張旻中 俞炬明 謝 偉 顏偉慧 李 菁 黃 琦 王俊麗 潘偉華 王 俊

食管閉鎖是一種兒童常見先天性消化道畸形，超過90%的食管閉鎖患者合并食管氣管瘺（esophageal atresia with tracheoesophageal fistula，EATEF）。其術(shù)后并發(fā)癥中食管氣管瘺復(fù)發(fā)（recurrent tracheoesophageal fistula，rTEF）的處理尤為困難，發(fā)生率可達(dá)5%～14%［1，2］。rTEF患者在病程中存在多系統(tǒng)合并癥，如營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重肺部感染、胃食管反流、喂養(yǎng)困難及氣道異常等，圍手術(shù)期管理及術(shù)后并發(fā)癥的處理需要多學(xué)科協(xié)作。近年來上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院針對(duì)rTEF患者的治療組成了多學(xué)科聯(lián)合診治團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team，MDT），制定了規(guī)范化診療流程。本研究回顧本院MDT模式下rTEF的規(guī)范化診治策略，并評(píng)估療效和預(yù)后情況。

材料與方法

一、臨床資料

以2012年9月至2020年12月在本院小兒普外科就診的164例rTEF患者為研究對(duì)象，回顧性分析所有患者的基本信息及臨床資料。隨訪數(shù)據(jù)通過門診和電話收集。本回顧性研究得到醫(yī)院臨床倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)XHEC-D-2020-135）。

二、研究方法

參與MDT的學(xué)科包括小兒外科、放射介入科、小兒消化營(yíng)養(yǎng)科、小兒呼吸科、小兒重癥醫(yī)學(xué)科、耳鼻咽喉頭頸外科和兒童保健科。各學(xué)科在圍手術(shù)期不同階段的主要分工見表1。

表1 MDT團(tuán)隊(duì)在rTEF患者不同治療階段的主要工作Table 1 Major tasks of MDT for rTEF children during different therapeutic periods

（一）診斷與術(shù)前管理

對(duì)所有懷疑rTEF的患者通過DSA下加壓食管造影明確診斷，識(shí)別可能存在的食管狹窄及胃食管反流。常規(guī)進(jìn)行頸胸部CT掃描與三維氣道重建，評(píng)估肺部感染情況及是否存在氣道狹窄等。行支氣管鏡檢查以進(jìn)一步確認(rèn)rTEF并排除可能合并的氣道畸形，取痰液和肺泡灌洗液培養(yǎng)以制定針對(duì)性抗感染治療方案。對(duì)于存在反復(fù)呼吸困難或聲音嘶啞者，由耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師進(jìn)一步行喉鏡檢查排除上氣道畸形。

對(duì)于大多數(shù)患者，術(shù)前采取空腸營(yíng)養(yǎng)管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以避免反流導(dǎo)致吸入性肺炎。對(duì)于存在明顯胃食管反流癥狀和吸入性肺炎的患者，采用“三管法”進(jìn)行食道及氣道管理，即通過放置鼻空腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并在瘺管水平和胃內(nèi)放置兩根胃管持續(xù)負(fù)壓吸引。所有患者術(shù)前常規(guī)口服奧美拉唑（1 mg·kg-1·d-1）以減少可能的胃食管反流。由小兒消化營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況并及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。對(duì)于大多數(shù)患者，再次手術(shù)時(shí)間距離上次手術(shù)應(yīng)不少于2個(gè)月，同時(shí)需待患者病情穩(wěn)定后方可考慮再次手術(shù)。

（二）圍手術(shù)期管理及手術(shù)方法

圖1總結(jié)了rTEF圍手術(shù)期規(guī)范化診療流程。手術(shù)當(dāng)日經(jīng)瘺口留置導(dǎo)絲。通常采用支氣管鏡聯(lián)合胃鏡下留置導(dǎo)絲法，即支氣管鏡下將2.7Fr微導(dǎo)絲（PROGREAT?，Terumo，Tokyo）自氣管處瘺口置入，并于食管鏡下將導(dǎo)絲抽出［3］。常規(guī)方法留置導(dǎo)絲失敗者，采用DSA下自食管側(cè)留置導(dǎo)絲的方法，即：根據(jù)瘺管走行方向選擇合適的5Fr彎頭導(dǎo)管（Radifocus Angiographic Catheter；Terumo，To-kyo），將導(dǎo)管口置于食管側(cè)瘺口處后，將2.7Fr微導(dǎo)絲鞘及0.53 mm內(nèi)芯導(dǎo)絲自5Fr導(dǎo)管鞘引導(dǎo)下穿過瘺管，由支氣管鏡抽出導(dǎo)絲（圖2A、B）。

