xí)，對自己的生活有了更強的控制感，包括改善與配偶的溝通，以及應(yīng)對壓力的新策略[13]。

此外，將運動干預(yù)與認(rèn)知行為療法加以整合是一個可能的發(fā)展趨勢。van der Waerden等人將心理教育課程與以身體為中心的訓(xùn)練相結(jié)合，對有抑郁癥狀的婦女進行名為“無煩惱運動(Exercise Without Worries, EWW)”的干預(yù)。心理教育以應(yīng)對抑郁的課程為基礎(chǔ)，如思維、社交技能、自尊和愉悅等活動，運動部分包括低到中等強度的訓(xùn)練。EWW課程最重要的元素之一是盡可能協(xié)調(diào)心理教育和鍛煉的內(nèi)容比例。例如，在關(guān)于力量的課程中，讓參與者體驗他們的身體力量和發(fā)現(xiàn)他們的心理力量。研究發(fā)現(xiàn)，EWW對緩解抑郁癥狀有效[14]。Jorna等人采用運動干預(yù)和認(rèn)知行為療法相結(jié)合的方法，對19名參與者進行為期8周的干預(yù)，干預(yù)主題包括有氧運動、情緒化飲食、體重管理、婦女健康問題等。研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組表現(xiàn)出更明顯的抑郁癥狀改善[15]。

(三)音樂療法

音樂療法有助于鼓勵積極的情緒，提高整體活力和減少焦慮[16]。音樂療法可以緩解抑郁癥狀[17-18]。Werner等人對62名有抑郁癥狀的老年人進行了以個人經(jīng)歷為中心的團體音樂干預(yù)，干預(yù)過程中，參與者分享自己的經(jīng)歷，以此選擇符合其情緒狀態(tài)的歌曲進行編排和小組演唱，并包括樂器、舞蹈、律動等，做20次、每周兩次、每次40分鐘的干預(yù)。研究結(jié)果顯示，音樂療法比娛樂性團體唱歌更能減輕抑郁癥狀[16]。這項研究表明，音樂療法可以通過關(guān)注個人能力(如創(chuàng)造力)來滿足心理需求。此外，多項研究發(fā)現(xiàn)，一段時間的團體唱歌干預(yù)對參與者的抑郁癥狀有改善作用[19-20]。

Fancourt等人將30名有抑郁癥狀的參與者分成兩組，進行為期10周、每周90分鐘的團體擊鼓訓(xùn)練。結(jié)果顯示，與控制組相比，擊鼓組健康改善效果顯著，6周后抑郁水平下降，社會適應(yīng)性上升，10周后效果更明顯，并有焦慮和心理健康方面的改善，3個月后隨訪時，所有顯著的變化均得到維持[21]。

三、團體干預(yù)改善抑郁癥狀的機制

(一)認(rèn)知對情緒的調(diào)節(jié)作用

基于運動、音樂的團體干預(yù)有一個共同的機制，那就是調(diào)節(jié)注意。抑郁癥患者的定向注意存在困難，難以抑制消極信息的干擾[22]，而且，反芻和消極的思維模式消耗并占用其認(rèn)知資源和工作記憶。這種反芻思維下認(rèn)知、記憶和解釋的負(fù)向聚焦，會維持和放大抑郁癥狀[23]。運動干預(yù)和音樂療法能使參與者將注意力放在任務(wù)上。Brosse等人認(rèn)為，參加體育活動可從負(fù)面情緒和不愉快的想法中抽離出來，運動后，受負(fù)面情緒的影響也會大大減弱[24]。而且，基于園藝、室外散步等活動的干預(yù)研究認(rèn)為，自然環(huán)境下的干預(yù)更有利于調(diào)節(jié)注意[25-27]。

團體干預(yù)中對創(chuàng)造性的鼓勵也提升了個體自我效能感，從而調(diào)節(jié)消極情緒。而且，創(chuàng)造性和修飾性的自我表達形式更能促進個體的情緒處理和認(rèn)知改進[28]。Kerr指出，創(chuàng)造性寫作技巧的訓(xùn)練不僅可以促進個體自我表達和自我意識形成，還可以提升其觀察、傾聽和移情的能力[29]。學(xué)習(xí)新的創(chuàng)造性藝術(shù)形式會帶來潛在的益處(如愉悅感、社會支持)，而且學(xué)習(xí)新技能可以促進大腦的認(rèn)知改進[30]。

