朱軼 田守進 王創(chuàng)利 張金坤 劉蘇 葛建飛

脛骨平臺后外側(cè)骨折定義為單獨的、骨折線延伸到后外側(cè)皮質(zhì)的后外側(cè)象限的關(guān)節(jié)面骨折[1]。這種骨折并不是很常見，據(jù)報道其在脛骨平臺骨折中的發(fā)生率在 7%～15% 之間[2-3]。未經(jīng)復(fù)位的脛骨后外側(cè)平臺骨折將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的屈曲不穩(wěn)定以及活動異常[4]，然而，脛骨后外側(cè)平臺的骨折復(fù)位和固定困難，且臨床實踐中尚無統(tǒng)一的治療方法。吳險峰等[3]采用倒 L 形手術(shù)切口；Chang 等[5]采取單一的后外側(cè)入路暴露和復(fù)位骨折；Lobenhoffer 等[6]使用腓骨頭截骨入路來處理后外側(cè)骨折塊。然而，這些手術(shù)方法技術(shù)復(fù)雜，且可能損傷重要血管神經(jīng)。當下，擴展前外側(cè)入路被開發(fā)用來治療脛骨后外側(cè)平臺骨折[7]。

擴展前外側(cè)入路的優(yōu)點是手術(shù)操作簡單、損傷小、體位易于擺放以及后期拆除內(nèi)固定容易。但也存在以下缺點：暴露和復(fù)位粉碎性后外側(cè)骨折塊存在一定困難；無法放置后方支撐鋼板，對于粉碎性后外側(cè)骨折塊固定不夠確切[8]。目前，對于擴展前外側(cè)入路處理復(fù)雜脛骨平臺骨折合并后外側(cè)平臺骨折的復(fù)位及固定的療效報道甚少。

本研究通過回顧性分析我院近年來采用擴展前外側(cè)入路處理的此類型脛骨平臺骨折，并與簡單脛骨平臺骨折進行比較。目的是：評價擴展前外側(cè)入路中后置的排釘對后外側(cè)骨折塊的固定情況；比較擴展前外側(cè)入路處理簡單及復(fù)雜脛骨平臺骨折合并后外側(cè)骨折塊的手術(shù)過程及臨床療效差異。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：AO 分型：B3，部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、劈裂壓縮骨折；C1，完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、關(guān)節(jié)簡單骨折、干骺端骨折；C3，完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、粉碎性骨折。

2. 排除標準：（ 1 ） 開放性骨折；（ 2 ） 受傷至手術(shù)時間間隔 ＞ 3 周；（ 3 ） 病理性骨折；（ 4 ） 合并血管神經(jīng)損傷；（ 5 ） 既往存在膝關(guān)節(jié)炎或膝關(guān)節(jié)手術(shù)病史；（ 6 ） 隨訪時間不足 1 年或臨床資料不全者。

二、一般資料

回顧性分析 2013 年 1 月至 2018 年 5 月，我院收治的采用擴展前外側(cè)入路治療的合并后外側(cè)骨折塊的脛骨平臺骨折患者 80 例，平均隨訪時間 31.6（ 15～47 ） 個月。其中男 39 例，女 41 例，年齡 30～68 歲，平均 42 歲。根據(jù) Schatzker 分型，A 組 44 例患者為 Schatzker Ⅱ 型；B 組 36 例患者中，28 例為Schatzker Ⅴ 型，8 例為 Schatzker Ⅵ 型。受傷原因包括騎車跌倒損傷 49 例 （ 61.25% ）、交通事故傷 24 例（ 30.0% ）、高處墜落傷 4 例 （ 5.0% ） 以及直接沖擊損傷 3 例 （ 3.75% ）。

