何曉 楊佳瑞 衡立松 張堃

肱骨髁間骨折是肘關(guān)節(jié)最為復(fù)雜的損傷之一，報道發(fā)現(xiàn)肱骨髁間骨折在成年人中發(fā)病率約為每年2.1 次 / 10 萬，占肱骨遠(yuǎn)端骨折的 1 / 3，全身骨折的2%[1-2]。肱骨髁間為肘關(guān)節(jié)的構(gòu)成部分，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜周圍有重要的血管、神經(jīng)走行；其損傷常由高能量導(dǎo)致，骨折多為粉碎性且周圍軟組織和關(guān)節(jié)囊損傷嚴(yán)重。目前對其的治療意見較為統(tǒng)一，首選手術(shù)治療。使關(guān)節(jié)面達(dá)解剖復(fù)位并獲得牢固的內(nèi)固定，為術(shù)后早期功能鍛煉提供基礎(chǔ)。但術(shù)后依然高發(fā)肘關(guān)節(jié)僵硬、異位骨化等并發(fā)癥。其原因可能與術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血、關(guān)節(jié)制動時間過長等有關(guān)，有研究表明氨甲環(huán)酸 （ tranexamic acid，TXA ） 的應(yīng)用可以有效減少髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血[3-4]。但在肱骨髁間骨折中的應(yīng)用較少，本研究通過回顧性分析研究，比較我院自 2015 年 1 月至 2018 年 1 月收治的肱骨髁間骨折患者切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，以探究TXA 對肱骨髁間骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能的影響。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：（ 1 ） 第一診斷為肱骨髁間骨折；（ 2 ） 年齡 ≥ 18 歲；（ 3 ） 骨折時間 ＜ 2 周；（ 4 ） 凝血功能正常者；（ 5 ） 無心、腦、肺或其它重要臟器的嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：（ 1 ） 既往有靜脈血栓病史及有血栓形成傾向者；（ 2 ） 長期口服抗凝與抗血小板藥物者；（ 3 ） 對 TXA 過敏者；（ 4 ） 開放性骨折或伴神經(jīng)、血管損傷；（ 5 ） 同一上肢多處骨折；（ 6 ） 病理性骨折、先天畸形等影響上肢功能的疾?。唬?7 ） 患者有精神障礙不能配合有效治療；（ 8 ） 無法進(jìn)行隨訪者。

二、一般資料

按上述標(biāo)準(zhǔn)回顧性納入 43 例患者。致傷原因：車禍傷 16 例、墜落傷 13 例、摔傷 10 例、運(yùn)動傷4 例；TXA 組：男 10 例，女 10 例，年齡 20～60 歲，平均 （ 42.2±10.9 ） 歲，損傷側(cè)別：右側(cè)13 例、左側(cè) 7 例；肱骨髁間骨折根據(jù) AO / OTA 分型C1 型 6 例、C2 型 6 例、C3 型 8 例。單純引流組：男 13 例，女 10 例，年齡 20～60 歲，平均 （ 43.0±10.6 ） 歲，損傷側(cè)別：右側(cè) 13 例、左側(cè) 10 例；肱骨髁間骨折根據(jù) AO / OTA 分型 C1 型 8 例、C2 型6 例、C3 型 9 例。

三、治療方法

所有患者入院后均支具固定患肢，積極消腫治療。術(shù)前常規(guī)行肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位 X 線片和 CT 檢查，必要時行 3D 模型打印，明確骨折損傷情況制定合理的手術(shù)方案。術(shù)前 30 min 靜脈滴注抗生素，所有患者均采用全身麻醉?；颊呷〗?cè)臥位，上臂根部置氣囊止血帶。手術(shù)入路均為肘后正中劈肱三頭肌入路。切開充分暴露骨折端，于肱骨內(nèi)上髁后方顯露并保護(hù)尺神經(jīng)；術(shù)中先清理骨折端及關(guān)節(jié)內(nèi)血腫和游離骨折塊。將關(guān)節(jié)面的骨折塊解剖復(fù)位并用拉力螺釘固定，在復(fù)位關(guān)節(jié)面以外的骨折并用克氏針臨時固定；選擇合適的內(nèi)外側(cè)鋼板進(jìn)行牢固有效的固定。最后將肘關(guān)節(jié)全方位的被動活動 （ 屈伸、旋轉(zhuǎn) ） 確認(rèn)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和有無阻擋；在 C 型臂透視下確定骨折復(fù)位情況和內(nèi)植物的位置。術(shù)后使用不可吸收線修復(fù)三頭肌腱。

