夏 波 何秋明 李嘉驊 吳 強 王 哲 張思苑 呂俊健 鐘 微

先天性食管閉鎖（congenital esophageal atresia，CEA）伴或不伴食管氣管瘺是一種常見的先天性食管畸形，發(fā)病率為1∶4 000～1∶2 500。隨著近年醫(yī)療技術的發(fā)展，CEA的存活率明顯升高，達90%以上，但氣道問題仍然是影響CEA患者中遠期生存質量的主要因素，其中氣管軟化（tracheomalacia，TM）是CEA患者常見的呼吸系統(tǒng)合并癥，也是CEA患者晚期死亡的主要原因［1-7］。

TM是指由于氣管軟骨和（或）后膜結構異常而引起的氣管塌陷加重，包括膜部縱向彈性纖維減少和（或）萎縮，或軟骨完整性受損而使氣道變得更軟、更容易隨著壓力的變化而塌陷［8］。有研究報道62%～90%的CEA患者合并TM，其中嚴重TM的患病率為11%～33%；與單純CEA相比，TM在CEA合并食管氣管瘺（tracheoesophageal fistula，TEF）患者中的發(fā)病率更高［9，10］。早期識別TM并進行針對性的治療可能有助于預防因TM導致的嚴重并發(fā)癥（如窒息）。

支氣管鏡檢查是診斷TM的金標準，其中軟式支氣管鏡檢查的優(yōu)勢在于可避免全身麻醉，減少對氣管軟化評估的干擾，是直接顯示氣道和動態(tài)評估氣道的首選方式［11］。目前大多數(shù)學者認為，超過50%的腔內(nèi)狹窄伴呼氣困難是診斷TM的標準。大多數(shù)TM患者存在75%以上的氣管管腔塌陷，其中完全氣管塌陷患者占比達33%［8］。本研究通過回顧性分析CEA合并TM患者的臨床資料及術前、術后電子支氣管內(nèi)窺鏡檢查結果，探討Ⅲ型CEA合并TM的早期診斷及臨床結局，為CEA合并TM提供臨床診療經(jīng)驗。

材料與方法

一、臨床資料

以2019年11月至2020年9月廣州市婦女兒童醫(yī)療中心新生兒外科重癥監(jiān)護病房收治且術前進行電子支氣管內(nèi)窺鏡檢查的15例Ⅲ型CEA患者為研究對象。排除標準：體重＜2 kg；合并嚴重感染（如敗血癥等）；合并嚴重先天性心臟畸形；合并先天性肺發(fā)育不良。該研究經(jīng)廣州市婦女兒童醫(yī)療中心倫理委員會批準（編號：穗婦兒科倫批字［2019］第38401號），所有檢測均獲得患者家屬的知情同意，并簽署知情同意書。

二、儀器與方法

采用OlympusXP 260F電子支氣管鏡，術前完善血常規(guī)、凝血四項、胸片等常規(guī)檢查；予1%利多卡因霧化，靜脈注射咪唑達侖0.2 mg/kg鎮(zhèn)靜?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)監(jiān)測生命體征，使用外徑2.8 mm Olympus-XP 260F電子支氣管鏡自鼻孔入鏡，自聲門起逐步評估TM情況，并尋找氣道異常開口。

三、TM的評估和資料收集

氣道評估方法：采用基于動態(tài)氣道評估的標準化TM評分系統(tǒng)確定術前和術后TM評分，根據(jù)上（T1）、中（T2）、下（T3）3個區(qū)域的氣道開放程度進行評估（圖1）［12］。呼氣時氣管塌陷程度分為輕度（塌陷50%～75%）、中度（塌陷75%～90%）和重度（塌陷＞90%），見圖2［8］。氣道評估由新生兒外科重癥監(jiān)護病房醫(yī)師和外科醫(yī)師各1名共同完成，同時收集患者一般資料、電子支氣鏡檢查結果、臨床癥狀及出現(xiàn)時間。

圖1 在對氣管解剖區(qū)域進行劃分的基礎上評估氣管軟化情況Fig.1 The trachea was assessed according to its anatomic regions

圖2 不同程度氣管軟化圖 注 A：正常氣道輪廓；B：氣管隆突以及食管氣管瘺開口；C：輕度氣管軟化；D：中度氣管軟化；E：重度氣管軟化Fig.2 Classification of TM

四、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（最小值～最大值）［M（min，max）］表示，計數(shù)資料以構成比（%）表示。

結 果

一、15例Ⅲ型CEA患者一般情況

15例中男12例，女3例；Ⅲa型CEA 4例，Ⅲb 11例；出生時胎齡（38.0±1.8）周，出生體重（2.80±0.46）kg，早產(chǎn)兒3例，低出生體重兒3例。5例合并其他畸形中，1例為法洛四聯(lián)癥和肛門閉鎖，1例為馬蹄腎，1例為上肢畸形，1例為多指，1例為門靜脈左支缺如。呼吸機輔助通氣時間中位數(shù)為24 h（15 h至24 d），住院時間中位數(shù)12 d（9～44 d）。患者出院時均無明顯癥狀，無纖維支氣管鏡檢查指征，因此出院時均未行纖維支氣管鏡復查（見表1）。