(二)社會支持的作用

從社會支持和凝聚力的作用來看，“團體”本身也可能是干預(yù)的關(guān)鍵因素。社會群體聯(lián)系對心理健康的重要性已被一系列研究證實。社會認(rèn)同理論認(rèn)為，團體成員心理健康受團體影響的程度取決于團體成員在多大程度上形成一個共同的社會身份,而非參與何種活動[31]83[32]。無論屬于哪種類型的群體，群體內(nèi)成員間的緊密聯(lián)系和歸屬感決定了群體帶來的健康效益[31]83。已有研究證明，社會群體成員的身份認(rèn)同可以預(yù)防抑郁癥的發(fā)作和復(fù)發(fā)[33]。對社會支持的感知能夠顯著減少對個人障礙的感知，有助于改善情緒，減少內(nèi)部緊張[16]。

已有文獻證明，通過鍛煉進行社會接觸是有益的。例如，在一項產(chǎn)后抑郁的嬰兒車步行團體干預(yù)中，參與者可以自由地與其他有類似經(jīng)歷的女性討論自己的感受，這樣可以使她們獲得更多情感上的社會支持。研究發(fā)現(xiàn)，94%的參與者表示，“希望在社交方面獲益”是她們選擇參與這項干預(yù)的一個主要原因[34]。

(三)節(jié)奏感對提升掌控感的作用

Berger等人建議，以改善心理健康狀況為目標(biāo)的運動訓(xùn)練課程應(yīng)遵循以下條件：(1)促進有節(jié)奏的腹式呼吸，即有氧運動以個體的目標(biāo)心率(THR)進行，一般為最大心率的60% ～ 80%；(2)是非競爭性的；(3)不要求參與者對不斷變化的環(huán)境保持警醒；(4)涉及有節(jié)奏和重復(fù)的運動[35]。這些訓(xùn)練條件可以最大限度地提高運動的心理效益，包括改善情緒。其中，節(jié)奏感是這些條件的一個重要因素，不論是呼吸的節(jié)奏，還是運動動作的節(jié)奏，都能給個體帶來較為強烈的掌控感，從而使他們更有自我效能和心理能量來對抗抑郁情緒。而且，非競爭性和穩(wěn)定安全的環(huán)境這兩方面條件也有助于參與者獲得和保持適合自身的穩(wěn)定節(jié)奏感。已有研究顯示，運動可以使個體通過對具有挑戰(zhàn)性目標(biāo)的追求產(chǎn)生獨立感和成就感，從而增強掌控感[36]。

節(jié)奏感對提升掌控感的作用也在音樂療法中被提及，一些以音樂表演的編排和創(chuàng)作為主要內(nèi)容的音樂療法通過關(guān)注社交能力和個人能力(如創(chuàng)造力)來滿足參與者對抗抑郁的心理需求，使其體驗到較強的自我效能感和掌控感，并提升其處理日常任務(wù)和信息的能力[16]。團體擊鼓也因強烈的穩(wěn)定節(jié)奏而提升了參與者的掌控感，從而促進其抑郁情緒的改善[21]。

(四)生理機能調(diào)節(jié)的作用

已有的團體干預(yù)可能從生理層面改善了抑郁者的健康狀況，甚至與抗抑郁藥物有相似的效果，這值得研究者關(guān)注。

研究發(fā)現(xiàn)，進行中到高強度的運動可以提高呼吸、心血管和組織系統(tǒng)的有氧能力，以及身體力量和耐力[37]，使腦神經(jīng)遞質(zhì)增加[36]。對于老年人來說，運動可以增加心肺耐力和儲備能力，從而維持日?；顒幽芰Σ⒏纳粕眢w和心理健康狀況[7]?；诋a(chǎn)后抑郁女性的團體運動干預(yù)也發(fā)現(xiàn)，身體素質(zhì)的改善與抑郁癥狀的改善同時發(fā)生。此外，運動導(dǎo)致的疲勞可以改善睡眠，從而改善心理健康狀況[37]。

高頻率的運動具有抗抑郁特性，因為它反復(fù)影響調(diào)節(jié)情緒的神經(jīng)生化水平。中樞5-羥色胺系統(tǒng)是選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRIs,一種廣泛使用的抗抑郁藥物)的靶點，它會影響5-羥色胺的代謝和可用性。運動增加了大腦5-羥色胺，強烈喚起了運動抗抑郁作用的潛在機制，這與SSRIs治療特性所涉及的機制具有相似性[38]。一項考察大鼠的應(yīng)激與抑郁關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，運動能增加大腦去甲腎上腺素的水平，從而減少抑郁[39]。

