余早勤，李為，陳陽(yáng)陽(yáng)，桂玲，劉東，張程亮

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院1.藥學(xué)部； 2.腫瘤中心，武漢 430030)

惡性腫瘤是威脅人類生命健康、導(dǎo)致患者死亡的重大疾病之一。癌癥疼痛(簡(jiǎn)稱癌痛)是惡性腫瘤患者最常見(jiàn)的癥狀，可隨腫瘤的發(fā)生發(fā)展而反復(fù)出現(xiàn)。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，癌痛在初診患者中的發(fā)生率約為25%，在晚期腫瘤患者中為60%～80%，且約有1/3患者為中重度癌痛[1-2]。近年來(lái)，盡管癌痛的規(guī)范化治療取得較大進(jìn)展，但仍有1/3癌痛患者得不到有效治療[3]。癌痛可影響患者的身體、精神和心理狀態(tài)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此，有效的癌痛藥物治療管理對(duì)控制患者癌痛、提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。影響癌痛藥物治療效果的因素復(fù)雜多樣，其中患者相關(guān)因素對(duì)癌痛控制效果有重要影響。近年來(lái)，有關(guān)患者對(duì)癌痛管理的認(rèn)知已進(jìn)行廣泛研究。研究顯示，患者癌痛藥物治療知識(shí)缺乏、癌痛藥物依從性差、擔(dān)心癌痛藥物不良反應(yīng)及依賴性等相關(guān)因素可嚴(yán)重影響患者的癌痛控制效果[4-5]。然而，目前國(guó)內(nèi)有關(guān)患者對(duì)癌痛藥物治療知識(shí)熟悉度的調(diào)查研究少見(jiàn)。因此，筆者通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查方式，研究患者對(duì)癌痛藥物治療知識(shí)的熟悉度及其影響因素，為進(jìn)一步改善患者癌痛藥物治療提供依據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 采用整群抽樣的方式，選取2017年11月20日—2018年1月30日湖北省內(nèi)7家醫(yī)院腫瘤病房或門診394例患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)為：臨床診斷為癌痛患者；年齡18～75歲，患者無(wú)意識(shí)障礙和溝通障礙，既往無(wú)精神病史，自愿參與本研究。

1.2研究工具 本研究采用問(wèn)卷調(diào)查的形式，調(diào)查問(wèn)卷是研究者在調(diào)研癌痛藥物治療相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合癌痛患者情況自行設(shè)計(jì)，并經(jīng)腫瘤領(lǐng)域醫(yī)師、護(hù)士、藥師和疼痛科醫(yī)師等15位專家評(píng)估和修改完成。問(wèn)卷內(nèi)容包括①調(diào)查對(duì)象的基本信息：包括性別、年齡、民族、文化程度、所在地類別、付費(fèi)情況、家庭年收入、疼痛時(shí)間、是否服用鎮(zhèn)痛藥物等；②患者癌痛藥物治療知識(shí)熟悉度：分為5個(gè)維度，即藥物的用法用量、藥物的儲(chǔ)存保管、藥物的注意事項(xiàng)、藥物的不良反應(yīng)和藥物的依賴性。藥物治療知識(shí)熟悉度采用 5點(diǎn)評(píng)分法，從“1”代表完全不熟悉到“5”代表非常熟悉，其中“1～3”定義為低熟悉度，而“4～5”則為高熟悉度[6-7]。

