張 嘉，周 宇，張 淵

(南陽(yáng)市中心醫(yī)院 心內(nèi)科，河南 南陽(yáng) 473000)

冠心病是心血管疾病中發(fā)病率較高的疾病類型，也是導(dǎo)致死亡的主要因素。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)的應(yīng)用一定程度上提高了冠心病的治療效果，但PCI僅能解決其動(dòng)脈管腔狹窄的問(wèn)題，控制或降低患者冠狀動(dòng)脈硬化程度才是維持冠心病患者生命安全和生活質(zhì)量的根本[1]。因此，如何長(zhǎng)期有效地進(jìn)行心臟康復(fù)和藥物治療成為影響PCI術(shù)后患者疾病進(jìn)程的重要環(huán)節(jié)[2-3]。本研究采用康復(fù)信念強(qiáng)化干預(yù)模式對(duì)患者實(shí)施院內(nèi)護(hù)理干預(yù)，旨在增強(qiáng)患者的康復(fù)信念，培養(yǎng)康復(fù)訓(xùn)練習(xí)慣，為院外長(zhǎng)期自我管理奠定基礎(chǔ)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年3月—2018年6月于我院行PCI的患者作為研究對(duì)象，均為首次確診冠心病，年齡≥18歲，心功能1～3級(jí)，對(duì)本次研究知情同意。排除合并有肺功能、神經(jīng)功能和運(yùn)動(dòng)功能障礙疾病者。共入組337例，其中32例患者中斷治療，78例患者院外失訪，最終納入研究227例，根據(jù)入院順序隨機(jī)分為對(duì)照組122例和觀察組105例，2組性別、年齡、文化程度、醫(yī)療保障及心功能分級(jí)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，觀察組接受康復(fù)信念強(qiáng)化干預(yù)模式。

1.2 常規(guī)護(hù)理 包括入院生理心理評(píng)估，疾病以及治療相關(guān)健康教育，術(shù)后治療和康復(fù)指導(dǎo)，院外隨訪。

1.3 康復(fù)信念強(qiáng)化干預(yù)

1.3.1 組建干預(yù)小組 小組由1名護(hù)理長(zhǎng)、2名主管護(hù)師和6名護(hù)士組成，在研究開始之前集中進(jìn)行強(qiáng)化康復(fù)信念強(qiáng)化干預(yù)模式相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)，規(guī)范護(hù)理流程，熟悉康復(fù)信念強(qiáng)化內(nèi)容，掌握監(jiān)測(cè)方法和干預(yù)手段。

1.3.2 干預(yù)過(guò)程 保留入院生理心理評(píng)估和院外隨訪，在院內(nèi)護(hù)理干預(yù)過(guò)程中進(jìn)行改進(jìn)，以信息-知識(shí)-信念-行為的流程實(shí)施康復(fù)信念強(qiáng)化干預(yù)。①掌握患者信息。通過(guò)入院生理心理評(píng)估基本了解患者的個(gè)體情況，標(biāo)注患者疾病程度、合并疾病、心理狀態(tài)及對(duì)醫(yī)護(hù)的需求。②PCI術(shù)前向患者及其陪護(hù)人員傳輸疾病和治療相關(guān)健康知識(shí)，采用常規(guī)方式向患者及其陪護(hù)人員進(jìn)行健康宣教，強(qiáng)調(diào)治療的目的、PCI的重要性、PCI術(shù)后治療的內(nèi)容以及影響疾病程度是否進(jìn)展或復(fù)發(fā)的因素，避免患者PCI術(shù)后一勞永逸的意識(shí)，增強(qiáng)其對(duì)PCI術(shù)后治療的重視程度。③強(qiáng)化信念。在PCI 術(shù)后評(píng)估患者的基本情況，了解術(shù)后治療和康復(fù)訓(xùn)練的掌握情況，為患者初步制定飲食和活動(dòng)計(jì)劃。告知患者PCI手術(shù)完成度良好，術(shù)后心功能和血液循環(huán)功能的改善程度，增強(qiáng)患者康復(fù)信念。④康復(fù)行為干預(yù)。PCI術(shù)后穩(wěn)定后向患者發(fā)放《冠心病心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)》，制定圖文結(jié)合的《PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)手冊(cè)》，指導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)心臟康復(fù)訓(xùn)練對(duì)自身心功能和日后疾病控制的重要性，演示訓(xùn)練方法，引導(dǎo)患者自行完成相關(guān)內(nèi)容，在練習(xí)過(guò)程中充分肯定患者正確的訓(xùn)練項(xiàng)目，通過(guò)再次或多次演示的方式糾正不足之處，避免直接指出錯(cuò)誤的行為。⑤出院前1 d評(píng)估患者疾病認(rèn)知和院外治療、心臟康復(fù)相關(guān)知識(shí)的掌握程度，進(jìn)一步加強(qiáng)患者的知識(shí)水平。出院時(shí)為患者制定短期治療和康復(fù)計(jì)劃表、飲食行為禁忌表，囑其貼于家中醒目的位置，起到強(qiáng)化自我管理的作用，也可時(shí)刻提醒家人對(duì)其飲食和行為進(jìn)行監(jiān)管。⑥出院后定期門診隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) 于出院時(shí)及出院12個(gè)月時(shí)，采用自制PCI術(shù)后治療依從性問(wèn)卷調(diào)查[4]評(píng)估患者治療依從性，記錄1年內(nèi)心血管事件發(fā)生情況。治療依從性問(wèn)卷包含服藥依從性、復(fù)查依從性和生活方式依從性三個(gè)部分，服藥依從性總分0～12分，復(fù)查依從性為出院1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月門診隨訪次數(shù)，生活方式依從性總分0～10分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

