高明暄 聶德軍 普星宇 遲飛 汪能 王悅 張偉 駱文遠(yuǎn)

肩胛頸骨折合并同側(cè)鎖骨中段骨折，稱為漂浮肩損傷[1]。多系高能量暴力所致，發(fā)生率相對較低，但近年來工業(yè)、建筑及道路交通事故中并不鮮見，故對其及時、有效處理受到臨床重視[2-3]。因為這類損傷本身相對復(fù)雜，加之多數(shù)患者同時合并有多發(fā)傷，使手術(shù)治療風(fēng)險增加，目前對此類損傷的診療標(biāo)準(zhǔn)尚存爭議[3-5]。2014 年 1 月至 2018 年12 月，我科對 12 例診斷為不穩(wěn)定性漂浮肩的患者采用鎖骨 （ 或肩峰 ） 和肩胛頸均行切開復(fù)位、內(nèi)固定手術(shù)治療，隨訪臨床、影像及功能結(jié)果，與文獻(xiàn)結(jié)果對比，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：（ 1 ） 符合漂浮肩損傷，即肩胛頸骨折合并有同側(cè)鎖骨骨折、肩鎖關(guān)節(jié)脫位或者肩峰基底骨折等損傷；（ 2 ） 所有患者受傷時間至手術(shù)時間間隔 ≤ 21 天；（ 3 ） 完整的臨床、影像學(xué)隨訪資料，時間 ≥ 12 個月。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：（ 1 ） 年齡 ＞ 70 歲或 ＜ 18 歲者；（ 2 ） 合并顱腦、脊髓、臂叢或其它嚴(yán)重臟器損傷，不能配合肢體功能評價者；（ 3 ） 既往雙肩關(guān)節(jié)外傷手術(shù)史，傷前肩功能障礙；（ 4 ） 骨折無移位，屬穩(wěn)定性損傷，僅需非手術(shù)治療。

二、一般資料

本組共收治 68 例，其中 14 例屬于漂浮肩損傷，所占比例高達(dá) 20.59%。本研究納入其中 12 例（ 表 1 ），男 9 例，女 3 例；年齡 28～66 歲，平均（ 46.67±12.77 ） 歲。行人被機(jī)動車撞傷 1 例，機(jī)動車事故乘員、司機(jī) 6 例，重物砸傷 2 例，高處跌落1 例，駕電動車被機(jī)動車撞倒 1 例，從行駛機(jī)動車上摔下 1 例。所有病例均為單側(cè)漂浮肩損傷，左側(cè)9 例，右側(cè) 3 例。本組病例除漂浮肩損傷外，合并多發(fā)傷者多，傷情重。其中 10 例合并同側(cè) （ 9 例多發(fā)，僅 1 例單發(fā) ） 肋骨骨折，均伴發(fā)肺挫傷，6 例病情嚴(yán)重，存在胸腔積液和 （ 或 ） 血?dú)庑氐取? 例同時發(fā)生了骨盆、髖臼和 （ 或 ） 骶骨骨折。2 例脾破裂患者急診行剖腹探查止血、脾切除手術(shù)。1 例顱腦外傷行開顱血腫清除急診手術(shù)。1 例合并同側(cè)前臂尺橈骨骨折、神經(jīng)損傷，1 例發(fā)生同側(cè)脛骨平臺及腓骨頭骨折。12 例中僅 1 例無其它合并傷，惟一的單純漂浮肩損傷。

三、損傷分類

鎖骨骨折影像學(xué)測量包括斷端移位和短縮測量[6]。肩胛頸骨折的測量指標(biāo)包括[7]：肩胛骨外緣骨折錯位 （ lateral border offset，LBO ） （ 圖 1a、b ）；外柱成角畸形 （ lateral angulation deformity，LAD ）（ 圖 1c、d ）；盂極角 （ glenopolar angle，GPA ）（ 圖 1e、f ）。根據(jù) AO / OTA 分型系統(tǒng)[8]，本組鎖骨骨折，3 例 15.2A 型，3 例 15.2B 型，4 例 15.2C型，所有鎖骨骨折均為完全移位骨折，其中另外2 例肩峰骨折相應(yīng)分型為 14A3 型 （ 表 1 ）。因上述分型系統(tǒng)將肩胛頸骨折未單獨(dú)列出，而是歸入肩胛骨體部骨折，本組肩胛頸骨折采用 Goss 所描述的傳統(tǒng)分類方法[3,9]，A 型骨折線位于喙突外側(cè)，此型骨折非常少見，盂肱關(guān)節(jié)極為不穩(wěn)定，被稱為解剖頸骨折，本組僅 1 例 A 型，A 型并不符合漂浮肩傳統(tǒng)定義，被認(rèn)為是特殊類型的漂浮肩[10]；B 型骨折線位于喙突內(nèi)側(cè)，喙突連同關(guān)節(jié)盂位于骨折遠(yuǎn)端，此型即外科頸骨折，較常見，本組 4 例 B 型；C 型骨折線位于肩胛骨岡下窩上部，橫過肩胛骨體部，肩胛盂連同肩胛岡、岡上窩屬骨折近端，此型最常見，本組 7 例 C 型 （ 表 1 ）。