TXA 組在松止血帶前 30 min 靜脈滴注 TXA 1 g；在關(guān)閉切口后由引流管注入關(guān)節(jié)腔 10 ml（ 1∶10 ml ） TXA，夾閉 2 h 后放開。單純引流組術(shù)后不使用 TXA，術(shù)后也夾閉引流管 2 h 后放開。術(shù)后積極預(yù)防感染、止疼等治療；兩組引流管均在引流量 ＜ 30 ml / 天時拔除[5]；術(shù)后 1 周內(nèi)開始肘關(guān)節(jié)被動小范圍活動；建議口服吲哚美辛 （ 25 mg，3 次 / 天 ）4 周，預(yù)防異位骨化。術(shù)后 1 個月、2 個月、3 個月、6 個月、12 個月行臨床隨訪和肘關(guān)節(jié)正側(cè)位 X線檢查，根據(jù)復(fù)查情況指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉。

四、觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)后引流量、術(shù)后住院時間、骨折愈合時間、肘關(guān)節(jié)并發(fā)癥情況、末次隨訪采用 Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分[6]（ mayo elbow performance score，MEPS ） 評定肘關(guān)節(jié)功能。評分 ＞ 90 分為優(yōu)，75～89 分為良，60～74 分為可，≤ 60 分為差。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。年齡、術(shù)后住院天數(shù)等連續(xù)性變量使用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；性別、骨折分型、異位骨化發(fā)生等計(jì)數(shù)資料，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間 12～24 個月，平均 （ 17.6±3.9 ） 個月。所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無血管、神經(jīng)等損傷。單純引流組發(fā)生 2 例傷口紅腫和非化膿性滲液，后經(jīng)換藥處理后如期愈合，其余患者傷口均一期愈合，未出現(xiàn)感染或延遲愈合等并發(fā)癥。兩組患者年齡、損傷側(cè)別、骨折分型等一般資料相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞ 0.05，表 1 ）；兩組患者在術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、骨折愈合時間、術(shù)后 1 天和 3 天的 D-二聚體值相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞ 0.05，表 2 ）；TXA 組術(shù)后總引流量少于單純引流組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P= 0.001，表 2 ）；TXA 組在末次隨訪時肘關(guān)節(jié)伸 - 屈活動度及 Mayo 平均得分均遠(yuǎn)優(yōu)于單純引流組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P= 0.047，P= 044，表 3 ） 末次隨訪時 MEPS 評價，TXA 組：優(yōu) 13 例，良 5 例，可 2 例，優(yōu)良率為 90.0%。單純引流組：優(yōu)8 例，良 9 例，可 2 例，差 2 例，優(yōu)良率為 73.9%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P= 0.040，表 3 ）。所有患者術(shù)后均按醫(yī)囑口服吲哚美辛 4 周預(yù)防異位骨化，未發(fā)生胃腸道黏膜出血等相關(guān)藥物副作用。肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)異位骨化的時間均在術(shù)后 1～3 個月。TXA 組2 例，發(fā)生率為 10.0% 單純引流組 5 例，發(fā)生率為21.7%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜ 0.05，表 3 ）。除單純引流組 1 例發(fā)生肘關(guān)節(jié)僵直外，其余 6 例均為肘關(guān)節(jié)輕度異位骨化 （ Hasting-Graham 1 型[7]） 未作特殊處理。末次隨訪影像學(xué)檢查所有患者未見內(nèi)固定物移位、斷裂。典型病例見圖 1。

表1 兩組患者一般資料比較 ()Tab.1 Comparison of general data between the two groups ( )

表1 兩組患者一般資料比較 ()Tab.1 Comparison of general data between the two groups ( )

指標(biāo) TXA 組（ n = 20 ）單純引流組（ n = 23 ） 統(tǒng)計(jì)值 P 值性別 （ 例 ） 0.183 0.669男10 13女10 10年齡 （ 歲 ） 42.2±10.9 43.0±10.6 -0.272 0.787 BMI 23.8± 2.3 24.2± 2.1 -0.492 0.625致傷原因 （ 例 ） 1.567 0.667車禍傷 7 9墜落傷 6 7摔傷 6 4運(yùn)動傷 1 3損傷側(cè)別 （ 例 ） 0.322 0.571右13 13左7 10骨折分型 （ 例 ） 0.136 0.934 AO 分型 C1 6 8 AO 分型 C2 6 6 AO 分型 C3 8 9

表2 兩組患者圍術(shù)期資料比較 ()Tab.2 Comparison of perioperative data between the two groups( )

表2 兩組患者圍術(shù)期資料比較 ()Tab.2 Comparison of perioperative data between the two groups( )