三、手術(shù)方法

患者全身麻醉成功后，取仰臥位，下肢上止血帶，根據(jù)術(shù)前計劃采用不同的手術(shù)方式。A 組患者主要采用單一的擴展前外側(cè)入路來復(fù)位并固定外側(cè)平臺骨折伴后外側(cè)骨折塊；B 組患者由于內(nèi)側(cè)和外側(cè)平臺均骨折，主要采用兩個切口 （ 內(nèi)側(cè)切口加擴展前外側(cè)入路 ） 進行手術(shù)。通常情況下，內(nèi)側(cè)平臺骨折是干骺端的骨折，關(guān)節(jié)表面完整無壓縮，因此不需要打開內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，僅需保證脛骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)在解剖上復(fù)位即可。X 線透視確認內(nèi)側(cè)平臺復(fù)位后，筆者通常選擇內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定內(nèi)側(cè)脛骨平臺，隨后采用擴展前外側(cè)入路行外側(cè)脛骨平臺的復(fù)位和固定。

將患肢輕度屈曲，以 Gerdy 結(jié)節(jié)為中心做長約10～15 cm 的斜形切口，近端起點平膝關(guān)節(jié)上緣，遠端止點位于 Gerdy 結(jié)節(jié)以遠 5 cm，沿皮膚切口進行約 2 cm 的皮下解剖，暴露髂脛束及小腿前外側(cè)肌筋膜。沿著髂脛束纖維方法縱向劈開，并向 Gerdy 結(jié)節(jié)的前方和后方做銳性分離。將切口向后延伸，剝離脛骨外側(cè)平臺近端的脛前肌群至腓側(cè)副韌帶的前方。將膝關(guān)節(jié)進一步屈曲至 90°，以松弛腓側(cè)副韌帶和腓總神經(jīng)。將腓側(cè)副韌帶向后牽拉，髂脛束向前牽拉，即可大部分顯露后外側(cè)脛骨平臺。

對于外側(cè)平臺的復(fù)位，筆者主要采用開窗頂棒技術(shù)或者將外側(cè)劈裂骨塊掀開進行復(fù)位。當外側(cè)平臺劈裂骨塊無明顯移位時，通常采用開窗頂棒技術(shù)，在關(guān)節(jié)面下方 3～5 cm 處脛骨外側(cè)開窗，使用頂棒復(fù)位關(guān)節(jié)面；當外側(cè)平臺存在移位劈裂骨塊時，則將骨塊向外掀開，直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面后將骨塊放回原位。均采用自體髂骨或人工骨植骨填充骨缺損。骨折復(fù)位后，采用克氏針臨時固定，選取脛骨近端外側(cè)解剖鎖定鋼板，將鋼板盡可能偏后放置，鋼板橫型臂跨越腓骨上間隙，最多可以打 2 枚排釘固定后外側(cè)骨折塊。骨折固定完成后，以 C 型臂機透視確認關(guān)節(jié)面復(fù)位與固定效果。

四、術(shù)后隨訪

術(shù)后常規(guī)留置引流 48 h，抗生素預(yù)防性應(yīng)用48 h，止痛、抗凝等對癥處理。術(shù)后 1、3、6、12 個月定期門診復(fù)查，行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片，必要時行 CT 掃描。并檢查關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動度。根據(jù)臨床標準及影像學(xué)標準判斷骨折愈合時間，以術(shù)后1 年時 Rasmussen 評分判斷膝關(guān)節(jié)功能，CT 掃描結(jié)果判斷后外側(cè)骨折塊固定情況，依據(jù) Biggi 等[10]的辦法評價骨折復(fù)位情況。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進行錄入并統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以個數(shù) （ % ） 表示，采用χ2檢驗組間進行比較；計量資料以表示，采用Student-t檢驗對組間變量進行比較分析。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

A 組手術(shù)時間為 （ 116.2±27.6 ） （ 59～168 ） min，B 組手術(shù)時間為 （ 173.3±55.7 ） （ 122～302 ） min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜ 0.001 ）；術(shù)中失血量 A 組明顯少于 B 組 （P= 0.016 ）；兩組的骨折愈合時間、術(shù)后 1 年的 Rasmussen 評分相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞ 0.05 ）；術(shù)后 1 年 A 組患者的膝關(guān)節(jié)活動度為 （ 112.8±5.5 ） ° （ 100°～120° ），明顯優(yōu)于 B 組的（ 104.8±7.1 ） ° （ 90°～120° ），（P= 0.007 ）。A 組與 B組典型病例如圖 1～4 所示。

