孟佳瑜，顏聰聰，趙俊杰，沈 陽，李宇陽

(杭州師范大學 公共衛(wèi)生學院，浙江 杭州 311121)

公民健康責任意識是衛(wèi)生改革的“底座”[1]，責任履行是健康中國建設最重要的前提[2]。然而有數(shù)據表明，在中國，很多人缺乏健康責任理念，吸煙、過量飲酒、缺乏鍛煉、不健康飲食等不良生活方式引發(fā)的致病風險因素廣泛存在[3]，使慢性病成為居民主要的疾病負擔和死亡原因。與此同時，隨著“大健康”向“全健康”理念嬗變，亟需構建全社會健康聯(lián)動機制和倡導個人行為轉變。因此通過政策措施喚起個人健康責任意識迫在眉睫。相較西方部分國家，我國對個人健康責任相關政策的制定和應用仍處于早期階段，蘊含著較大的優(yōu)化潛能。本文介紹國外個人健康責任政策實踐經驗與問題，結合我國政策現(xiàn)況，為相關部門制定和優(yōu)化個人健康責任政策措施提供啟示。

1 國際個人健康責任政策的實踐現(xiàn)狀及特征

1.1 重視個人參與 歷屆全球健康與促進大會公開報告文本中，關于“個人參與健康促進”的主題占到了較大比重，體現(xiàn)在個人健康素養(yǎng)、個人參與健康賦權和賦能以及個人參與健康環(huán)境建設三個方面[4]。2009年《內羅畢宣言》提出“通過健康教育改善人們獲得保健信息的機會及其有效利用信息的能力和知識，影響個人生活方式”。2016年《上海宣言》重申“增強人們進一步掌控其健康的能力，確保包容性和發(fā)言權”。在慢性病防控方面，世界衛(wèi)生組織在《2013—2020年預防控制非傳染性疾病全球行動計劃》中建議各國增強個人賦能，“應使個人和社區(qū)具備能力，參與非傳染性疾病預防和控制工作，包括參與宣傳、政策、規(guī)劃、立法、服務提供、教育和培訓、監(jiān)測、研究和評價等工作”；呼吁各國應出臺相關的指南、倡議及政策措施以促進社會動員。比如對食品行業(yè)采取合理的經濟手段(稅收和補貼)，獎勵可改善健康結果的行為，提高居民對健康食品的購買力并鼓勵其消費，勸阻消費不健康的食品。

1.2 多領域強化個人責任 為了控制醫(yī)療衛(wèi)生費用，提高國民健康水平，美國、德國、加拿大、日本等國將個人健康責任作為公共衛(wèi)生行動和健康政策制定的基本原則之一。首先體現(xiàn)在醫(yī)療保險和醫(yī)療服務領域。美國聯(lián)邦政府將促進個人對健康和對獲得醫(yī)療保健的責任納入醫(yī)療補助改革規(guī)劃中。2005年西弗吉尼亞州“醫(yī)療補助成員協(xié)議”明確將個人責任作為決定個人是否接受“基本計劃”或“增強計劃”的核心。該計劃涵蓋了提供非限定處方、糖尿病護理、戒煙方案、藥物使用和精神健康服務等方面。為了接受增強計劃，成員必須簽署協(xié)議并遵守責任清單所規(guī)定的內容，包括聽從醫(yī)囑、按時預約、非緊急情況不使用急診，若違反這項協(xié)定可能導致福利降低[5]。德國也將個人健康責任作為政府制定健康保險計劃的重點。2007年實施的《加強法定醫(yī)保競爭法》在很大程度上進一步強調了個人責任，比如對某些生活方式引起的并發(fā)癥，被保險人將不再享受免費治療；慢性病患者和癌癥患者面臨更嚴格的合規(guī)要求或更高的自付費用；投保人可以在不需要住院治療或處方藥的情況下，在至少一年內兌現(xiàn)“無賠償獎勵”。研究指出，該措施的長期可接受性取決于：對法定健康保險不同提供者的結構性和財政影響，以及不同社會群體利用新規(guī)定的能力和機會[6]。在醫(yī)療資源分配有限的情況下，一些國家對可避免的疾病在治療時考慮優(yōu)先級，比如吸煙者在肺移植時享有較低的優(yōu)先級[7]。

