王聰，胡建莉，陳旭，解吉奕

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院1.藥劑科；2.湖北省重大疾病精準(zhǔn)用藥臨床醫(yī)學(xué)研究中心；3.腫瘤中心，武漢 430022)

癌癥疼痛(簡稱癌痛)是腫瘤患者最常見的癥狀之一，可以出現(xiàn)在癌癥診斷的各個(gè)階段[1]。癌痛往往可引起很多不良癥狀，如焦慮、失眠、厭食等，嚴(yán)重影響患者的日?；顒?dòng)、自理和社交能力及生活質(zhì)量[2]。世界衛(wèi)生組織(WHO)已把癌痛控制作為癌癥控制的4個(gè)重點(diǎn)項(xiàng)目之一[3]。2010年CAO等[4]的研究顯示，不良情緒會(huì)在一定程度上加快或誘導(dǎo)腫瘤生長，越來越多的證據(jù)也表明良好的疼痛管理可以顯著改善腫瘤患者生活質(zhì)量。為最大限度地提高患者的預(yù)后，疼痛管理是腫瘤管理的一個(gè)重要部分，而鎮(zhèn)痛治療通常與腫瘤治療同時(shí)進(jìn)行，必須考慮復(fù)雜的藥物相互作用。為促進(jìn)阿片類藥物的合理使用，減少藥物相關(guān)問題(drug related problems，DRPs)的發(fā)生，我院臨床藥師收集并篩選癌痛患者病歷，運(yùn)用歐洲醫(yī)藥保健網(wǎng)分類系統(tǒng)(pharmaceutical care network Europe，PCNE)可將“藥物相關(guān)問題””從“原因”中分離出來的特點(diǎn)，對(duì)癌痛患者病歷中麻醉性鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用的DRPs進(jìn)行分析，為臨床合理使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物治療癌痛提供參考。

1 資料與方法

1.1數(shù)據(jù)來源 通過查閱住院患者用藥記錄，在2018年3月—2019年4月期間共篩選出我院腫瘤中心癌痛患者568例，通過藥學(xué)查房、病歷查詢及與用藥醫(yī)師溝通、記錄等方式，記錄患者在院期間疼痛治療醫(yī)囑，明確患者在院期間的麻醉性鎮(zhèn)痛藥物用法用量，并根據(jù)鎮(zhèn)痛治療效果、不良反應(yīng)處理、聯(lián)合用藥等方面最終判斷疼痛醫(yī)囑是否合理。入選要求：病理明確診斷為惡性腫瘤，且在住院期間為治療中重度疼痛而使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的患者，排除非癌痛患者。

1.2DRPs評(píng)價(jià)指標(biāo) 依據(jù)《NCCN成人癌痛指南》(2019.V1)、《癌癥疼痛診療規(guī)范》(2018年版)、《癌痛規(guī)范化治療示范病房標(biāo)準(zhǔn)》(2011年版)及藥品說明書等制定DRPs評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，見表1。

1.3DRPs分析方法 按PCNE分類系統(tǒng)對(duì)麻醉性鎮(zhèn)痛藥物使用中的DRPs進(jìn)行“模塊化”分類(表2)。采用Office Excel軟件對(duì)DRPs的問題、原因進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總和統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1患者基本情況 癌痛患者568例，其中男356例，女212例；年齡9～86歲，平均年齡(55.56±12.05)歲，≥65歲264例，50～<65歲181例，<50歲123例；原發(fā)癌癥最多的為肺癌(177例)，其次為胃腸道腫瘤(156例)和頭頸部腫瘤(113例)，其他腫瘤122例。腫瘤轉(zhuǎn)移情況：有轉(zhuǎn)移426例，無轉(zhuǎn)移142例；學(xué)歷：文盲21例，小學(xué)95例，初中200例，高中148例，大專及以上64例，未記錄40例；疼痛性質(zhì)：軀體痛450例，內(nèi)臟痛110例，神經(jīng)病理性疼痛48例，放化療所致疼痛43例，手術(shù)傷口痛7例。