表1 臨床病例資料Tab.1 Clinical data

圖1 肩胛頸骨折移位指標(biāo)在 X 線片和 CT 三維重建影像中的測量方法 a、b：肩胛骨正位測量肩胛外側(cè)柱骨折移位，LBO；c、d：外側(cè)柱骨折斷端間在 Y 位 （ 或可理解為側(cè)位 ） 的成角畸形；e、f：肩胛骨正位示盂極角的測量Fig.1 Measurement of scapular neck fracture displacement on X-ray and 3D CT a - b: Lateral border offset ( LBO ) measured on AP X-ray and 3D CT views; c - d: Lateral angulation deformity ( LAD ) measured on scapula Y X-ray and 3D CT views; e - f: Glenopolar angle ( GPA ) illustrated on AP X-ray and 3D CT views

四、手術(shù)適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)

鎖骨、肩峰骨折切開復(fù)位內(nèi)固定 （ open reduction and internal fixation，ORIF ） 手術(shù)適應(yīng)證參照標(biāo)準(zhǔn)包括[6,11-12]：（ 1 ） 鎖骨骨折移位 ≥ 10 mm 或較對側(cè)短縮 ≥ 20 mm；（ 2 ） 肩峰骨折移位 ≥ 5 mm。肩胛頸骨折適應(yīng)證[7]：（ 3 ） LBO ≥ 20 mm；（ 4 ） LAD ≥ 45°；（ 5 ） LBO ≥ 15 mm 并且 LAD ≥ 30°；（ 6 ） GPA ≤22°；（ 7 ） 肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位和 LBO ≥ 10 mm；（ 8 ） 肩關(guān)節(jié)上部懸吊復(fù)合體 （ the superior shoulder suspensory complex，SSSC ） 兩處破壞；（ 9 ） 鎖骨、肩胛骨外側(cè)柱兩處骨折移位均 ≥ 10 mm；（ 10 ） 肩胛頸骨折塊卡壓肩胛上神經(jīng)、血管束證據(jù)。

五、手術(shù)方法

全身麻醉，側(cè)臥位，患側(cè)上肢置于無菌術(shù)野，便于術(shù)中活動肢體配合骨折復(fù)位。鎖骨取上側(cè)切口，肩胛骨取外側(cè)緣直切口。鎖骨易于顯露，切口長約 6～8 cm，僅顯露鎖骨上，保護(hù)斷端血運(yùn)，完成復(fù)位，用鎖定加壓接骨板，遠(yuǎn)、近端各 2～3 枚3.5 mm 螺釘固定。完成鎖骨復(fù)位及固定后，行 X 線檢查，同時觀察肩胛頸骨折是否間接復(fù)位 （ 圖 2 ）。肩胛骨外緣顯露[13]，沿體表投影，切口長約 6～10 cm；向外牽開三角肌后部，自小圓肌與岡下肌間隙分離、顯露，此過程中避免損傷三邊孔內(nèi)的旋肩胛動脈，以及外側(cè)四邊孔中的旋肱血管、腋神經(jīng)。前者多在肩胛頸下 5～6 cm 處，后者多在骨折斷端外側(cè)及深處[14]。顯露肩頸后面時，保護(hù)肩胛上神經(jīng)、血管[14]。完成顯露，糾正骨折移位及成角畸形，著重恢復(fù)肩胛頸、肩胛骨外緣對肩胛盂的支柱作用，采用點(diǎn)式復(fù)位鉗、穿克氏針等方法臨時固定，術(shù)中 X 線透視監(jiān)測，鎖定加壓接骨板，遠(yuǎn)、近端各 2～3 枚 3.5 mm 螺釘固定。外側(cè)柱骨折線鄰近關(guān)節(jié)盂，螺釘避免穿透關(guān)節(jié)面。