表1 15例先天性食管閉鎖患者一般資料Table 1 Characteristics of patients with CEA

二、氣管評估結果及臨床結局

15例Ⅲ型CEA患者中，14例（93.33%）存在TM，其中2例為輕度TM，10例為中度TM，2例為重度TM；8例術后1個月因痰鳴、嗆咳、發(fā)紺、氣促、拒奶、窒息住院治療，并再次進行評估，TM均較術前加重，其中6例為重度，2例為中度。2例術前診斷為重度TM患者術后經(jīng)纖維支氣管鏡檢查仍為重度。術后隨訪2個月至1年，7例（46.7%）存在食管狹窄，5例（33.3%）影像學檢查提示胃食管反流。隨訪期間無一例食管氣管瘺、吻合口漏以及食管裂孔疝發(fā)生。4例（26.67%）術后隨訪期間無癥狀；11例（73.33%）出現(xiàn)痰鳴、嗆咳、發(fā)紺、氣促、拒奶、窒息，其中2例（18.2%）出現(xiàn)進食后窒息，均獲搶救成功，該2例患者無肺部感染，均存在食管狹窄，考慮為喂食時食管擴張和擠壓氣管活動導致窒息，后期調(diào)整為經(jīng)胃造口持續(xù)泵入食物，以避免窒息再次發(fā)生。見表2。

表2 氣管軟化評估及臨床結局Table 2 Evaluation and clinical outcome of TM

討 論

TM是CEA相關氣道異常中最常見的一種，發(fā)病率為62%～90%［5-7］。有文獻報道在158例不同類型CEA患者中，TM發(fā)病率分別為：Ⅰ型約67%；Ⅱ型約67%；Ⅲ型約94.9%；Ⅳ型約75%［13］。本研究發(fā)現(xiàn)在Ⅲ型CEA中，TM發(fā)病率高達93.3%，以輕中度TM為主，與國外文獻報道結果一致。TM通常是指由于氣管軟骨發(fā)育異常和（或）膜部肌肉過長，導致氣管缺乏正常的硬度而引起氣管軟骨環(huán)易彎曲和（或）后膜變軟導致的氣管塌陷。支氣管鏡檢查是診斷TM的金標準，對于CEA合并TM的患者，術前進行支氣管鏡檢查不僅可以評估是否合并TM，還可以排除喉氣管畸形，找到氣管食管瘺并排除其他瘺口，以及將氣管導管正確置入瘺口和隆突之間。目前關于CEA合并TM的發(fā)生機制有以下幾種假說：①Emery等［14］早期研究發(fā)現(xiàn)，約80%的CEA患者氣管膜質部分含有食管肌肉和鱗狀上皮，僅2%的正常嬰兒出現(xiàn)這種現(xiàn)象，因此提出TM的發(fā)生可能是原始前腸的錯誤分化所引起。②Davies等［15］提出食管近端囊擴張使氣管在子宮內(nèi)受壓并改變其正常發(fā)育的觀點。③Wailoo等［16］提出CEA患者可能通過TEF在子宮內(nèi)失去正常的氣管內(nèi)壓力，導致氣管更加弛緩；研究發(fā)現(xiàn)Ⅲ型CEA患者TM的發(fā)病率更高，進一步證實了該假說。本研究納入病例均為Ⅲ型食管閉鎖，其中93.3%的患者出現(xiàn)TM，2例為重度TM。15例患者中8例術后1月再次進行評估，TM均較術前明顯加重，究其原因，第一，與原發(fā)氣管膜部松弛導致TM相關；第二，CEA修補術后可能形成異常的食管氣管分隔，以及術中修補的氣管瘺處形成異常的氣管軟骨環(huán)、術后有創(chuàng)通氣下高氣道壓力均可加重TM；研究發(fā)現(xiàn)有超過91%的TM發(fā)生在CEA手術后［17］；第三，部分CEA患者合并胃食管反流以及食管狹窄，食管的大小會隨著吞咽、胃食管反流以及食管狹窄或阻塞性病變的出現(xiàn)而增大，進而壓迫氣管。

