程佳佳,許秀燕,張麗進(jìn)
(東陽市人民醫(yī)院巍山分院 1.病區(qū)藥房;2.藥劑科;浙江 東陽 322109)
心力衰竭是由于心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過量以及炎癥反應(yīng)等導(dǎo)致的心肌損傷,臨床癥狀主要有乏力、呼吸困難以及體液潴留等[1]。慢性心力衰竭為持續(xù)心力衰竭狀態(tài),臨床先從利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)張血管等短期血流動(dòng)力學(xué)、藥理學(xué)方面進(jìn)行治療,之后再實(shí)施神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為主的長(zhǎng)期修復(fù)性策略治療,旨在改變患者衰竭心臟生物學(xué)性質(zhì)[2]。倍他樂克為選擇性β1-受體阻滯劑,阻滯心肌細(xì)胞β1受體,降低兒茶酚胺水平,改善心肌耗氧水平以減輕心臟負(fù)擔(dān)、提高心肌功能[3]。瑞舒伐他汀為調(diào)脂藥物,可以提高心血管疾病患者臨床治療效果[4]。臨床研究[5]顯示,倍他樂克與瑞舒伐他汀聯(lián)合可以提高老年心力衰竭患者心肌功能、改善機(jī)體炎癥狀態(tài)。本文觀察倍他樂克聯(lián)合瑞舒伐他汀治療慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 回顧2018年1月—2019年1月我院收治的慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):有典型心力衰竭癥狀或者心臟超聲顯示射血分?jǐn)?shù)<40%,病情穩(wěn)定1個(gè)月以上并滿足《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[6]中慢性穩(wěn)定性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn),心功能分級(jí)(NYHA分級(jí))為Ⅱ/Ⅲ級(jí),年齡30~75歲,隨訪時(shí)間>6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):過敏體質(zhì)者,不穩(wěn)定性心力衰竭患者,急性心力衰竭患者,房顫者,近3個(gè)月內(nèi)服用過免疫抑制劑、他汀類藥物者,伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病、血液系統(tǒng)疾病者,合并有先天性心臟病者,認(rèn)知功能障礙、精神病患者。共納入患者111例,根據(jù)治療方式分為倍他樂克組(常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用倍他樂克,51例)、聯(lián)合組(常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用倍他樂克、瑞舒伐他汀,60例)。倍他樂克組:男28例、女23例,年齡30~75歲、平均(50.36±6.89)歲,NYHA Ⅲ級(jí)16例、NYHA Ⅱ級(jí)35例,病程3~10年、平均(6.59±2.47)年,病因包括冠心病27例、高血壓24例,并發(fā)栓塞27例、并發(fā)電解質(zhì)紊亂32例。聯(lián)合組:男33例、女27例,年齡30~75歲、平均(51.45±7.22)歲,NYHA Ⅲ級(jí)19例、NYHA Ⅱ級(jí)41例,病程2~13年、平均(6.88±2.30)年,病因包括冠心病31例、高血壓29例,并發(fā)栓塞29例、并發(fā)電解質(zhì)紊亂36例。2組性別、年齡、NYHA分級(jí)、病程、病因及并發(fā)癥情況比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2 治療 所有患者均接受洋地黃、利尿劑、抗血小板以及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等常規(guī)基礎(chǔ)治療,針對(duì)診斷病因、并發(fā)癥情況采取對(duì)癥治療。倍他樂克組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用倍他樂克(阿斯利康藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H32025391,25 mg/片)治療,起始口服劑量為6.25 mg/次,1日2次,根據(jù)患者臨床情況,每隔2~4周服用的最大劑量可增至50~100 mg/次,使患者清醒狀態(tài)下靜息心率維持在55~60次/min。聯(lián)合組患者常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用倍他樂克、瑞舒伐他汀(阿斯利康藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字J20170008,10 mg/片)治療,倍他樂克治療方式同倍他樂克組,瑞舒伐他汀口服起始劑量為10 mg/次,1日1次。2組患者均連續(xù)治療6個(gè)月。
1.3 觀察指標(biāo)
1.3.1 臨床療效 治療6個(gè)月后,根據(jù)患者治療后NYHA分級(jí)改善情況評(píng)定臨床效果[7]。治療后NYHA分級(jí)改善2級(jí)及以上、心力衰竭癥狀消失為顯效,治療后NYHA分級(jí)改善1級(jí)、心力衰竭癥狀稍有改善為有效,治療后NYHA分級(jí)無改善、臨床癥狀無改善、甚至病情惡化為無效。臨床有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。
1.3.2 生化指標(biāo) 治療前后,抽取2組患者空腹靜脈血3 mL,3 500 rpm、離心5 min,取上清用于腦鈉尿肽(BNP)、NT-proBNP、IL-6、TNF-ɑ檢測(cè),所用試劑均購于上海廣銳生物科技有限公司,取血漿采用ELISA法檢測(cè)MMP-2、MMP-9水平,所用試劑均購于加拿大Biowen生物公司。采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)總膽固醇(TC)水平。
1.3.3 心臟功能 采用多普勒超聲診斷儀測(cè)定患者治療前后左心室功能參數(shù),包括左心室收縮末期容積(LVESV)、左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。
1.3.4 不良反應(yīng) 統(tǒng)計(jì)患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況,包括眩暈、胃腸反應(yīng)。
2.1 療效和不良反應(yīng)情況 治療后,2組臨床有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。治療期間,倍他樂克組出現(xiàn)眩暈3例、胃腸道反應(yīng)5例,不良反應(yīng)發(fā)生率為15.69%;聯(lián)合組出現(xiàn)眩暈4例、胃腸道反應(yīng)4例,不良反應(yīng)發(fā)生率為13.33%;2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.124,P=0.725)。