指標(biāo) TXA 組（ n = 20 ）單純引流組（ n = 23 ） t 值 P 值術(shù)中出血量 （ ml ） 117.0±19.5 120±22.8 -0.460 0.648 D-dimer 術(shù)后 1 天 （ mg / L ） 5.2± 2.2 5.0± 2.1 0.299 0.766 D-dimer 術(shù)后 3 天 （ mg / L ） 4.2± 1.9 4.0± 1.8 0.358 0.722術(shù)后總引流量 （ ml ） 35.0± 8.6 48.7±16.0 -3.426 0.001術(shù)后住院時間 （ 天 ） 3.9± 1.0 4.3± 1.5 -0.877 0.386

表3 兩組患者末次隨訪資料比較 ()Tab.3 Comparison of the data between the two groups at the last follow-up ( )

表3 兩組患者末次隨訪資料比較 ()Tab.3 Comparison of the data between the two groups at the last follow-up ( )

指標(biāo) TXA 組（ n = 20 ）單純引流組（ n = 23 ） 統(tǒng)計(jì)值 P 值骨折愈合時間 （ 周 ） 11.9± 1.4 12.0± 1.3 -0.466 0.643末次肘關(guān)節(jié)伸 - 屈 ROM （ ° ） 128.9±16.1 112.2±33.2 2.050 0.047末次 Mayo 評分 （ 分 ） 90.5± 9.7 83.0±13.2 2.801 0.044關(guān)節(jié)功能評價 （ 例 ） -2.051 0.040優(yōu)13 8良5 9可2 4差0 2異位骨化 （ 例 ） 0.392 0.531是2 5否18 18

討 論

肱骨髁間骨折損傷機(jī)制和治療：肱骨遠(yuǎn)端為內(nèi)外側(cè)髁向近端延伸的雙柱和中央的滑車組成的三角區(qū)域，冠突窩和鷹嘴窩在其中心。外側(cè)柱的前方為肱骨小頭并與肱骨干形成約 30° 前傾角。當(dāng)肘關(guān)節(jié)在屈曲位時受到外界的暴力直接或沿前臂軸向傳遞作用于肱骨遠(yuǎn)端，導(dǎo)致肱骨髁間發(fā)生骨折，骨折的類型與暴力大小和速度相關(guān)[8]，且多有肱尺關(guān)節(jié)和肱橈關(guān)節(jié)脫位[9]。髁間骨折多為高能量損傷所致的復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，保守治療效果差。目前大部分研究表明及時的手術(shù)治療可恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，骨折端牢固穩(wěn)定的內(nèi)固定可使患者盡早功能鍛煉，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[10-11]。

肱骨髁間骨折術(shù)后常見并發(fā)癥：包括感染、肘關(guān)節(jié)異位骨化、關(guān)節(jié)僵硬等。感染的發(fā)生與骨折時周圍軟組織嚴(yán)重?fù)p傷、關(guān)節(jié)腔積血等使局部抗感染能力和修復(fù)能力減弱有關(guān)；肘關(guān)節(jié)異位骨化的發(fā)生主要與局部微環(huán)境中炎性反應(yīng)密切相關(guān)[12]；術(shù)后肘關(guān)節(jié)僵硬原因可分為內(nèi)因和外因[13]，內(nèi)因主要為關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血等引起的關(guān)節(jié)滑膜、軟骨的破壞或粘連；外因多為肘關(guān)節(jié)異位骨化等。在出血性關(guān)節(jié)病的研究中發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血會產(chǎn)生破壞性代謝物直接影響滑膜及軟骨，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙[14]。筆者認(rèn)為肱骨髁間骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)后的并發(fā)癥主要與深層組織出血增加及關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血有關(guān)。因較大的血腫不易吸收不僅為細(xì)菌提供了良好的培養(yǎng)基增加感染的風(fēng)險；且關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血機(jī)化后易引起關(guān)節(jié)內(nèi)的粘連導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能障礙。故減少術(shù)后深部軟組織和關(guān)節(jié)腔內(nèi)的出血對肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)十分重要。