2.2統(tǒng)計(jì)分析麻醉性鎮(zhèn)痛藥物使用的DRPs 對(duì)篩選出的568例癌痛患者在院期間的鎮(zhèn)痛治療情況進(jìn)行記錄并匯總，利用PCNE分類系統(tǒng)對(duì)疼痛醫(yī)囑的DRPs進(jìn)行分類總結(jié)。結(jié)果顯示，568例患者中發(fā)生DRPs144例。根據(jù)PCNE-DRP分類方案，發(fā)現(xiàn)主要問題是“治療效果”，111例，占77.08%，其中治療效果不佳83例(57.64%)，未經(jīng)治療的癥狀或指征25例(17.36%)，藥物治療無效3例(2.08%)。次要問題是“治療安全性”：(可能)發(fā)生藥物不良事件33例(22.92%)。對(duì)所有DRPs的產(chǎn)生原因進(jìn)行分析歸納，其中因“患者相關(guān)”的原因?qū)е碌腄RPs占比最高，達(dá)50.98%，其次為“藥物選擇”原因，占33.33%。具體細(xì)分后顯示，因“患者不適宜的給藥時(shí)間或給藥間隔”原因?qū)е碌腄RPs比例最高，占24.18%。具體結(jié)果見表3。

表3 癌痛患者鎮(zhèn)痛藥物治療中DRPs的原因類型 Tab.3 Causes of DRPs in analgesic drug therapy for patients with cancer pain

3 討論

3.1癌痛患者病歷中阿片類藥物DRPs分析 我院腫瘤中心癌痛患者麻醉性鎮(zhèn)痛藥物包含：鹽酸嗎啡片、鹽酸羥考酮緩釋片、磷酸可待因片、硫酸嗎啡緩釋片、芬太尼透皮貼、鹽酸曲馬多緩釋片、鹽酸嗎啡注射液、鹽酸曲馬多注射液、鹽酸哌替啶注射液等；癌痛患者輔助鎮(zhèn)痛藥包含：塞來昔布膠囊、普瑞巴林膠囊、雙氯芬酸鈉栓等；另外還有羥考酮與對(duì)乙酰氨基酚的復(fù)方鎮(zhèn)痛緩釋片。

將本中心癌痛患者DRPs原因進(jìn)行剖析歸納，具體表現(xiàn)形式有以下幾個(gè)方面：①長期選用NCCN成人癌痛指南不推薦的阿片受體部分拮抗劑(3.92%)；②聯(lián)用羥考酮緩釋片與含羥考酮緩釋成分的復(fù)方鎮(zhèn)痛藥(6.54%)；③未按照指南推薦使用即釋阿片類藥物處理爆發(fā)痛或劑量末疼痛(3.27%)；④阿片類藥物滴定不合理導(dǎo)致藥物劑量過低或過高(12.42%)；⑤聯(lián)用多種非甾體抗炎藥物(3.92%)；⑥患者依從性不高導(dǎo)致給藥時(shí)間過長或未規(guī)律服用鎮(zhèn)痛藥物(24.18%)；⑦患者因?qū)Π⑵愃幬锏目謶中睦砦窗瘁t(yī)囑服用藥物(13.07%)；⑧患者自行購買聯(lián)用其他鎮(zhèn)痛類藥物(2.61%)。

可見，癌痛患者麻醉性鎮(zhèn)痛藥物DRPs原因表現(xiàn)多樣，這進(jìn)一步驗(yàn)證了臨床藥師參與癌痛治療的重要性與必要性。臨床藥師與腫瘤科醫(yī)生、護(hù)士的合作更能為癌痛患者的疼痛控制提供專業(yè)有效的幫助。在專業(yè)指南解讀、藥物治療合理應(yīng)用、患者用藥教育、提高患者用藥依從性等方面能發(fā)揮獨(dú)特的臨床優(yōu)勢。