六、術(shù)后處理及隨訪方法

應(yīng)用頭孢唑啉鈉 1 g，手術(shù)前半小時第 1 劑，共3 劑應(yīng)用至術(shù)后 24 h。術(shù)后 1 周頸肩吊帶保護(hù)，肩關(guān)節(jié)僅作小幅度鐘擺式運(yùn)動，肘、腕關(guān)節(jié)主動活動正常范圍。術(shù)后第 2～4 周開始增加肩關(guān)節(jié)被動及主動活動度，術(shù)后第 8 周，骨折 X 線和臨床愈合后漸行負(fù)重恢復(fù)練習(xí)[7,15]。

術(shù)后 1 個月，2 個月，3 個月，6 個月及 1 年隨訪行骨折愈合及功能康復(fù)評價，以后每半年隨訪。上肢骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，即 （ 1 ） 局部無壓痛，無叩擊痛；（ 2 ） 局部無異?；顒?；（ 3 ） X 線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線；（ 4 ） 患肢能平舉1 kg 重物達(dá) 1 min。骨折臨床愈合后，功能評價采用Constant-Murley 量表[16]，比較患側(cè)與健側(cè)，分值越高表明肩關(guān)節(jié)功能越好。

七、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、圍術(shù)期情況

本組 12 例手術(shù)相關(guān)指標(biāo)結(jié)果見表 2，受傷到手術(shù)時間間隔 3～20 天，平均 （ 11.42±6.04 ） 天；術(shù)中失血 110～500 ml，平均 （ 259.17±110.74 ） ml；手術(shù)時間 90～215 min，平均 （ 144.17±43.32 ） min。僅 1 例肩胛骨外緣切口因縫線反應(yīng)，引起脂肪液化壞死，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，經(jīng)拆除原可吸收縫線，重新沖洗，清創(chuàng)縫合，術(shù)后 2 周切口愈合，另外，此例患者外傷時術(shù)區(qū)軟組織挫傷重。其余切口均 Ⅰ 期甲級愈合，未出現(xiàn)切口感染病例。所有病例未出現(xiàn)腋神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)麻痹等副損傷并發(fā)癥。以上結(jié)果表明，切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療漂浮肩，術(shù)中失血少，多數(shù)病例手術(shù)時間適中，手術(shù)副損傷發(fā)生率低，正確操作，手術(shù)相對安全可行。

二、手術(shù)前、后影像

術(shù)前鎖骨移位 11～43 mm，平均 （ 19.50±10.19 ） mm （n= 10 ）；術(shù)前鎖骨短縮 -8～36 mm，平均 （ 13.30±13.47 ） mm （n= 10 ）。術(shù)前 LBO 7～63 mm，平均 （ 35.58±15.77 ） mm；術(shù)前 LAD 10°～42°，平均 （ 28.17±10.47 ） °。術(shù)后 X 線片示鎖骨移位、短縮以及肩胛骨外緣移位和成角畸形完全復(fù)位 （ 圖 2、3 ）。術(shù)前肩胛骨 GPA 8°～38°，平均（ 20.58±9.19 ） °；術(shù)后 GPA 27°～40°，平均 （ 32.50±4.36 ） °，手術(shù)前、后差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P=0.000 523 ）。通過手術(shù)前、后對比，鎖骨及肩胛骨骨折影像學(xué)指標(biāo)改善明確，畸形糾正完全，正常解剖結(jié)構(gòu)得以重建。