四、影響干預(yù)效果的因素

(一)干預(yù)的任務(wù)類型

不同類型干預(yù)措施的效果存在差異。首先，保證參與者的參與深度是重要的，當(dāng)干預(yù)內(nèi)容能調(diào)動參與者更深部的認(rèn)知資源時，就更可能出現(xiàn)明顯效果。涉及群體相關(guān)決策或治療方案的干預(yù)對健康的影響最大，而基于共同活動或回憶的干預(yù)對健康的影響相對較小[3]。其次，不同類型的團體干預(yù)依賴社會因素的程度不同，對于較為依賴社交因素而起作用的干預(yù)方法，采取更多措施促進參與者之間的關(guān)系增進是值得被重視的。例如，在認(rèn)知行為療法中，促進成員間親近關(guān)系形成的活動應(yīng)該被考慮進來。再次，適合抑郁者家屬共同參與的項目值得被推廣。對于抑郁者來說，與家庭成員的關(guān)系對其康復(fù)的意義是重大的。已有一些團體干預(yù)將家屬納入進來，結(jié)果顯示，這樣不僅有利于改善患者的身心健康，也有利于提升照顧者的心理素質(zhì)和生活質(zhì)量，使家庭氛圍更和睦，一定程度上可以防止抑郁復(fù)發(fā)[40]。

(二)干預(yù)劑量與干預(yù)強度

團體干預(yù)的方法被證明能夠緩解抑郁癥狀，但作為一種輔助治療，這種干預(yù)的積極影響只能持續(xù)一段時間，并非一勞永逸。探究團體干預(yù)的最優(yōu)劑量，對于未來干預(yù)模式的高效性和資源合理配置有重要意義。

文獻研究表明，改善抑郁的運動干預(yù)項目需要至少9周的持續(xù)時間、中等強度(最大心率的60%～75%)、每周至少3次、每次30～40分鐘[10]。由此可見，運動干預(yù)涉及項目持續(xù)時間、頻率、每次干預(yù)的時間和運動強度等方面的問題，當(dāng)運動在推薦的強度范圍內(nèi)進行時，運動干預(yù)可以對抑郁癥狀產(chǎn)生有益的影響[41]。關(guān)于適應(yīng)不同人群運動干預(yù)的最優(yōu)劑量還需要深入探討。

一些團體擊鼓等音樂療法的研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)在6周以內(nèi)對抑郁、焦慮癥狀的改善并不明顯，在6～10周之間，心理狀態(tài)會繼續(xù)改善。這表明，為期10周的干預(yù)更有效。而且，這種積極效果延續(xù)到干預(yù)后3個月?？紤]到成本的限制，只要10周就能達到可以維持3個月的干預(yù)效果，這樣的干預(yù)模式也很有前景[21]。

此外，對于團體干預(yù)來說，增強團體凝聚力也需要一定的時間投入，干預(yù)周期的設(shè)置要充分考慮到這一點。凝聚力是一種需要時間來發(fā)展的群體屬性，在較長時間內(nèi)實施團體干預(yù)能使小組成員之間的關(guān)系加深，進而將隊友視為主觀親密的人，從而從社會支持的層面達到抑郁干預(yù)的效果[38]。

(三)出勤率與動機水平

對于任何干預(yù)方案來說，保證出勤率都是一個至關(guān)重要的問題，在抑郁癥群體中這個問題顯得尤為突出。對此，有的研究者要求參與者承諾接受一定比例的干預(yù)課程，才能參加項目。也有研究者采取一系列方法來提升動機水平。例如：(1)創(chuàng)建一個Facebook頁面作為在線互動系統(tǒng)，為參與者提供支持，增強凝聚力；(2) 訓(xùn)練教師堅持在公共平臺上進行反饋；(3)設(shè)置豐富的活動內(nèi)容，如在陽光下和舒適的環(huán)境中進行戶外活動，使參與者接觸自然；(4)任務(wù)負(fù)荷與參與者的能力相適應(yīng)；(5)選擇愉快、符合參與者喜好的活動方式；(6)每當(dāng)參與者錯過訓(xùn)練時間時，要及時與他們溝通；(7)統(tǒng)一穿戴由參與者自主選擇的印有團隊logo的服裝；(8)設(shè)定階段性目標(biāo)；(9)定期為參與度高的參與者頒獎[11]；等等。