TXA 臨床應(yīng)用的有效性和安全性：大量研究表明 TXA 的應(yīng)用可有效減少手術(shù)部位的出血[3,15-16]，王治棟等[3]通過前瞻性研究指出術(shù)中靜脈滴注 TXA不僅能夠降低髖臼骨折圍術(shù)期總的失血量，且與對照組相比將術(shù)后二次輸血率減少了 36%，且不增加靜脈血栓形成風(fēng)險；卜國云等[15]通過對腰椎手術(shù)患者切口內(nèi)注射 TXA 可減少術(shù)后傷口出血、不增加局部血腫壓迫神經(jīng)等作用；張玉富等[16]對積水潭醫(yī)院收治的肘關(guān)節(jié)僵硬患者研究發(fā)現(xiàn) TXA 可明顯減少松解術(shù)后的出血。本次研究中 TXA 組術(shù)后引流量遠(yuǎn)低于單純引流組，術(shù)后可盡早拔除引流管為肘關(guān)節(jié)進(jìn)行功能鍛煉提供條件。也有研究表明 TXA 還可有效減輕術(shù)后炎性反應(yīng)，張少云等[17]在探討全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后 TXA 最適宜用量時發(fā)現(xiàn)術(shù)后靜脈應(yīng)用 TXA劑量與術(shù)后第 1 天 C-反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞介素-6 水平呈負(fù)相關(guān)。在本次研究中兩組患者均口服吲哚美辛4 周預(yù)防異位骨化的發(fā)生，但 TXA 組發(fā)生率遠(yuǎn)低于單純引流組，分析原因可能與 TXA 的使用減輕了早期炎性反應(yīng)有關(guān)。TXA 為賴氨酸合成衍生物，它并不能額外增加纖維蛋白的合成，而是通過可逆性地結(jié)合于纖溶酶原上賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)，使纖溶酶原不能與纖維蛋白結(jié)合而被激活，保護(hù)纖維蛋白不被纖溶酶所降解，從而達(dá)到止血的效果[18]。大多數(shù)研究也表明 TXA 的抗纖溶作用主要在手術(shù)和創(chuàng)傷部位，不會增加血管內(nèi)凝血，導(dǎo)致深靜脈血栓的發(fā)生。本組患者術(shù)后第 1 天、第 3 天 D-二聚體的變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這也表明 TXA 并不引起機(jī)體纖溶 - 凝血系統(tǒng)失衡。

TXA 的用藥方式：雖然 TXA 止血效果明確，但對于最佳的用藥劑量和途徑還處于探索階段。通過藥代動力學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，TXA 的半衰期為 2～3 h。在靜脈使用 1 g TXA 后其血漿濃度維持在 10 mg / L以上可持續(xù) 5～6 h，有研究表明在髖、膝部手術(shù)后24 h 內(nèi)重復(fù)用藥[19-20]，可以獲得更好的止血效果，胡定等[19]研究 TXA 的應(yīng)用對轉(zhuǎn)子間骨折圍術(shù)期失血量的影響時發(fā)現(xiàn)術(shù)后重復(fù)給藥相對于單次給藥可將術(shù)后輸血率降低 26%；胡旭棟等[20]在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后重復(fù)給藥與單次給藥者相比可使總失血量下降 14.7%。故目前重復(fù)用藥劑量都集中在 10～20 mg / kg 或 1 g。用藥途徑主要有靜脈滴注、肌肉注射、創(chuàng)傷部位局部用藥和口服用藥。研究表明這些方式均可有效減少術(shù)后的出血[21-22]，且不引起相關(guān)并發(fā)癥，但大多數(shù)情況下還是以局部用藥或靜脈用藥為主。局部應(yīng)用 TXA 可使藥物濃度集中在局部出血部位，使止血作用更強(qiáng)。 其次藥物濃度集中在局部組織，不易引起全身不良反應(yīng)，靜脈用藥則能在最短時間內(nèi)達(dá)濃度峰值，快速發(fā)揮止血作用。本次研究中通過靜脈滴注和關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注 TXA 各 1 g。術(shù)后 TXA 組引流量、肘關(guān)節(jié)活動度、肘關(guān)節(jié)功能評分均優(yōu)于單純引流組。分析認(rèn)為，術(shù)后 TXA 的應(yīng)用減少了軟組織內(nèi)出血，可以減輕組織積血腫脹，促進(jìn)傷口的愈合，降低感染的發(fā)生；減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)的出血，不僅可以盡早地拔除引流管，為盡早行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉提供條件；同時降低了因血腫機(jī)化引起關(guān)節(jié)內(nèi)粘連的風(fēng)險。

本研究的不足是病例數(shù)較少，故仍需更多前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)進(jìn)一步地探索與研究來確定肱骨髁間骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)后， TXA 使用的最佳用量和給藥途徑。

綜上所述，肱骨髁間骨折術(shù)后應(yīng)用 TXA 可減少深層軟組織和肘關(guān)節(jié)腔內(nèi)的出血和積血，降低關(guān)節(jié)內(nèi)粘連的風(fēng)險，使肘關(guān)節(jié)功能得到最大程度恢復(fù)，增加臨床治療滿意度。