圖2 病例編號 10 a、b：漂浮肩損傷單純鎖骨固定術(shù)后 X 線片及三維 CT，即使鎖骨解剖復(fù)位，肩胛頸外側(cè)柱 LBO 及GPA 矯正非常有限；c：單純鎖骨固定術(shù)后三維重建 CT 側(cè)面觀，外柱 LAD 畸形并沒有糾正；d：再次行肩胛頸固定術(shù)后 X線片，肩胛頸骨折滿意復(fù)位，上述畸形得以矯正圖3 病例編號 7 a：術(shù)前正位 X 線片，漂浮肩損傷合并多發(fā)肋骨骨折及肺挫傷；b：術(shù)前三維 CT 重建前面觀，鎖骨及肩胛頸骨折移位重；c：術(shù)前三維 CT 重建后面觀，肩胛頸部骨折呈粉碎性，移位重；d：鎖骨、肩胛頸骨折固定術(shù)后 X 線片示鎖骨解剖復(fù)位，肩胛頸解剖結(jié)構(gòu)參數(shù)恢復(fù)Fig.2 Ιmages of case 10 a - b: X-ray and 3D CT showed limited LBO and GPA correction after anatomic reduction and plate fixation of clavicle fracture; c: Lateral view of 3D CT showed the LAD was not corrected; d: Post-operation X-ray of the scapular neck showed that the deformities mentioned above were corrected completelyFig.3 Ιmages of case 7 a: The AP X-ray view illustrated floating shoulder injury combined with multiple rib fractures and lung contusion; b:Anterior view of 3D CT showed severe clavicle and scapular neck fracture displacement; c: Posterior view of 3D CT showed comminuted scapular neck fracture and severe displacement; d: Post-operation AP view showed clavicle reduction and restored scapula neck parameters

三、隨訪臨床功能

本組 12 例隨訪 12～55 個月，平均 （ 30.08±13.94 ） 個月。骨折愈合時間 15～26 周，平均 （ 19.83±3.71 ） 周。末次隨訪，肩關(guān)節(jié)功能 Constant-Murley 評分，患側(cè) 58～94 分，平均 （ 79.33±12.51 ） 分，健側(cè) 81～100 分，平均 （ 93.75±5.29 ） 分 （ 表 2 ），患側(cè)與健側(cè)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜ 0.05 ）。臨床及X 線檢查未發(fā)現(xiàn)骨折再移位、骨折延遲及不愈合，未見內(nèi)固定失用、松動、斷裂等，2 例術(shù)后隨訪中訴局部受壓時疼痛、敏感，存在接骨板刺激軟組織癥狀，1 例為肩峰骨折處，1 例為鎖骨處，兩者局部軟組織淺薄，骨折愈合后均于術(shù)后 12 個月取出內(nèi)固定，上述癥狀消失。超過 1 年以上的隨訪表明，同時手術(shù)固定鎖骨 （ 或肩峰 ） 和肩胛頸治療漂浮肩損傷，骨折愈合良好，愈合率高，關(guān)節(jié)活動功能恢復(fù)，療效優(yōu)良。

表2 手術(shù)和隨訪信息Tab.2 Operation and follow-up data

討 論

肩胛骨骨折患者中，大約 25% 合并同側(cè)鎖骨骨折，6% 合并同側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位[2-3,17]，屬于復(fù)雜肩胛帶損傷[17-19]。統(tǒng)計約 90% 以上合并平均 3 處以上的其它多發(fā)傷[18]，如多發(fā)肋骨骨折、胸肺損傷、腹部臟器傷、脊椎脊髓傷以及血管神經(jīng)等合并傷，初診時多病情危重[18-19]。流行病學(xué)特點(diǎn)，本組與文獻(xiàn)結(jié)果一致，12 例中僅 1 例單純漂浮肩損傷無其它合并傷，其余 11 例均為多發(fā)傷。

自 1992 年，Herscovici 等[1]描述漂浮肩損傷以后，學(xué)術(shù)界對這種復(fù)雜損傷的認(rèn)識不斷深入，從受傷機(jī)制、病理解剖、生物力學(xué)等不同側(cè)面進(jìn)行了多種闡述[9,20-23]。期間 Goss 等[9,21-22]提出了 SSSC 概念，SSSC 是由一個骨韌帶組織的“環(huán)”和兩個骨性結(jié)構(gòu)，即“上支柱”和“下支柱”組成?！碍h(huán)”由肩胛盂、喙突、肩峰等骨性突起結(jié)構(gòu)，和喙鎖韌帶、喙肩韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)組成；鎖骨中 1 / 3 為“上支柱”；肩胛頸及肩胛骨外緣為“下支柱”。SSSC包括三個亞單位[24-25]，（ 1 ） 鎖骨 - 肩鎖關(guān)節(jié) - 肩峰；（ 2 ） 鎖骨 - 喙鎖韌帶 - 喙突；（ 3 ） 肩胛盂、喙突和肩峰與肩胛骨體部的結(jié)合部。作者認(rèn)為 SSSC 中兩處以上的結(jié)構(gòu)破壞，才造成“真正的”漂浮肩，即盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，這就需要手術(shù)修復(fù)[21]。根據(jù)肩胛頸骨折線、損傷結(jié)構(gòu)等因素，Goss 將漂浮肩分成如前所述 A、B、C 三型[3,9,24-25]。Goss 將漂浮肩由最初的單純骨折定義引向骨與韌帶結(jié)構(gòu)破壞，就發(fā)生機(jī)制和病理基礎(chǔ)進(jìn)行了實(shí)質(zhì)性推進(jìn)。隨后，于 2001 年，由 Williams 等[23]開展生物力學(xué)實(shí)驗，結(jié)果提示即使 SSSC 兩處以上破壞，但只有喙鎖和喙肩韌帶的斷裂，或者與其相當(dāng)?shù)膿p傷，如喙突或肩峰骨折，才會產(chǎn)生真正意義的“漂浮肩”，學(xué)者們認(rèn)為這是最嚴(yán)格的漂浮肩定義[5]。