一些特殊群體參與動機的維持是需要被特殊考慮的。例如，對產(chǎn)后抑郁女性來說，最大的挑戰(zhàn)是缺少時間和體力疲勞[34]。因此，為她們設(shè)計的干預(yù)方案如果可以帶子女參加，并有專人協(xié)助看護子女，或者將子女也納入干預(yù)活動中來，就能大大提升她們的動機水平和出勤率。此外，產(chǎn)后女性由于懷孕生產(chǎn)的影響和鍛煉減少的原因，健康水平可能有所下降，因此，循序漸進的運動強度更容易被接受，從而保證參與度。

五、未來研究展望

(一)多種干預(yù)方法融合

目前，基于抑郁的團體干預(yù)主要涉及運動干預(yù)、認(rèn)知行為療法和音樂療法等方面。有些研究嘗試將其中的兩種方法結(jié)合起來，并呈現(xiàn)良好的干預(yù)效果。Shahidi等人使用的“笑聲瑜伽”，是一套基于“幽默療法”的干預(yù)方案，這一方案包括討論積極而愉快的話題、身體的舒展和律動、深呼吸練習(xí)、歡笑練習(xí)等，涉及運動、認(rèn)知、情緒調(diào)節(jié)、生理調(diào)節(jié)等多個方面[9]；van der Waerden等人將心理干預(yù)與運動干預(yù)相協(xié)調(diào)，例如在進行力量訓(xùn)練時強調(diào)心理力量的感受，使認(rèn)知與運動干預(yù)有機地結(jié)合起來[14]；Jorna等人也將認(rèn)知療治與運動干預(yù)相融合，每一期干預(yù)課程都包括一個小組討論環(huán)節(jié)和一個運動環(huán)節(jié)[15]。這些方法整合的嘗試是有意義的，未來的干預(yù)方案設(shè)計可以同時涉及更多方面的內(nèi)容，兼顧不同方式的優(yōu)勢，提高趣味性。另外，給參與者一定的自主選擇干預(yù)課程的自由，也為更高效更有針對性地達成干預(yù)目標(biāo)提供更多的可能性。

(二)開發(fā)適合不同群體的干預(yù)模式

目前，多數(shù)抑郁的團體干預(yù)研究以中老年群體為研究對象(有關(guān)青年人的研究較少)，而且，基于女性群體的研究較多，只有一項基于退伍老兵的研究以男性群體為主(男性參與者占85%)[28]。未來研究可以嘗試將團體干預(yù)擴展到更多不同年齡段的不同群體中。Nabkasorn等人對18～20歲的輕到中度抑郁的女性進行為期8周、每周5次、每次50分鐘的慢跑干預(yù)，發(fā)現(xiàn)群體慢跑運動可有效改善青春期女性抑郁者的抑郁狀態(tài)、激素應(yīng)激反應(yīng)和生理健康狀況[8]。這說明群體干預(yù)用于青春期抑郁者是可行的。未來可以在學(xué)校進行團體干預(yù)的細(xì)節(jié)探究，選擇適合青少年學(xué)生的干預(yù)內(nèi)容。

(三)重視文化因素的作用

團體干預(yù)作為管理抑郁群體、緩解抑郁癥狀、防止抑郁復(fù)發(fā)的一種輔助手段，常常在社區(qū)、健身機構(gòu)、教堂等場合開展，這種社會干預(yù)涉及不同性質(zhì)的群體，如土著居民、退伍老兵、海外僑民等，將符合參與者文化背景的元素融入干預(yù)課程，能夠增加參與者的興趣和接受程度，從而提升干預(yù)質(zhì)量。已有研究發(fā)現(xiàn)，氣功[42]、廣場舞[43]、土耳其民族舞[44]等團體干預(yù)法都對減緩抑郁具有良好效果，但這些干預(yù)都停留在活動項目本身，對于文化背景的作用沒有進行深入探討。

未來研究不僅要考慮干預(yù)活動的民族特色，更應(yīng)考慮其民族文化和觀念。例如，對在美華人進行氣功干預(yù)，其可行性和干預(yù)效果得益于參與者的文化背景，他們對氣功的熟悉度使其更信任該活動的效果[40]。符合參與者文化背景的干預(yù)有助于提升參與度，使參與者獲得明顯的健康收益。