隨著藥學(xué)查房、癌痛藥物指導(dǎo)、癌痛患者出院隨訪等工作的開展，在發(fā)現(xiàn)與分析癌痛藥物DRPs的同時(shí)，臨床藥師也在積極干預(yù)與改善DRPs。與“患者相關(guān)”的DRPs表現(xiàn)集中在患者依從性不強(qiáng)方面，患者未按照適宜的給藥時(shí)間或給藥間隔服用阿片類藥物，藥師設(shè)計(jì)和印制了藥物治療卡片，歸納羅列了常用的癌痛治療藥物使用方法與注意事項(xiàng)，用簡單直接的方式讓患者正確地使用鎮(zhèn)痛藥物；在解決與“藥物選擇”和“藥量選擇”相關(guān)的DRPs方面，藥師積極與醫(yī)生、護(hù)士溝通，探究更適合、更安全有效的用藥方案，在患者疼痛藥物治療方面做到規(guī)范專業(yè)；另外，癌痛患者心理指導(dǎo)也是至關(guān)重要的一環(huán)，臨床藥師可與疼痛護(hù)士攜手，開展心理健康教育，針對(duì)性地進(jìn)行科普宣傳，幫助癌痛患者積極控制疼痛。

3.2不足與展望 雖然我院腫瘤中心大部分癌痛患者都可以獲得較好的疼痛治療，但就目前腫瘤患者治療特點(diǎn)來說，臨床醫(yī)生更多關(guān)注在腫瘤治療本身，導(dǎo)致疼痛治療的重視程度相對(duì)較低，因此疼痛治療仍有較高的改善空間。

藥師作為作為多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的重要參與者，在癌痛規(guī)范化治療中也起到了非常重要的作用，通過參與臨床查房、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)以及癌痛管理等工作，能更好地提高癌痛患者的生活質(zhì)量[5]。通過本次調(diào)查對(duì)臨床藥師開展相關(guān)工作有重要指導(dǎo)作用，首先在為患者制定初始治療方案時(shí)可以協(xié)助醫(yī)生，同時(shí)給出爆發(fā)痛處理方案，提高鎮(zhèn)痛有效率[6]；關(guān)注患者不良反應(yīng)發(fā)生情況并及時(shí)給出合理的應(yīng)對(duì)策略，降低DRPs發(fā)生率，面對(duì)罕見的藥物不良反應(yīng)時(shí)，臨床藥師通過個(gè)體差異化藥物療法，可以提高疼痛治療的安全性和治療水平[7]。在患者教育方面有針對(duì)性地與患者進(jìn)行溝通，不僅可以降低患者對(duì)阿片類藥物的使用顧慮，同時(shí)有助于患者更積極地加入到癌痛治療當(dāng)中，提高患者用藥依從性。我院腫瘤中心藥師還通過品管圈手段，擬定開辦疼痛學(xué)院、編寫用藥教育手冊(cè)等對(duì)策改善癌痛患者用藥干預(yù)有效率[8]。

PCNE可應(yīng)用于許多臨床問題的分析[4-10]。目前國內(nèi)學(xué)者運(yùn)用PCNE分類系統(tǒng)分析藥物相關(guān)問題的研究較少，研究方向包含COPD和腦卒中患者用藥、抗凝門診用藥、呼吸科、普通外科、腫瘤科、心血管內(nèi)科和2型糖尿病患者用藥[11]等。國內(nèi)學(xué)者的研究基本局限于醫(yī)院各科室或者相關(guān)疾病領(lǐng)域的藥學(xué)問題探索，而國外的研究領(lǐng)域相對(duì)較多較廣，包含養(yǎng)老院老年人潛在不適當(dāng)用藥( potentially inappropriate medication，PIM)問題[12]、社區(qū)藥房藥物使用相關(guān)問題以及將PCNE分類系統(tǒng)與其他類似分類系統(tǒng)相比較的研究[13]等，國外研究除了醫(yī)院藥物使用領(lǐng)域外更積極探究其他藥物使用領(lǐng)域的問題，值得國內(nèi)學(xué)者學(xué)習(xí)和思考。

因此，PCNE分類系統(tǒng)可以作為醫(yī)院或者社區(qū)醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)DRPs并分析原因的重要工具手段，值得醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)與掌握，并通過該系統(tǒng)采取干預(yù)措施，提高癌痛治療用藥合理性。