圖1 rTEF圍手術(shù)期規(guī)范化診療流程Fig.1 Standardized perioperative management of diagnosing and treating rTEF patients

圖2 經(jīng)瘺管留置導(dǎo)絲 注 A：導(dǎo)絲順利通過瘺管進(jìn)入氣管內(nèi)；B：術(shù)中通過導(dǎo)絲定位瘺管Fig.2 Implanting a guide wire through a catheter

患者均采取開放手術(shù)修補(bǔ)。若瘺管小且周圍無明顯狹窄和炎癥，則僅修補(bǔ)食管與氣管瘺口。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘺管周圍組織炎癥明顯，或合并食管狹窄，則在修補(bǔ)氣管側(cè)瘺口的基礎(chǔ)上，行部分食管切除及食管端端吻合術(shù)。對(duì)于存在食管-支氣管瘺的患者，可能需行部分肺葉切除和瘺管修補(bǔ)。對(duì)于有3次以上手術(shù)史或存在多處瘺的患者，可考慮采取代食道手術(shù)。術(shù)中采取用5-0 PDS進(jìn)行縫合以減少異物反應(yīng)。修補(bǔ)完成后選取2層帶蒂組織瓣（胸膜、淋巴結(jié)或心包）游離后縫合于氣管食管間隙內(nèi)，以避免術(shù)后吻合口瘺及TEF復(fù)發(fā)的可能。手術(shù)結(jié)束前將鼻空腸管和胃管置入胃內(nèi)，并于瘺口水平留置胃管行持續(xù)負(fù)壓吸引，常規(guī)放置胸腔引流管。

術(shù)后通過DSA引導(dǎo)或床邊留置技術(shù)將鼻空腸管置入空腸后，即可開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。通常術(shù)后3 d嘗試撤機(jī)，如反復(fù)撤機(jī)困難超過2周，則行胸部CT檢查評(píng)估氣道和肺部狀況；并行床邊喉鏡和支氣管鏡檢查，以明確是否出現(xiàn)呼吸道異常所致撤機(jī)困難。術(shù)后第7天自食管引流管注入亞甲藍(lán)，如胸腔引流管內(nèi)無明顯藍(lán)染，則可考慮開始經(jīng)口喂養(yǎng)。術(shù)后第1次常規(guī)食管造影時(shí)間為術(shù)后2周，以評(píng)估是否存在吻合口瘺及吻合口狹窄并采取相應(yīng)干預(yù)措施。

（三）術(shù)后隨訪及多學(xué)科干預(yù)

常規(guī)術(shù)后隨訪程序如下：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和1年常規(guī)進(jìn)行食管造影檢查。存在吻合口狹窄者采取DSA下球囊擴(kuò)張治療，以狹窄處直徑達(dá)到15 mm且連續(xù)復(fù)查2次無明顯回縮作為治療終點(diǎn)。對(duì)于出現(xiàn)胃食管反流相關(guān)癥狀的患者，首先采用保守治療，包括質(zhì)子泵抑制劑、體位治療和飲食調(diào)整。對(duì)保守治療失敗的患者行24 h食管pH值檢查，如存在病理性胃食管反流則予手術(shù)治療。由小兒消化營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師及兒童保健科醫(yī)師在術(shù)后進(jìn)行連續(xù)的口腔功能、營(yíng)養(yǎng)狀況及生長(zhǎng)發(fā)育情況評(píng)估，并提供喂養(yǎng)指導(dǎo)及口腔功能訓(xùn)練，以改善患者經(jīng)口進(jìn)食的能力。所有患者術(shù)后5年內(nèi)常規(guī)行胃鏡檢查，以明確是否存在引起胃食管反流的并發(fā)癥，如Barrett食管、食管狹窄及慢性食管炎等。

