張 嘉，周 宇，張 淵

(南陽市中心醫(yī)院 心內(nèi)科，河南 南陽 473000)

冠心病是心血管疾病中發(fā)病率較高的疾病類型，也是導(dǎo)致死亡的主要因素。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)的應(yīng)用一定程度上提高了冠心病的治療效果，但PCI僅能解決其動脈管腔狹窄的問題，控制或降低患者冠狀動脈硬化程度才是維持冠心病患者生命安全和生活質(zhì)量的根本[1]。因此，如何長期有效地進(jìn)行心臟康復(fù)和藥物治療成為影響PCI術(shù)后患者疾病進(jìn)程的重要環(huán)節(jié)[2-3]。本研究采用康復(fù)信念強(qiáng)化干預(yù)模式對患者實施院內(nèi)護(hù)理干預(yù)，旨在增強(qiáng)患者的康復(fù)信念，培養(yǎng)康復(fù)訓(xùn)練習(xí)慣，為院外長期自我管理奠定基礎(chǔ)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年3月—2018年6月于我院行PCI的患者作為研究對象，均為首次確診冠心病，年齡≥18歲，心功能1～3級，對本次研究知情同意。排除合并有肺功能、神經(jīng)功能和運(yùn)動功能障礙疾病者。共入組337例，其中32例患者中斷治療，78例患者院外失訪，最終納入研究227例，根據(jù)入院順序隨機(jī)分為對照組122例和觀察組105例，2組性別、年齡、文化程度、醫(yī)療保障及心功能分級的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組接受常規(guī)護(hù)理，觀察組接受康復(fù)信念強(qiáng)化干預(yù)模式。

1.2 常規(guī)護(hù)理 包括入院生理心理評估，疾病以及治療相關(guān)健康教育，術(shù)后治療和康復(fù)指導(dǎo)，院外隨訪。

1.3 康復(fù)信念強(qiáng)化干預(yù)

1.3.1 組建干預(yù)小組 小組由1名護(hù)理長、2名主管護(hù)師和6名護(hù)士組成，在研究開始之前集中進(jìn)行強(qiáng)化康復(fù)信念強(qiáng)化干預(yù)模式相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)，規(guī)范護(hù)理流程，熟悉康復(fù)信念強(qiáng)化內(nèi)容，掌握監(jiān)測方法和干預(yù)手段。

1.3.2 干預(yù)過程 保留入院生理心理評估和院外隨訪，在院內(nèi)護(hù)理干預(yù)過程中進(jìn)行改進(jìn)，以信息-知識-信念-行為的流程實施康復(fù)信念強(qiáng)化干預(yù)。①掌握患者信息。通過入院生理心理評估基本了解患者的個體情況，標(biāo)注患者疾病程度、合并疾病、心理狀態(tài)及對醫(yī)護(hù)的需求。②PCI術(shù)前向患者及其陪護(hù)人員傳輸疾病和治療相關(guān)健康知識，采用常規(guī)方式向患者及其陪護(hù)人員進(jìn)行健康宣教，強(qiáng)調(diào)治療的目的、PCI的重要性、PCI術(shù)后治療的內(nèi)容以及影響疾病程度是否進(jìn)展或復(fù)發(fā)的因素，避免患者PCI術(shù)后一勞永逸的意識，增強(qiáng)其對PCI術(shù)后治療的重視程度。③強(qiáng)化信念。在PCI 術(shù)后評估患者的基本情況，了解術(shù)后治療和康復(fù)訓(xùn)練的掌握情況，為患者初步制定飲食和活動計劃。告知患者PCI手術(shù)完成度良好，術(shù)后心功能和血液循環(huán)功能的改善程度，增強(qiáng)患者康復(fù)信念。④康復(fù)行為干預(yù)。PCI術(shù)后穩(wěn)定后向患者發(fā)放《冠心病心臟康復(fù)/二級預(yù)防中國專家共識》，制定圖文結(jié)合的《PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)手冊》，指導(dǎo)患者認(rèn)識心臟康復(fù)訓(xùn)練對自身心功能和日后疾病控制的重要性，演示訓(xùn)練方法，引導(dǎo)患者自行完成相關(guān)內(nèi)容，在練習(xí)過程中充分肯定患者正確的訓(xùn)練項目，通過再次或多次演示的方式糾正不足之處，避免直接指出錯誤的行為。⑤出院前1 d評估患者疾病認(rèn)知和院外治療、心臟康復(fù)相關(guān)知識的掌握程度，進(jìn)一步加強(qiáng)患者的知識水平。出院時為患者制定短期治療和康復(fù)計劃表、飲食行為禁忌表，囑其貼于家中醒目的位置，起到強(qiáng)化自我管理的作用，也可時刻提醒家人對其飲食和行為進(jìn)行監(jiān)管。⑥出院后定期門診隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) 于出院時及出院12個月時，采用自制PCI術(shù)后治療依從性問卷調(diào)查[4]評估患者治療依從性，記錄1年內(nèi)心血管事件發(fā)生情況。治療依從性問卷包含服藥依從性、復(fù)查依從性和生活方式依從性三個部分，服藥依從性總分0～12分，復(fù)查依從性為出院1個月、3個月、6個月和12個月門診隨訪次數(shù)，生活方式依從性總分0～10分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用非參數(shù)檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