隨著健康生活方式得到較高關注，加拿大政府對其健康促進方案進行了大規(guī)模重構，在《實現(xiàn)人人享有健康》中提出了三個關鍵層面：健康挑戰(zhàn)、健康促進機制和執(zhí)行策略，每個層面都注重宏觀體制或環(huán)境的改變，為個體創(chuàng)造支持性環(huán)境，并提倡自我保健。為了降低煙草危害，加拿大制訂了世界上最嚴格的煙草法，許多省制訂了關于煙草的公共政策，其中包括市場營銷、作物替代和工作場所吸煙政策，敦促個人戒煙[8]。在美國，一些雇主區(qū)別對待吸煙者，有些甚至解雇那些在非上班時間吸煙的雇員；醫(yī)療保險公司會降低非吸煙保險者的醫(yī)療成本，參與健康篩查、健身計劃或戒煙計劃者可以獲得經濟獎勵[9]。

日本在《健康促進法》第二條“國民的責任和義務”中規(guī)定，“國民要在一生中自覺了解自己的健康狀態(tài)，并努力增進健康”[10]。為了控制代謝綜合征導致的疾病風險，厚生勞動省出臺規(guī)定并嚴格實施“全體國民瘦腰計劃”，比如要求地方政府和企業(yè)每年為雇員進行體檢時對腰圍做出限制，對肥胖程度超過一定值的國民征收脂肪稅，將其作為資金用于支付生活方式相關疾病的醫(yī)療費用[11]。但是考慮到無法向擁有肥胖基因而導致肥胖的人群征稅，因此還有學者倡導針對香煙及引發(fā)肥胖的垃圾食品征收“不健康稅”，通過稅收改善飲食習慣。

1.3 政策共性及問題分析 縱觀以上個人健康責任政策，分析其存在的共性包括：充分肯定個人行動的價值和作用；賦予各部門及組織干預管理公民健康行為的權力；利用稅收、保險等約束手段和激勵措施，助推個體改善健康行為。

發(fā)現(xiàn)其存在的問題：(1)由于健康決定因素的復雜性，某些健康結局與自身的因果關系難以判定，因此可能會產生責任歸因不清和責任難以量化的問題；(2)過度的責任限制措施(獎勵、處罰)可能會導致弱勢群體處境雪上加霜，因為他們本身更缺乏獲得就醫(yī)和健康生活方式的機會和能力[12]；(3)針對肥胖等疾病改善的政策，通過限制個體獲取醫(yī)療衛(wèi)生服務的機會以改善健康，這種反向激勵是否能真正起到預防效果有待商榷，甚至可能將患者置于更加不利的地位[13]；(4)政策效果難以評估，且缺少相應的評價機制。因此在政策制定實施過程中應當力求審慎，以公眾獲得公平的健康服務機會為前提，規(guī)避潛在的各類問題。

2 我國個人健康責任政策的發(fā)展現(xiàn)狀及特征

2.1 對個人健康責任的關注度逐步上升 梳理相關政策文本，發(fā)現(xiàn)最早關于健康的“個人責任”表述源自2009年新醫(yī)改文件，強調醫(yī)?；I資機制中的個人責任。2014年《全民健康素養(yǎng)促進行動規(guī)劃(2014—2020年)》首次提出“樹立個人健康責任意識”，表明個人健康責任理念從醫(yī)療服務及醫(yī)療保險延伸至健康促進領域。隨著2019年“健康中國行動計劃”實施，個人健康行動成為健康中國建設的重要抓手：《國務院關于實施健康中國行動的意見》倡導“每個人是自己健康第一責任人”理念；《健康中國行動(2019—2030年)》在十五個專項行動中均制定了個人和社會倡導性指標，如“健康知識普及行動”鼓勵居民定期記錄身心健康狀況，了解掌握基本中醫(yī)藥健康知識，掌握基本的急救知識和技能；《健康中國行動組織實施和考核方案》要求各省(區(qū)、市)出臺配套監(jiān)測、考核方案以保障實施成效，如上海市將健康行動考核指標劃分為環(huán)境食品考核指標、居民健康考核指標和衛(wèi)生健康服務考核指標[14]。