結(jié) 果

一、基本情況

自2012年9月至2020年12月，本院共收治164例rTEF患者。其中男性109例（66.5%），女性55例（33.5%）。Gross分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型2例，Ⅲ型154例，Ⅳ型2例，Ⅴ型1例。12例（7.3%）在本院首次行食管閉鎖糾治術(shù)，其余151例（93.7%）為外院首次手術(shù)后出現(xiàn)rTEF。首次手術(shù)后出現(xiàn)rTEF的患者中，開胸手術(shù)49例（49/164，29.9%），胸腔鏡手術(shù)115例（115/164，70.1%）。

表2為歷年來rTEF患者手術(shù)方式及術(shù)后并發(fā)癥變化趨勢(shì)，83例（50.6%）為既往手術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺，90例（54.9%）曾在首次手術(shù)后出現(xiàn)食管狹窄，1例曾于外院行rTEF修補(bǔ)術(shù)，無一例接受內(nèi)鏡下rTEF封堵治療。53例合并其他系統(tǒng)先天性畸形。

表2 2012—2020年本院rTEF患者手術(shù)方式及術(shù)后并發(fā)癥情況Table 2 Surgical approaches and postoperative complications of rTEF children at this hospital from 2012 to 2020

二、治療效果

術(shù)前DSA下加壓食管造影檢查準(zhǔn)確率為97.0%，其中14例首次造影檢查結(jié)果陰性，后經(jīng)多次造影明確診斷；另有5例多次造影檢查未發(fā)現(xiàn)瘺管，最終經(jīng)支氣管鏡檢查明確診斷；值得注意的是，這19例首次造影檢查結(jié)果陰性的患者均合并中度以上食管狹窄。所有rTEF患者瘺管位置如下：153例位于原食管氣管瘺位置，5例Ⅰ型食管閉鎖患者rTEF位于原吻合口瘺水平，6例存在食管-支氣管瘺。術(shù)前33例存在輕至中度無癥狀氣管軟化，21例聲帶麻痹，6例喉軟化。喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)1例存在聲門下肉芽腫予內(nèi)鏡治療，其余患者經(jīng)評(píng)估均無需在術(shù)前接受手術(shù)干預(yù)。

164例rTEF患者共經(jīng)歷191次手術(shù)，其中68例接受了單純瘺管結(jié)扎修補(bǔ)，96例采取瘺管結(jié)扎修補(bǔ)＋食管部分切除＋食管端端吻合術(shù)。手術(shù)時(shí)中位年齡為5.5（2.2～59.7）個(gè)月，中位體重為5.7（3.9～18.4）kg。術(shù)前164例嘗試氣管鏡下經(jīng)瘺口留置導(dǎo)絲，成功134例；30例失敗者采取DSA下自食管側(cè)留置導(dǎo)絲，其中28例成功，2例失敗者采取術(shù)中氣管鏡聯(lián)合食管鏡方法定位瘺管。術(shù)后74例（45.1%）未發(fā)生并發(fā)癥。35例（21.3%）出現(xiàn)吻合口狹窄，均經(jīng)食管球囊擴(kuò)張治愈。45例（27.4%）出現(xiàn)吻合口瘺，其中30例經(jīng)保守治療獲痊愈，3例經(jīng)二次手術(shù)獲痊愈。1例出現(xiàn)膿胸經(jīng)保守治療痊愈。15例（9.1%）TEF再復(fù)發(fā)患者中，14例在本院行第2次手術(shù)，10例痊愈；另有4例發(fā)生第3次rTEF復(fù)發(fā)，最終2例經(jīng)結(jié)腸代食管手術(shù)痊愈，1例行第3次修補(bǔ)手術(shù)痊愈，另1例于第3次手術(shù)后出現(xiàn)食管-右支氣管瘺，行第4次食管氣管瘺修補(bǔ)聯(lián)合肺葉部分切除后痊愈。164例患者中，6例死亡，死亡原因包括進(jìn)行性呼吸衰竭、全氣管軟化、重癥感染及撤機(jī)困難引發(fā)的氣管狹窄，病死率3.7%。

164例接受手術(shù)的患者中，19例術(shù)后經(jīng)歷了撤機(jī)困難。胸部CT、支氣管鏡及喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)3例喉軟化、9例氣管軟化、2例主氣管狹窄伴肉芽組織形成、5例聲門下狹窄伴肉芽組織形成。9例保守治療后痊愈，1例喉軟化患者行內(nèi)鏡下聲門上成形術(shù)后痊愈，1例重度氣管軟化患者行氣管切開后痊愈，所有氣道內(nèi)肉芽組織形成患者均接受內(nèi)鏡下治療并痊愈（圖3）。