1.3調(diào)查方法 本研究采用現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷方式進(jìn)行，為保證問(wèn)卷填寫的質(zhì)量，由門診和住院部腫瘤?？谱o(hù)士采用一對(duì)一引導(dǎo)的方法組織填寫調(diào)查問(wèn)卷，研究者向癌痛患者解釋調(diào)查目的和意義，并承諾保護(hù)其隱私，征得患者同意后，采取匿名的形式一人填寫一份問(wèn)卷。并要求完成問(wèn)卷所有問(wèn)題后現(xiàn)場(chǎng)統(tǒng)一收回。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有數(shù)據(jù)經(jīng)Epidata3.1版軟件進(jìn)行雙人雙重錄入，用描述性方法分析癌癥患者基本信息，采用卡方檢驗(yàn)、二元Logistic回歸法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1癌痛患者的基本資料 共收到394份問(wèn)卷，經(jīng)篩查得有效問(wèn)卷372份，有效回收率為94.4%。372例癌痛患者中男200例，女172例；平均年齡(50.67±12.45)歲；90%以上患者為漢族；多數(shù)患者的付費(fèi)類型為新型農(nóng)村合作醫(yī)療(新農(nóng)合)和醫(yī)療保險(xiǎn)(醫(yī)保)；54.3%患者家庭年收入在(2～10)萬(wàn)元；>50%患者疼痛時(shí)間>1個(gè)月，89.8%患者接受過(guò)鎮(zhèn)痛藥物治療。具體資料見(jiàn)表1。

表1 癌痛患者的基本信息 Tab.1 Basic information of the patients with cancer pain

2.2癌痛患者對(duì)藥物治療知識(shí)的熟悉度 372例患者中，>60%患者對(duì)癌痛藥物治療知識(shí)熟悉度高，結(jié)果見(jiàn)表2。將癌痛患者對(duì)藥物治療知識(shí)熟悉度中的5個(gè)方面作為因變量，如藥物的用法用量、藥物的保管儲(chǔ)存、藥物的注意事項(xiàng)、藥物的不良反應(yīng)和藥物的依賴性；將患者基本人口學(xué)特征、癌痛時(shí)間、是否服用鎮(zhèn)痛藥物作為自變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果顯示患者文化程度、付費(fèi)類型、家庭年收入和疼痛時(shí)間與癌痛藥物治療知識(shí)熟悉度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.448～10.358，P<0.05或χ2=11.613～27.228，P<0.01)，此外患者是否服用過(guò)鎮(zhèn)痛藥物對(duì)藥物保管儲(chǔ)存的熟悉程度會(huì)造成差異(χ2=4.396，P<0.05)，具體結(jié)果見(jiàn)表3。

表2 癌痛患者對(duì)藥物治療知識(shí)的熟悉度 Tab.2 The familiarity of the patients with cancer pain on medical knowledge

表3 癌痛患者對(duì)藥物治療知識(shí)熟悉度的相關(guān)因素分析 Tab.3 Analysis of relevant factors of the familiarity on medical knowledge by the patients with cancer pain %

2.3患者對(duì)癌痛藥物治療知識(shí)熟悉度的影響因素分析 采用二元Logistic回歸法分析影響患者對(duì)藥物治療知識(shí)熟悉度的相關(guān)因素。結(jié)果顯示，相對(duì)于小學(xué)以下文化程度患者，初中[OR=3.385，95%CI(1.165，9.836)]、高中及中專[OR=3.489，95%CI(1.096，11.103)]、大?；虮究萍耙陨蟍OR=6.810，95%CI(1.587，29.221)]文化程度的患者對(duì)疼痛治療藥物的用法用量熟悉程度較高；高中及中專[OR=3.899，95%CI(1.157，13.141)]、大?；虮究萍耙陨蟍OR=4.140，95%CI(1.098，15.608)]文化程度的患者對(duì)藥物的保管儲(chǔ)存更為了解。相對(duì)女性而言，男性患者對(duì)癌痛藥物注意事項(xiàng)知識(shí)了解較多(P<0.01)；家庭年收入>10萬(wàn)元的患者對(duì)癌痛藥物注意事項(xiàng)和不良反應(yīng)更為熟悉(P<0.05或P<0.01)。此外，疼痛時(shí)間與患者對(duì)藥物注意事項(xiàng)熟悉度相關(guān)，癌痛時(shí)間>3個(gè)月的患者對(duì)藥物注意事項(xiàng)知識(shí)相對(duì)少(P<0.05)，具體結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 患者對(duì)癌痛藥物治療知識(shí)熟悉度影響因素的回歸分析 Tab.4 Regression analysis on the factors of the familiarity on medical knowledge by the patients with cancer pain

