丁秀麗，錢雙鳳，陳亞寧

(湖州市婦幼保健院，浙江 湖州 313000)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)女性盆底功能障礙的發(fā)病率高達(dá)40%～60%，而妊娠及分娩則是其發(fā)病的高危因素之一[1]。盆腔肌筋膜疼痛(myofascial pelvic pain,MFPP)是指盆底筋膜的疼痛及肌肉的痙攣，常常發(fā)生在分娩后2個(gè)月左右[2]。MFPP發(fā)病機(jī)制目前還未完全明確。妊娠期子宮增大持續(xù)壓迫盆底，孕期重心后移使盆底肌肉長(zhǎng)期處于緊張狀態(tài)，妊娠期盆底關(guān)節(jié)韌帶松弛及分娩時(shí)神經(jīng)肌肉損傷等，都可能是MFPP的發(fā)病因素[3]。盆腔肌筋膜疼痛嚴(yán)重時(shí)可影響婦女的正常生活和工作，本文統(tǒng)計(jì)450名產(chǎn)婦產(chǎn)后MFPP的發(fā)病情況，進(jìn)一步探析產(chǎn)后發(fā)生盆腔肌筋膜疼痛的影響因素，以期為防治產(chǎn)后MFPP提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料收集 收集2018年6月—12月在本院分娩的產(chǎn)婦，均為單胎活產(chǎn)，早孕期建孕婦保健冊(cè)，正常產(chǎn)檢及產(chǎn)后復(fù)查，檢查及分娩均在本院完成。同時(shí)排除有重大臟器疾病及內(nèi)分泌疾病史；有外傷手術(shù)史；有腰椎間盤疾病及坐骨神經(jīng)痛等疾病史；有婦科急慢性盆腔炎、婦科腫瘤、子宮腺肌病等婦科疾病史；產(chǎn)后惡露淋漓不凈史；有精神疾病史。收集的病案資料包括產(chǎn)婦的年齡、孕產(chǎn)次、孕期增重、分娩時(shí)體質(zhì)量指數(shù)、分娩方式及經(jīng)過、新生兒體質(zhì)量等信息。

1.2 盆腔肌筋膜疼痛診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要標(biāo)準(zhǔn)[2]：①有局部疼痛主訴；②疼痛區(qū)域或觸發(fā)牽涉痛的分布區(qū)域有感覺異常；③觸診受累肌筋膜有緊張帶；④緊張帶內(nèi)可及點(diǎn)狀劇烈觸痛；⑤存在一定程度的運(yùn)動(dòng)受限。次要標(biāo)準(zhǔn)：①壓痛點(diǎn)反復(fù)出現(xiàn)疼痛或感覺異常；②針刺緊張帶可誘發(fā)抽搐反應(yīng)；③伸展肌肉或注射觸痛點(diǎn)可緩解疼痛。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料多組間比較采用方差分析，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共入組450名產(chǎn)婦，平均年齡為(28.97±3.164)歲。結(jié)合產(chǎn)后42天的盆底檢查，發(fā)生盆腔肌筋膜疼痛95人，MFPP發(fā)生率為21.1%。疼痛組與無痛組的分娩年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、孕次、產(chǎn)次差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組的孕期增重、分娩孕周及新生兒出生體質(zhì)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 盆腔肌筋膜疼痛與無痛者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between myofascial pelvic pain and painless

2.2 不同分娩方式產(chǎn)后盆腔肌筋膜疼痛的發(fā)生情況 450名產(chǎn)后婦女中，陰道順產(chǎn)221人，發(fā)生產(chǎn)后MFPP 55人；產(chǎn)鉗助產(chǎn)36人，產(chǎn)后MFPP 12人；剖宮產(chǎn)193人，產(chǎn)后MFPP 28人，三者產(chǎn)后MFPP的發(fā)生率(24.9%、33.3%、14.5%)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.912，P=0.013)。經(jīng)陰道分娩者(包括陰道順產(chǎn)和產(chǎn)鉗助產(chǎn))發(fā)生產(chǎn)后MFPP和無痛者的第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)及產(chǎn)時(shí)會(huì)陰側(cè)切、會(huì)陰裂傷、陰道裂傷情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