表1 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]Table 1 Comparison of clinical curative effect between the two groups [n(%)]
2.2 治療前后生化指標(biāo)比較 治療前,2組BNP、NT-proBNP、MMP-2、MMP-9、TC、IL-6、TNF-ɑ水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組BNP、NT-proBNP、MMP-2、MMP-9均降低,且聯(lián)合組低于倍他樂克組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后,聯(lián)合組TC、IL-6、TNF-ɑ水平降低,且低于倍他樂克組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而倍他樂克組治療前后的TC、IL-6、TNF-ɑ水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。
表2 治療前后2組患者生化指標(biāo)比較Table 2 Comparison of biochemical indexes between the two groups before and after
2.3 治療前后2組患者左心室功能比較 治療前,2組的左心室功能參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組的LVESV和LVEDV降低、LVEF增加,且聯(lián)合組左心室功能參數(shù)優(yōu)于倍他樂克組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表3 治療前后2組的LVESV、LVEDV、LVEF比較Table 3 Comparison of LVESV, LVEDV and LVEF between the two groups before and after treatment
慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者長(zhǎng)期處于持續(xù)性交感神經(jīng)系統(tǒng)激活狀態(tài)下,導(dǎo)致患者心肌β1受體功能受損。β受體阻滯劑可以恢復(fù)患者心肌β1受體功能,長(zhǎng)期應(yīng)用可以改善患者心功能,降低患者心室重建、容量等。倍他樂克為β1-受體選擇性阻滯劑,可以改善冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病老年患者的心臟功能[8]。瑞舒伐他汀屬于他汀類藥物,具有調(diào)脂、抑制機(jī)體血管平滑肌細(xì)胞增殖、修復(fù)及改善內(nèi)皮功能等作用[9],臨床研究[10]顯示,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)術(shù)前1周口服瑞舒伐他汀可以改善急性ST段抬高型心肌梗死患者的心臟收縮、舒張功能,同時(shí)不會(huì)增加主要心血管事件發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)倍他樂克聯(lián)合瑞舒伐他汀可以降低慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者的BNP、NT-proBNP、LVESV、LVEDV水平,增加LVEF。NT-proBNP含量增加會(huì)加重心力衰竭程度,BNP是心室分泌的神經(jīng)激素,能夠通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮軸來降低血壓,抑制有害纖維化及重構(gòu)[11-12]。由此表明,兩種藥物聯(lián)合治療可以改善慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者的心臟功能,可能與抑制患者心室重塑有關(guān)。
心室重塑是慢性心力衰竭的基本病理機(jī)制,MMP家族因子在心室重塑過程中具有重要作用。MMP為內(nèi)肽酶,除多糖外,可以降解胞外基質(zhì)組成物質(zhì),胞外基質(zhì)物質(zhì)代謝變化會(huì)影響動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性,同時(shí)MMP也參與血管再生,因此MMP水平變化可以反映患者心室重塑變化。有研究[13]顯示心力衰竭患者血漿中MMP-2水平與心力衰竭程度相關(guān),且表現(xiàn)出高表達(dá)水平。抑制MMP-9活性可以降低正常生理功能的心肌膠原組織損傷,預(yù)防心室重塑。本研究結(jié)果顯示兩種藥物聯(lián)合治療可以降低慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者的血漿MMP-2、MMP-9含量。瑞舒伐他汀可以降低慢性心力衰竭患者的血漿MMP-2、MMP-9水平,增強(qiáng)抗心室重塑能力,改善患者心肌功能[14-15]。朱迎春[16]的研究表明,瑞舒伐他汀聯(lián)合美托洛爾可以改善心力衰竭患者的心臟功能,降低MMP-2、MMP-9活性,產(chǎn)生抗心室重塑作用。本研究結(jié)果與前人結(jié)果相似。
慢性心力衰竭是心血管疾病終末期表現(xiàn),炎性反應(yīng)參與疾病的發(fā)生、進(jìn)展,同時(shí)心室重塑是病情進(jìn)展的原因之一。炎性因子可以促進(jìn)心肌組織細(xì)胞凋亡、加快心肌重塑、增加心肌功能損傷,加速病情惡化。本研究結(jié)果顯示倍他樂克聯(lián)合瑞舒伐他汀可以降低慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者的TC、IL-6、TNF-ɑ水平,且不提高不良反應(yīng)發(fā)生率。他汀類藥物具有調(diào)節(jié)血脂水平和抗氧化應(yīng)激、抗炎以及改善神經(jīng)體液調(diào)節(jié)等作用[17],所以能夠降低慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者的炎性因子與TC水平。由此推測(cè),倍他樂克聯(lián)合瑞舒伐他汀改善慢性心力衰竭患者的心臟功能,可能是因?yàn)榻档突颊邫C(jī)體炎性因子及血脂水平,減弱了機(jī)體內(nèi)自由基釋放,緩解脂代謝異常,減少血管損傷。
綜上所述,倍他樂克聯(lián)合瑞舒伐他汀治療可降低慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者炎性因子水平以及血脂水平,改善機(jī)體炎性反應(yīng)與脂代謝異常,還可以抑制患者心室重塑,提高患者心肌功能,且安全性好。