2.2 對個人健康責任的性質界定發(fā)生轉變 經政策文本檢索形成的詞頻云顯示(圖1)，與個人健康責任高度相關的是“個人”“責任”“生活”“社會”“方式”等關鍵詞，這表明政策重點是鼓勵、引導公民改善行為生活方式，從“治病”前移到“防病”。從總體上看，政策從過去側重強調保障公民健康權到同時呼吁公民承擔健康義務。2019年底頒布的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》規(guī)定，“公民是自己健康的第一責任人，樹立和踐行對自己健康負責的健康管理理念”。這是我國首次將“個人健康責任”寫入法律法規(guī)，明確了公民在健康方面的權利與義務，從法律層面對損害健康的行為加以約束。隨著2019年新冠肺炎疫情這一重大公共衛(wèi)生危機事件暴發(fā)，政府出臺了一系列個人疫情防控責任的舉措，強化個人對自身與公共健康的雙重責任。

圖1 個人健康責任政策文本詞頻云Figure 1 Word frequency cloud of PHR policy text

當前，個人健康責任在我國慢性病防控、健康促進、公共衛(wèi)生等相關領域均有所體現(xiàn)，主要以倡導、支持為主要手段。因此也面臨著制度環(huán)境較為寬松、政策執(zhí)行較為困難、監(jiān)測評估和問責機制缺失等短板，這不利于喚起公眾的自我健康管理意識。仍需要各地政府部門加強政策制定研究、強化政策落實力度，進一步釋放政策引導和激勵效力。

3 對我國健康責任政策的啟示

3.1 強化理念倡導 正如1946年WHO對健康權的闡釋，“健康有賴于個人和國家的充分合作”。隨著21世紀治理模式、醫(yī)學模式的轉變，公民應與國家、社會共同肩負起建設健康事業(yè)的職責。公民履行個人健康責任既是維護健康的內在尺度，也是對于公民的自由權和健康權的回應。對此，應該強化公民健康責任主體意識，深入宣傳“健康的第一責任人”理念。將公民這一健康責任主體納入健康協(xié)同治理體系中[15]，形成共擔健康責任、共享健康成果的格局。

3.2 完善責任培育機制 賦予社區(qū)衛(wèi)生服務機構健康管理的責任以及監(jiān)督轄區(qū)內群體和個人承擔自己健康責任的權利[16]。鼓勵社區(qū)及學校開展健康責任培育，通過情景再現(xiàn)、案例教學等方式深化培育對象對疾病風險的主觀感知，鼓勵其提高自律性和自控性，使之自覺抵制不良誘惑，主動調整不良生活方式?；谥匾曆売H情文化的國情，倡導“健康為家”理念，激發(fā)公民維護自身健康的內在情感動力。

3.3 優(yōu)化政策助推體系 在戰(zhàn)略設計層面上以立法形式明確政府、社會以及個人在健康維護上的責任[17]。雖然《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》確立了公民個人的健康責任，但并沒有對不健康行為做出相應的監(jiān)督懲戒規(guī)定，因此僅是道德層面的倡導，應對此加以完善以真正發(fā)揮約束效力。可借鑒美國、德國等國的經驗，在國家醫(yī)療保障制度改革中更加強調個人的責任義務。還可以參考日本實施的不健康稅和“瘦腰計劃”等，督促公民改變不健康的行為習慣。各地政府部門還可以交流公筷制度、發(fā)放健身券等地方經驗，建立激勵機制引導公眾轉變“重治輕防”理念，促成健康投資、健康管理行為。與此同時，汲取國際經驗，加強政策執(zhí)行和效果評估，從而規(guī)避可能產生的倫理及實踐問題。

3.4 豐富理論研究 當前國內外個人健康責任政策均聚焦于個體自身的健康維護，但是對個人之于公共健康的責任內容尚有待深入挖掘。在應對重大公共衛(wèi)生事件時，當個人利益與公共利益相沖突，公民應當尊重他人的健康權利和利益，不得損害他人健康和社會公共利益。后疫情時代應更加強化公民的公共健康責任擔當意識和人類命運共同體理念[18]，將個人與公共健康責任感融入實踐中去。