漂浮肩的定義至今無明確定論，許多不同治療方案均有滿意療效報道，選擇困難。Edwards 等[26]報道了 20 例非手術(shù)治療結(jié)果，平均隨訪 28 個月，95% 愈合，平均 Rowe 評分為 95 分，與健側(cè)比較，功能無差異，因多數(shù)病例肩胛骨骨折移位 ＜ 5 mm，建議骨折移位在此范圍內(nèi)，可選擇非手術(shù)治療。但是 Cole 等[27]和 van Noort 等[28]采用非手術(shù)治療漂浮肩發(fā)現(xiàn)復(fù)位不滿意，骨折畸形愈合，肩外觀“塌肩”，活動度下降，肩胛帶無力，反應(yīng)遲鈍，遠(yuǎn)期合并肩峰下撞擊、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。Cole 等[29]發(fā)表了一組病例經(jīng)保守治療后骨折畸形愈合，肩關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受限，不得不行矯形手術(shù)，改善功能。Cole 等[7]最初報告漂浮肩時采用了單純固定鎖骨治療 7 例，隨訪 48.5 個月，功能良好；而未經(jīng)手術(shù)治療的 2 例“塌肩”畸形合并肩關(guān)節(jié)活動度減小。單純鎖骨固定，筆者的發(fā)現(xiàn)與 Hashiguchi 等[30]以及 Kim 等[31]所發(fā)現(xiàn)一致，即使喙鎖及喙肩韌帶不存在損傷，術(shù)中鎖骨解剖復(fù)位，內(nèi)固定后，并不能糾正肩胛頸骨折的移位，尤其是 GPA 沒有明顯變化（ 圖 2 ）。Lin 等[32]對 39 例隨機(jī)分成非手術(shù)治療、單純固定鎖骨和鎖骨及肩胛骨都固定三個組，發(fā)現(xiàn)DASH、Constant 評分和 GPA，鎖骨和肩胛骨都固定組明顯優(yōu)于其它兩組，而且 GPA 與關(guān)節(jié)功能高度相關(guān)。盂極角 GPA 反映肩胛盂關(guān)節(jié)面傾斜度，其正常參考值為 30°～45°[33]。Romero 等[34]認(rèn)為 GPA ＜20°，即存在肩胛盂嚴(yán)重旋轉(zhuǎn)畸形，因此，這一項作為本研究手術(shù)干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)。本組 12 例，術(shù)前 GPA平均 20.6°；術(shù)后 32.5°，明顯改善。

因漂浮肩損傷發(fā)生率相對低，本組僅 12 例，進(jìn)行分組治療存在困難，故僅與文獻(xiàn)結(jié)果對比，所得結(jié)果證據(jù)力有限。另外，本研究手術(shù)適應(yīng)證主要參照目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)同的影像學(xué)指標(biāo)制訂，并未結(jié)合年齡、骨折線具體表現(xiàn)及分型，故存在局限性。

綜合評價本組病例，不難看出，漂浮肩損傷本身存在固有不穩(wěn)定性，同時固定鎖骨 （ 或肩峰 ） 和肩胛頸手術(shù)，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，可靠固定，便于術(shù)后早期功能康復(fù)，促進(jìn)骨折如期滿意愈合，達(dá)到肢體功能良好恢復(fù)，療效肯定。