3 討論

Walker等[4]對(duì)16個(gè)國(guó)家的婦女進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)研究，發(fā)現(xiàn)女性盆底功能障礙性疾病的發(fā)生率高達(dá)19.7%，包括盆腔臟器脫垂、尿失禁、糞失禁、性功能障礙、盆腔疼痛等，是婦產(chǎn)科常見病，嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量。近年多項(xiàng)研究表明，妊娠和分娩是導(dǎo)致產(chǎn)后盆腔功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5-7]。2013年Bedaiwy等[8]篩查了1 106名女性，分析發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后盆腔肌筋膜疼痛的發(fā)病率約為13.2%，2014年程芳等[2]研究發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)產(chǎn)后盆腔肌筋膜疼痛的發(fā)病率約為21.38%。隨著女性對(duì)生活質(zhì)量要求的不斷提高，產(chǎn)后盆腔肌筋膜疼痛正逐漸引起臨床醫(yī)生的重視。

本研究中，產(chǎn)后盆腔肌筋膜疼痛的發(fā)生率為21.1%，與2014年程芳等[2]研究結(jié)果接近，可能與本研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照該文獻(xiàn)所致。相比剖宮產(chǎn)，陰道順產(chǎn)及產(chǎn)鉗助產(chǎn)者的MFPP發(fā)病率明顯升高，可能與陰道分娩時(shí)，盆底受胎頭擠壓和過高的腹壓使用，盆底拉伸延長(zhǎng)，肌肉高度擴(kuò)張，會(huì)陰側(cè)切、會(huì)陰裂傷、難產(chǎn)、器械助產(chǎn)等有關(guān)，上述原因均易損傷盆底組織，肌肉牽拉斷裂，瘢痕形成，陰部神經(jīng)受損導(dǎo)致去神經(jīng)損害[9]。

從產(chǎn)后婦女的一般情況分析可知，孕期增重、分娩孕周、新生兒出生體質(zhì)量是產(chǎn)后盆腔肌筋膜疼痛的影響因素。孕期體重及胎兒體重增加，均會(huì)加重盆腔的重力作用，而妊娠期激素水平的改變又減弱了盆底組織的彈性與支持力，均會(huì)損傷盆底肌，孕周時(shí)間延長(zhǎng)可增加受壓的時(shí)間，從而加重了盆底肌的損傷。所以，孕期應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)宣教，提倡合理飲食，控制體重，加強(qiáng)妊娠期糖尿病等相關(guān)疾病的管理，減少巨大兒的發(fā)生，減少延期妊娠率。

本研究進(jìn)一步分析了陰道分娩者的產(chǎn)科因素，結(jié)果顯示會(huì)陰側(cè)切、會(huì)陰裂傷、陰道裂傷、第二產(chǎn)程時(shí)間不影響疼痛的發(fā)生，但并不能否認(rèn)這些是產(chǎn)后盆腔肌筋膜疼痛的影響因素。可能因?yàn)樯鲜鲆蛩卦诜置溥^程中不易控制和避免，在兩組間分布達(dá)到平衡狀態(tài)，導(dǎo)致比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且本研究只統(tǒng)計(jì)了有無發(fā)生疼痛，未詳細(xì)區(qū)分嚴(yán)重程度，可能導(dǎo)致未能得出更精確的結(jié)果。產(chǎn)鉗助產(chǎn)者M(jìn)FPP發(fā)生率明顯高于陰道順產(chǎn)者，一方面與產(chǎn)鉗助產(chǎn)組部分存在孕婦骨盆狹窄、胎兒偏大等因素相關(guān)，另一方面與產(chǎn)鉗助產(chǎn)組相對(duì)順產(chǎn)組分娩時(shí)對(duì)盆底肌肉組織損傷更大相關(guān)。

近年來，已經(jīng)有越來越多的研究促進(jìn)產(chǎn)后婦女的盆腔功能康復(fù)，如盆底功能訓(xùn)練及電刺激生物反饋治療等，且取得了明顯的成效[10-12]。但除了重視產(chǎn)后早期開始盆底功能康復(fù)治療外，作為產(chǎn)科醫(yī)生，更需加強(qiáng)孕期的管理，減少不利影響因素的發(fā)生，嚴(yán)格產(chǎn)程管理，適時(shí)選擇合適的終止妊娠方式，從而降低產(chǎn)后盆腔肌筋膜疼痛的發(fā)生率。

綜上，相比剖宮產(chǎn)，陰道分娩特別是伴有產(chǎn)鉗助產(chǎn)者，產(chǎn)后盆腔肌筋膜疼痛的發(fā)生率明顯增加；疼痛的發(fā)生可能與孕期體重增加多、分娩孕周延長(zhǎng)、新生兒出生體質(zhì)量大等因素相關(guān)。產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)重視孕婦孕期的體重管理，減少巨大兒的出生率，根據(jù)產(chǎn)婦自身情況決定分娩方式及時(shí)機(jī)，從而降低產(chǎn)后盆腔肌筋膜疼痛的發(fā)生率。