3 討論

癌痛是惡性腫瘤患者常見(jiàn)癥狀之一，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。盡管世界衛(wèi)生組織(WHO)早在20世紀(jì)80年代即提出癌痛三階梯規(guī)范化治療，且可以緩解大部分患者的疼痛[8]，但仍有約1/3癌痛患者得不到有效控制[3]。而在部分國(guó)家，癌痛控制不佳的比例為56.0%～82.3%[9]。原國(guó)家衛(wèi)生部于2011年在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)，對(duì)進(jìn)一步完善提高我國(guó)癌痛規(guī)范化治療制定系列標(biāo)準(zhǔn)和制度。然而，一項(xiàng)中國(guó)開(kāi)展的調(diào)查顯示，仍有43.8%的癌痛患者疼痛控制不足，究其原因除與醫(yī)護(hù)人員對(duì)癌痛治療相關(guān)知識(shí)不足外，患者對(duì)癌痛相關(guān)知識(shí)缺乏、癌痛藥物依從性不好等亦是影響患者癌痛控制不佳重要因素[10]。因此，從患者角度探討其對(duì)癌痛藥物治療知識(shí)的熟悉度及相關(guān)影響因素可進(jìn)一步提高癌痛藥物治療管理，為完善癌痛藥物規(guī)范化治療提供借鑒和參考。

本調(diào)研結(jié)果發(fā)現(xiàn)超過(guò)60%患者對(duì)癌痛藥物治療知識(shí)熟悉，但仍有約1/3患者對(duì)癌痛藥物治療知識(shí)不熟悉，這與先前報(bào)道類似[11]。有研究顯示，患者對(duì)藥物治療知識(shí)越熟悉，其癌痛治療效果越佳；而當(dāng)患者擔(dān)心鎮(zhèn)痛藥物的依賴性以及擔(dān)心藥物所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，則會(huì)影響患者的依從性，進(jìn)而影響其治療效果[12]。這提示患者對(duì)癌痛藥物治療知識(shí)的熟悉程度是影響藥物治療效果的重要因素。此外，筆者探討患者一般人口學(xué)特征、疼痛時(shí)間、是否服用鎮(zhèn)痛藥物對(duì)癌痛藥物治療知識(shí)熟悉度的影響?；貧w分析結(jié)果顯示，性別是患者對(duì)癌痛藥物治療知識(shí)熟悉度中藥物注意事項(xiàng)的影響因素。相對(duì)于女性而言，男性患者對(duì)藥物注意事項(xiàng)更為熟悉，對(duì)癌痛藥物治療知識(shí)更為了解，這與LIANG等[13]研究結(jié)果類似。性別是影響癌痛患者治療效果的重要因素，男性患者對(duì)癌痛藥物的依從性比女性高[14-15]。最近，一項(xiàng)來(lái)自中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的研究調(diào)查性別與癌痛患者鎮(zhèn)痛藥的使用、藥物依從性和鎮(zhèn)痛效果的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)男性對(duì)癌痛藥物的依從性明顯高于女性，疼痛治療效果優(yōu)于女性，而女性更傾向于不愿意使用鎮(zhèn)痛藥[16]。這也提示醫(yī)務(wù)工作者在對(duì)患者進(jìn)行癌痛治療時(shí)要考慮性別因素，針對(duì)性別不同側(cè)重優(yōu)化癌痛治療管理。

文化程度是患者對(duì)藥物用法用量和保管儲(chǔ)存熟悉度的影響因素。本研究結(jié)果顯示，患者文化程度在初中及以上時(shí)，其對(duì)藥物用法用量和保管儲(chǔ)存知識(shí)熟悉程度較高?；颊呓逃脚c其對(duì)癌痛藥物治療知識(shí)認(rèn)知具有重要引導(dǎo)作用，有研究報(bào)道教育水平較高的患者對(duì)癌痛藥物知識(shí)更了解，存在的認(rèn)知障礙就越少[17]。ZENG等[6]研究顯示患者教育水平越高，其更關(guān)注藥物的不良反應(yīng)和藥物的依賴性，而教育水平低的患者更擔(dān)心打擾醫(yī)生，從而較少尋求醫(yī)護(hù)人員幫助。由此可見(jiàn)，針對(duì)低學(xué)歷患者的教育項(xiàng)目可提高該類人群對(duì)癌痛管理的認(rèn)知水平，提高其依從性，幫助患者正確合理使用鎮(zhèn)痛藥物。