TM臨床癥狀無特異性，大多數(shù)TM患者表現(xiàn)出金屬樣或犬吠般咳嗽及呼氣鳴音，也可出現(xiàn)反復呼吸窘迫、喘息、發(fā)紺和自發(fā)性頸部過伸等［18］。研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)TM患者直到2～3月齡時才出現(xiàn)癥狀，而咳嗽、哭鬧以及喂食期間可能因食道擴張和擠壓氣管的活動而加重癥狀［13］。其次，氣管過度塌陷導致無效通氣和氣道分泌物排出受阻后引起反復肺部感染，可影響患者生長發(fā)育。有研究對CEA患者隨訪至8歲，發(fā)現(xiàn)27%的患者因此而發(fā)展成支氣管擴張。另外部分合并嚴重TM的患者表現(xiàn)為CEA修復術后不能順利拔除氣管插管。研究發(fā)現(xiàn)60.7%的CEA患者出現(xiàn)持續(xù)呼吸系統(tǒng)癥狀，11%～33%的患者出現(xiàn)嚴重TM癥狀，如急性危及生命的事件或短暫解決的不明事件、呼吸暫停和哮喘樣癥狀，約4%的患者因搶救不及時而死亡［7，19］。許多輕中度氣道塌陷的患者癥狀可于1歲或2歲時得到改善［13］。部分重度患者可發(fā)生急性危及生命事件，可能與氣道異常、胃食管反流、食管狹窄和心血管異常有關。本組病例中有2例出現(xiàn)吃奶后突發(fā)窒息，經(jīng)積極搶救恢復，該2例患者均存在食管狹窄、胃食管反流以及TM，后期調(diào)整為經(jīng)胃造口持續(xù)泵奶后未再發(fā)生窒息。

對于CEA需仔細區(qū)分TM、復發(fā)性食管氣管瘺和嚴重胃食管反流。當這三種異常發(fā)生在同一例患者身上時，建議先修復復發(fā)性食管氣管瘺，再糾正TM，抗反流藥物治療可貫徹在整個治療過程，嚴重情況下再考慮抗反流手術。本組無一例發(fā)生食管氣管瘺復發(fā)，術后消化道造影未發(fā)現(xiàn)重度胃食管反流，結合纖維支氣管鏡檢查結果，考慮TM引起窒息的可能性大。有研究發(fā)現(xiàn)在3～28月齡TM患者中，70%的病例存在胃食管反流，胃食管反流可能是引起繼發(fā)性TM的病因之一，而26%的TM患者表現(xiàn)為胃食管反流癥狀［8］。本組有5例患者影像學結果提示存在胃食管反流，1例因癥狀輕微而未行纖維支氣管鏡評估，4例經(jīng)評估發(fā)現(xiàn)2例TM加重，2例無變化；而另外4例影像學檢查未提示胃食管反流并行纖維支氣管鏡復查的患者中，3例TM無加重，1例加重。鑒于本研究病例數(shù)較少，隨訪時間較短，胃食管反流與TM之間的關系還有待進一步研究。

有研究提出，2%～36.5%的CEA合并TM患者需要手術矯正TM，常見手術方法為主動脈固定術、氣管后壁固定術、氣道支架置入術等。行主動脈固定術的平均年齡為7個月，其適應證為：①生長困難，1年有超過3次需住院治療的嚴重呼吸道感染；②支氣管鏡檢查顯示咳嗽時氣管完全塌陷、運動不耐受或發(fā)生支氣管擴張；③支氣管鏡檢查提示阻塞性TM，需進行硬鏡和軟鏡檢查評估氣管形態(tài)以及TM程度［17］。部分病例需要進行多次主動脈固定術以治療氣管塌陷。

近年來有學者提出對CEA患者進行術前電子支氣管鏡檢查，如果存在氣管膜部肌肉過長導致的重度TM，可在首次CEA食管氣管瘺修補手術的同時進行胸腔鏡下氣管后固定術，可有效改善TM的臨床癥狀以及氣管塌陷情況［12，18-21］。但該方法目前尚未在國內(nèi)開展，電子支氣管鏡檢查評估TM的流程也還需要進一步規(guī)范。氣道支架置入術目前廣泛用于治療成人TM，但對于嬰幼兒，由于氣道內(nèi)徑的大小會伴隨生長發(fā)育而改變，因此臨床常見的支架較少用于嬰幼兒。最近有研究提出可生物降解的氣道支架適用于嬰幼兒，但以個案報道為主。胃造瘺術可避免喂食時食物擴張食管而擠壓氣管，且能減少胃食管反流，因而可緩解TM的癥狀。

本研究受限于回顧性研究設計，在評估氣管塌陷時存在以下缺陷：第一，電子支氣管鏡檢查時堵塞氣道，升高氣道壓力，可能降低發(fā)現(xiàn)TM的機率；第二，在評估氣管塌陷時可能較為主觀，本研究由新生兒外科重癥監(jiān)護病房醫(yī)生和外科醫(yī)生各一名共同評估，以盡量減少誤差；第三，受電子支氣管鏡儀器的影響，透鏡的曲率和方向造成的圖像失真可能影響評估結果；第四，電子支氣管鏡檢查結果中，左右分支支氣管以及呼吸頻率的影響可能導致氣管塌陷使評估結果受到影響。盡管如此，電子支氣管鏡檢查仍然是診斷TM的金標準，對于指導臨床治療具有一定的實用價值，后期需要更準確、更規(guī)范的評估標準和測量方法來指導CEA合并TM的治療。