圖3 術(shù)后撤機(jī)困難患者內(nèi)鏡下治療聲門下狹窄 注 A：喉鏡發(fā)現(xiàn)聲門下狹窄合并肉芽組織形成（箭頭所示）；B：內(nèi)鏡下肉芽組織切除后情況Fig.3 Endoscopy for subglottic stenosis in a child with difficult weaning from mechanical ventilation

圖4和圖5總結(jié)了歷年來患者術(shù)后并發(fā)癥、平均住院時(shí)長(zhǎng)、PICU住院時(shí)長(zhǎng)，呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)長(zhǎng)的變化情況，總體呈逐年下降趨勢(shì)。平均術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)長(zhǎng)為（8.4±5.2）d，平均ICU住院時(shí)長(zhǎng)為（18.84±13.2）d，平均總住院時(shí)間時(shí)長(zhǎng)為（45.4±27.1）d。

圖4 2012—2020年rTEF患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的變化趨勢(shì)Fig.4 Postoperative complications for rTEF from 2012 to 2020

圖5 歷年來rTEF患者術(shù)后平均住院時(shí)長(zhǎng)、ICU住院時(shí)長(zhǎng)和呼吸機(jī)應(yīng)用天數(shù)的變化趨勢(shì)Fig.5 Average duration of intubation，duration of stay in PICU and total length of hospital stay in rTEF patients from 2012 to 2020

三、隨訪結(jié)果

術(shù)后中位隨訪時(shí)長(zhǎng)為33.6（6.0～92.5）個(gè)月，患者均達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)，1例曾因重癥肺炎住院治療，其余患者術(shù)后未經(jīng)歷嚴(yán)重呼吸道并發(fā)癥。術(shù)后食管造影及24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)29例病理性胃食管反流，其中23例經(jīng)保守治療痊愈，6例經(jīng)胃底折疊術(shù)痊愈。

討 論

一、導(dǎo)致rTEF發(fā)生的重要因素

自1941年首次成功對(duì)EATEF進(jìn)行外科治療以來，術(shù)后食管氣管瘺復(fù)發(fā)始終是嚴(yán)重并發(fā)癥之一。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道和我們以往的研究數(shù)據(jù)，術(shù)后吻合口瘺是導(dǎo)致rTEF的首要原因［1-4］。本研究中54.9%的患者存在吻合口狹窄并接受了食管擴(kuò)張治療，其比例顯著高于以往EATEF相關(guān)系統(tǒng)回顧中術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率［5］。盡管吻合口狹窄可能繼發(fā)于吻合口瘺，且目前食管球囊擴(kuò)張是有效且安全的治療手段，但激進(jìn)的擴(kuò)張干預(yù)策略是否會(huì)引起食管壁撕裂而導(dǎo)致TEF復(fù)發(fā)仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)。值得注意的是，近年來EATEF首次手術(shù)采取胸腔鏡術(shù)式的比例在rTEF患者中顯著提高。雖然沒有證據(jù)表明胸腔鏡手術(shù)與開胸手術(shù)在術(shù)后rTEF的發(fā)生率上有明顯差異，但目前國內(nèi)各醫(yī)療單位已廣泛開展胸腔鏡手術(shù)治療EATEF，由于胸腔鏡手術(shù)治療EATEF往往需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線及嫻熟的內(nèi)鏡操作技能，尤其是在部分新生兒微創(chuàng)手術(shù)剛剛起步的醫(yī)療單位，廣泛運(yùn)用胸腔鏡手術(shù)治療EATEF是否導(dǎo)致rTEF高發(fā)的因素值得引起人們關(guān)注［6，7］。我們提倡各單位在開展胸腔鏡手術(shù)治療EATEF之前，需要由對(duì)新生兒微創(chuàng)手術(shù)有一定經(jīng)驗(yàn)的小兒外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和小兒重癥監(jiān)護(hù)科醫(yī)師共同完成，以利于患者圍手術(shù)期管理及手術(shù)治療，必要時(shí)可以在部分區(qū)域醫(yī)療中心逐步嘗試開展胸腔鏡EATEF治療，積累充足的經(jīng)驗(yàn)后再向各單位進(jìn)一步推廣應(yīng)用，以減少可能的術(shù)后并發(fā)癥［8］。