出院時，2組患者服藥依從性和生活方式依從性差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；出院1年后，觀察組服藥依從性、生活方式依從性和復(fù)查依從性均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。術(shù)后1年，2組均未發(fā)生心源性死亡事件，其中觀察組發(fā)生急性冠脈綜合征12例，發(fā)生率為11.43%；對照組發(fā)生急性心冠脈綜合征28例，發(fā)生率為22.95%；組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.161，P=0.023)。

表1 出院時和出院1年后2組患者治療依從性比較Table 1 Comparison of treatment compliance between the two groups at discharge and one year after

3 討論

治療依從性是患者在院內(nèi)治療后根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行的自我管理和治療行為，其完成度直接影響疾病的治療效果[5]。筆者通過長期的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，患者在疾病初期和院內(nèi)治療階段往往具有較高水平的遵醫(yī)行為，而在出院后隨著時間的延長其行為則可能發(fā)生改變。治療依從性差異是導(dǎo)致冠心病患者反復(fù)入院的主要因素[6-7]，而通過延續(xù)性院外護(hù)理干預(yù)可提高患者治療依從性[8]。但基于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置的差異，基層醫(yī)院無論從人力資源還是從物質(zhì)條件方面都缺乏實施長期院外延續(xù)護(hù)理的條件。因此在有限的住院治療期間增強(qiáng)患者對院外治療的重視度、認(rèn)知度和依從性則顯得尤為重要。

康復(fù)信念強(qiáng)化干預(yù)模式是基于健康行為轉(zhuǎn)變理論信息-知識-信念-行為模式和桑代克學(xué)習(xí)理論中的激勵機(jī)制而改進(jìn)的護(hù)理干預(yù)模式。既往的護(hù)理模式中，雖然對各階段的疾病和治療宣教進(jìn)行了全面的覆蓋，但往往過于理論化，且在不同文化程度患者中存在較大的差異性，為日后正確的行為養(yǎng)成造成隱患。本研究通過收集患者信息，掌握患者的認(rèn)知水平、心理狀態(tài)和個體化的需求，為知識的輸出奠定基礎(chǔ)，以最大程度地完成對患者健康知識宣教[19-10]?？祻?fù)信念的干預(yù)并不是常規(guī)護(hù)理的主要組成部分，護(hù)理人員大多根據(jù)患者的反應(yīng)針對性地給予治療的信心，但對于信念低下或缺失的患者，康復(fù)信念的增強(qiáng)反而更加重要。在行為培養(yǎng)中，本次護(hù)理改進(jìn)借鑒了桑代克學(xué)習(xí)理論中的激勵機(jī)制[11]，在心臟康復(fù)訓(xùn)練中強(qiáng)調(diào)肯定患者正確的行為，但不指出錯誤之處，應(yīng)用反復(fù)示范的方式加強(qiáng)患者的認(rèn)知和體驗，從而達(dá)到糾正的效果，在此基礎(chǔ)上的訓(xùn)練過程可以避免由于學(xué)習(xí)能力差異造成患者排斥康復(fù)訓(xùn)練，阻礙院外長期康復(fù)。

本研究通過改進(jìn)護(hù)理流程和方式，提高了冠心病患者在冠脈介入術(shù)后1年內(nèi)的治療依從性，并且顯著降低了急性冠脈綜合征的發(fā)病率，為最大程度抑制患者病情發(fā)展起到了積極的作用。