出院時(shí)，2組患者服藥依從性和生活方式依從性差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院1年后，觀察組服藥依從性、生活方式依從性和復(fù)查依從性均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。術(shù)后1年，2組均未發(fā)生心源性死亡事件，其中觀察組發(fā)生急性冠脈綜合征12例，發(fā)生率為11.43%；對(duì)照組發(fā)生急性心冠脈綜合征28例，發(fā)生率為22.95%；組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.161，P=0.023)。

表1 出院時(shí)和出院1年后2組患者治療依從性比較Table 1 Comparison of treatment compliance between the two groups at discharge and one year after

3 討論

治療依從性是患者在院內(nèi)治療后根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行的自我管理和治療行為，其完成度直接影響疾病的治療效果[5]。筆者通過(guò)長(zhǎng)期的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，患者在疾病初期和院內(nèi)治療階段往往具有較高水平的遵醫(yī)行為，而在出院后隨著時(shí)間的延長(zhǎng)其行為則可能發(fā)生改變。治療依從性差異是導(dǎo)致冠心病患者反復(fù)入院的主要因素[6-7]，而通過(guò)延續(xù)性院外護(hù)理干預(yù)可提高患者治療依從性[8]。但基于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置的差異，基層醫(yī)院無(wú)論從人力資源還是從物質(zhì)條件方面都缺乏實(shí)施長(zhǎng)期院外延續(xù)護(hù)理的條件。因此在有限的住院治療期間增強(qiáng)患者對(duì)院外治療的重視度、認(rèn)知度和依從性則顯得尤為重要。

康復(fù)信念強(qiáng)化干預(yù)模式是基于健康行為轉(zhuǎn)變理論信息-知識(shí)-信念-行為模式和桑代克學(xué)習(xí)理論中的激勵(lì)機(jī)制而改進(jìn)的護(hù)理干預(yù)模式。既往的護(hù)理模式中，雖然對(duì)各階段的疾病和治療宣教進(jìn)行了全面的覆蓋，但往往過(guò)于理論化，且在不同文化程度患者中存在較大的差異性，為日后正確的行為養(yǎng)成造成隱患。本研究通過(guò)收集患者信息，掌握患者的認(rèn)知水平、心理狀態(tài)和個(gè)體化的需求，為知識(shí)的輸出奠定基礎(chǔ)，以最大程度地完成對(duì)患者健康知識(shí)宣教[19-10]?？祻?fù)信念的干預(yù)并不是常規(guī)護(hù)理的主要組成部分，護(hù)理人員大多根據(jù)患者的反應(yīng)針對(duì)性地給予治療的信心，但對(duì)于信念低下或缺失的患者，康復(fù)信念的增強(qiáng)反而更加重要。在行為培養(yǎng)中，本次護(hù)理改進(jìn)借鑒了桑代克學(xué)習(xí)理論中的激勵(lì)機(jī)制[11]，在心臟康復(fù)訓(xùn)練中強(qiáng)調(diào)肯定患者正確的行為，但不指出錯(cuò)誤之處，應(yīng)用反復(fù)示范的方式加強(qiáng)患者的認(rèn)知和體驗(yàn)，從而達(dá)到糾正的效果，在此基礎(chǔ)上的訓(xùn)練過(guò)程可以避免由于學(xué)習(xí)能力差異造成患者排斥康復(fù)訓(xùn)練，阻礙院外長(zhǎng)期康復(fù)。

本研究通過(guò)改進(jìn)護(hù)理流程和方式，提高了冠心病患者在冠脈介入術(shù)后1年內(nèi)的治療依從性，并且顯著降低了急性冠脈綜合征的發(fā)病率，為最大程度抑制患者病情發(fā)展起到了積極的作用。