二、術(shù)前MDT團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的氣道與食道評(píng)估以及患者綜合管理

術(shù)前MDT團(tuán)隊(duì)的主要任務(wù)是明確診斷及排除其他合并畸形，并積極控制相關(guān)呼吸道癥狀。我們采取的DSA下加壓食管造影其總體準(zhǔn)確率為97.0%，與以往文獻(xiàn)報(bào)道相當(dāng)［9］。但對(duì)于合并食管狹窄的患者可能存在假陰性結(jié)果，因此對(duì)于臨床懷疑rTEF的患者，如果首次造影檢查結(jié)果為陰性且合并食管狹窄，建議多次復(fù)查，并行支氣管鏡檢查以避免漏診。由于EATEF患者中合并上呼吸道畸形的比例較高，因此術(shù)前需要對(duì)氣道狀況進(jìn)行全面評(píng)估［10］?？紤]到喉鏡檢查需在麻醉下進(jìn)行，如患者無呼吸困難或聲音嘶啞的臨床表現(xiàn)，則術(shù)前不必常規(guī)進(jìn)行喉鏡檢查。此外，對(duì)于有嚴(yán)重胃食管反流癥狀及吸入性肺炎高風(fēng)險(xiǎn)的患者，“三管法”對(duì)于控制術(shù)前并發(fā)癥和實(shí)現(xiàn)全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以發(fā)揮重要的作用。

三、MDT合作下的手術(shù)策略、術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)化診療流程及相關(guān)并發(fā)癥的處理

由于瘺管周圍通常存在嚴(yán)重的粘連、瘢痕和炎癥，因此rTEF的手術(shù)通常是較為困難的。以下是我們認(rèn)為rTEF手術(shù)中要把握的幾個(gè)要點(diǎn)：①強(qiáng)烈建議于手術(shù)前對(duì)所有患者嘗試經(jīng)瘺口留置導(dǎo)絲，以便術(shù)中精準(zhǔn)定位識(shí)別瘺管。盡管有研究表明術(shù)中可通過完全游離食管及氣管以定位瘺管，而無需術(shù)前留置導(dǎo)絲，但我們認(rèn)為，術(shù)前留置導(dǎo)絲可避免術(shù)中大范圍解剖游離食管和氣管，縮短手術(shù)時(shí)間并減少組織缺血以減輕副損傷［4］。支氣管鏡聯(lián)合胃鏡的方法留置導(dǎo)絲簡(jiǎn)便易行，但對(duì)于氣管側(cè)瘺管狹小、瘢痕形成或存在瘺口處黏膜皺襞無法直視下操作者，DSA下自食管側(cè)留置導(dǎo)絲可作為支氣管鏡方法失敗后的一種替代方案。對(duì)于術(shù)前經(jīng)瘺管留置導(dǎo)絲失敗者，可采取術(shù)中食道鏡及氣管鏡方法來輔助定位瘺管位置。②主張采取開放手術(shù)治療rTEF。盡管目前國內(nèi)外有文獻(xiàn)報(bào)道采取胸腔鏡下手術(shù)治療rTEF成功的案例，但考慮到瘺管周圍往往存在嚴(yán)重粘連和炎癥，食管與氣管端瘺口共壁，這使得胸腔鏡下手術(shù)操作尤為困難［11-13］。近年來，有較多文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)鏡下治療rTEF獲成功的案例，但目前報(bào)道的單次內(nèi)鏡下治療rTEF成功率較低，且其成功與否很大程度取決于瘺管的大小、位置以及內(nèi)鏡醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)［14］。因此，我們認(rèn)為手術(shù)仍是目前治療rTEF的首選方法，而內(nèi)鏡下治療可作為手術(shù)治療失敗或控制術(shù)前癥狀的一種替代方法。③選取血供良好的帶蒂瓣分別覆蓋于食管側(cè)與氣管側(cè)瘺口處，對(duì)于避免手術(shù)后發(fā)生吻合口瘺及食管氣管瘺復(fù)發(fā)很重要。何種類型的組織效果最佳目前尚無定論，其主要原則在于易于獲取且有良好的血供及組織強(qiáng)度。