本研究發(fā)現(xiàn)，家庭年收入是患者對(duì)癌痛藥物注意事項(xiàng)和不良反應(yīng)熟悉度的影響因素；相對(duì)于家庭年收入低于2萬(wàn)元的患者而言，家庭年收入高于10萬(wàn)元的患者對(duì)藥物注意事項(xiàng)更為熟悉。經(jīng)濟(jì)水平是影響癌痛控制效果的重要因素，當(dāng)患者經(jīng)濟(jì)水平較高時(shí)，患者對(duì)癌痛藥物治療越滿意[18]。研究顯示，癌痛患者的家庭收入越高，藥費(fèi)負(fù)擔(dān)情況越輕，患者的藥物治療效果就越好[19]。因此，患者的家庭收入可以反映出患者的社會(huì)地位、生活條件、醫(yī)療消費(fèi)水平，是影響患者對(duì)癌痛藥物治療知識(shí)熟悉度的重要社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素，這也提醒國(guó)家政府層面加大癌癥等重大疾病醫(yī)療報(bào)銷比例，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)狀況，幫助其選擇最合適的治療方案。

此外，本研究顯示超過(guò)50%患者疼痛時(shí)間>1個(gè)月，疼痛時(shí)間與患者對(duì)癌痛藥物治療注意事項(xiàng)熟悉度相關(guān)。這可能與患者不愿意報(bào)告疼痛、對(duì)鎮(zhèn)痛藥物存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)、擔(dān)心阿片類藥物引起的依賴和不良反應(yīng)等有關(guān)[20]。有研究表明43.8%患者疼痛時(shí)間延長(zhǎng)，疼痛控制不佳，而其主要原因是患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥物存在錯(cuò)誤認(rèn)知、擔(dān)心藥物帶來(lái)的依賴和耐受及不良反應(yīng)，從而導(dǎo)致其不愿報(bào)告疼痛及使用鎮(zhèn)痛藥物[10]。因此，要定期開(kāi)展癌痛相關(guān)知識(shí)的教育講座，講解鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)知識(shí)，告知患者發(fā)生癌痛時(shí)要及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員，按時(shí)、按規(guī)律服用鎮(zhèn)痛藥物，解除患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的誤區(qū)，特別是對(duì)癌痛藥物的顧慮，如擔(dān)心依賴和耐藥及藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)等問(wèn)題，從而提高患者的依從性，更好地控制癌痛。

雖然近年來(lái)基于患者對(duì)藥物治療結(jié)局影響的研究逐步興起，但是此類研究尤其是患者對(duì)治療熟悉度的指標(biāo)易受主觀因素影響，這對(duì)結(jié)果的評(píng)判會(huì)造成一定影響；此外，筆者僅初步調(diào)研患者對(duì)癌痛藥物治療知識(shí)熟悉度及相關(guān)因素的影響，對(duì)患者腫瘤類型、疼痛強(qiáng)度、服用鎮(zhèn)痛藥物品種、癌痛藥物的價(jià)格、醫(yī)保屬性、處方限量及藥物治療效果等相關(guān)因素與治療效果還未進(jìn)行探討，這些因素可以作為未來(lái)的研究方向進(jìn)一步深入探討，以期為今后我國(guó)癌痛患者藥物治療管理及制訂相關(guān)政策提供科學(xué)指導(dǎo)。

總之，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，文化程度、性別、家庭收入和疼痛時(shí)間是患者對(duì)癌痛藥物治療知識(shí)熟悉度的影響因素，這對(duì)提高患者癌痛藥物治療管理水平提供了參考依據(jù)。同時(shí)，這也提示醫(yī)務(wù)人員需定期對(duì)患者開(kāi)展癌痛相關(guān)知識(shí)的教育項(xiàng)目，加強(qiáng)患者用藥教育，提高患者用藥依從性，而國(guó)家政府層面應(yīng)加強(qiáng)癌痛等重大疾病的扶持力度，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。