在本研究中，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率較以往國內(nèi)外發(fā)表的數(shù)據(jù)相仿［1，2，4，9，15］。在MDT團(tuán)隊(duì)的不斷磨合協(xié)作及規(guī)范化診療流程的實(shí)行下，歷年手術(shù)后各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后PICU住院天數(shù)、呼吸機(jī)通氣天數(shù)及總住院時(shí)長(zhǎng)均出現(xiàn)明顯下降的趨勢(shì)。我們總結(jié)了以下幾項(xiàng)術(shù)后管理要點(diǎn)：第一，“三管法”的應(yīng)用對(duì)降低術(shù)后吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)和防止可能的吻合口瘺至關(guān)重要。盡管有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)吻合口留置胃管及空腸管可能增加術(shù)后吻合口狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，但本研究中吻合口狹窄的概率較以往研究無明顯增高［4，9，16］。第二，應(yīng)積極推進(jìn)術(shù)后早期撤機(jī)。術(shù)后撤機(jī)困難是導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)并引起呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的主要原因。本研究中亦有19例患者出現(xiàn)撤機(jī)困難，我們推測(cè)術(shù)前存在無癥狀的氣管軟化而未被檢出是可能原因之一。以往研究結(jié)果表明，超過37.4%的EATEF患者合并不同程度氣管軟化，支氣管鏡檢查是診斷氣管軟化的金標(biāo)準(zhǔn)［17］。雖然大多數(shù)病例術(shù)前常規(guī)進(jìn)行支氣管鏡檢查，但考慮到rTEF患者往往存在肺部感染及吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，支氣管鏡檢查并沒有在良好的鎮(zhèn)靜或麻醉下進(jìn)行，而這可能是導(dǎo)致術(shù)前氣管軟化檢出率偏低的原因。我們?cè)谥贫ㄐg(shù)前篩查策略時(shí)，考慮到臨床表現(xiàn)和體格檢查對(duì)識(shí)別氣管軟化的敏感性為74%，因此僅對(duì)于存在相關(guān)呼吸道癥狀的患者進(jìn)行了額外的麻醉下喉鏡及支氣管鏡檢查［18］。今后rTEF患者可能均需進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前喉鏡及支氣管鏡檢查以減少漏診。另外，對(duì)于合并中度氣管軟化的rTEF患者，可將TEF修補(bǔ)手術(shù)聯(lián)合氣管懸吊術(shù)作為一種備選的手術(shù)方式［19］。第三，MDT框架下不同專業(yè)組的整合，可針對(duì)術(shù)后管理制定規(guī)范化流程并進(jìn)行及時(shí)有效的溝通協(xié)調(diào)。例如以往支氣管鏡檢查及治療僅由耳鼻咽喉科醫(yī)師進(jìn)行，而通過標(biāo)準(zhǔn)化流程的制定及多學(xué)科的交叉培訓(xùn)，目前支氣管鏡檢查可以經(jīng)由小兒重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師、小兒呼吸科醫(yī)師和耳鼻喉科醫(yī)生進(jìn)行，以便于對(duì)有需要的病例進(jìn)行早期評(píng)估及治療，以及對(duì)疑難病例進(jìn)行定期的聯(lián)合診治與討論。這些措施都有助于減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)長(zhǎng)。

四、術(shù)后長(zhǎng)期隨訪及并發(fā)癥的處理涉及跨學(xué)科處理

本研究中絕大多數(shù)患者預(yù)后良好。大多數(shù)喂養(yǎng)困難癥狀在小兒消化營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師及兒童保健科醫(yī)師的指導(dǎo)下得到改善或治愈。由于隨訪時(shí)長(zhǎng)有限及患者家屬的依從性有差異，我們無法獲取所有患者24小時(shí)食管pH值監(jiān)測(cè)、食管測(cè)壓和食管鏡檢查結(jié)果來評(píng)估術(shù)后長(zhǎng)期并發(fā)癥及食管動(dòng)力障礙情況?？紤]到EATEF患者在出生后很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)仍將存在喂養(yǎng)、食道功能和營(yíng)養(yǎng)相關(guān)問題，長(zhǎng)期的系統(tǒng)性隨訪工作仍在持續(xù)進(jìn)行中。

總之，MDT模式及規(guī)范化的診療流程，對(duì)于提高rTEF的治療效果及減少術(shù)后并發(fā)癥具有重要的意義，希望我們的經(jīng)驗(yàn)?zāi)苡兄谔岣遰TEF的治療成功率。