圖1 患者，男，40 歲，右膝高處墜落傷入院，診斷為脛骨平臺骨折 a、b：術(shù)前膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片提示脛骨外側(cè)平臺骨折；c、d：術(shù)前膝關(guān)節(jié) CT 矢狀位及冠狀位提示脛骨平臺外側(cè)劈裂合并平臺凹陷 （ Schatzker Ⅱ 型 ）；e、f：術(shù)中鋼板螺釘內(nèi)固定 C 型臂機透視正側(cè)位X 線片提示鋼板螺釘內(nèi)固定滿意；g、h：術(shù)后 1 年隨訪時膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片提示內(nèi)固定滿意Fig.1 Male, 40 years old. Tibial plateau fracture of the right knee after a fall a - b: Preoperative AP and lateral X-ray of the knee indicated the fracture of the lateral tibial plateau; c - d: Sagittal and coronal CT of the knee before operation suggested lateral tibial plateau splitting and plateau depression ( Schatzker type Ⅱ ); e - f: Ιntraoperative AP and lateral C-arm fluoroscopy showed satisfactory plate and screw internal fixation; g - h:AP and lateral radiograph of the knee 1 year after operation indicated satisfactory internal fixation

圖2 患者，男，33 歲 a、b：術(shù)前膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片提示脛骨外側(cè)平臺骨折；c、d：術(shù)后正側(cè)位 X 線片提示鋼板螺釘內(nèi)固定滿意；e、f：術(shù)后 1 年隨訪時膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片提示內(nèi)固定滿意圖3 患者，男，45 歲，左膝跌傷入院，診斷為脛骨平臺骨折 a、b：術(shù)前膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片提示脛骨平臺骨折累及干垢端；c、d：術(shù)前膝關(guān)節(jié) CT 冠狀位及矢狀位提示脛骨平臺外側(cè)劈裂合并平臺凹陷并累及干垢端 （ Schatzker Ⅵ 型 ）；e、f：術(shù)中鋼板螺釘內(nèi)固定 C 型臂機透視正側(cè)位 X 線片提示鋼板螺釘內(nèi)固定滿意；g、h：術(shù)后 1 年隨訪時膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片提示內(nèi)固定滿意Fig.2 Male, 33 years old a - b: AP and lateral X-ray of the knee before surgery indicated the fracture of the lateral tibial plateau; c - d: AP and lateral X-ray of the knee before surgery showed satisfactory plate and screw internal fixation; e - f: AP and lateral radiograph of the knee 1 year after operation indicated satisfactory internal fixationFig.3 Male, 45 years old. Tibial plateau fracture of the left knee after a fall a - b: Preoperative AP and lateral X-ray of the knee indicated tibial plateau fracture involving the epiphysis; c - d: Sagittal and coronal CT of the knee before operation suggested lateral tibial plateau splitting and plateau depression involving the epiphysis ( Schatzker Ⅵ ); e - f: Ιntraoperative AP and lateral C-arm fluoroscopy showed satisfactory plate and screw internal fixation; g - h: AP and lateral radiograph of the knee 1 year after operation indicated satisfactory internal fixation

圖4 患者，男，68 歲 a、b：術(shù)前膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片提示脛骨平臺骨折累及干垢端；c、d：術(shù)前膝關(guān)節(jié) CT 冠狀位及矢狀位提示脛骨平臺外側(cè)劈裂合并平臺凹陷并累及干垢端 （ Schatzker Ⅵ 型 ）；e、f：術(shù)中鋼板螺釘內(nèi)固定 C 型臂機透視正側(cè)位 X 線片提示鋼板螺釘內(nèi)固定滿意；g、h：術(shù)后 1 年隨訪時膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片提示內(nèi)固定滿意Fig.4 Male, 68 years old a - b: Preoperative AP and lateral X-ray of the knee indicated tibial plateau fracture involving the epiphysis; c - d:Sagittal and coronal CT of the knee before operation suggested lateral tibial plateau splitting and plateau depression involving the epiphysis( Schatzker Ⅵ ); e - f: Ιntraoperative AP and lateral C-arm fluoroscopy showed satisfactory plate and screw internal fixation; g - h: AP and lateral radiograph of the knee 1 year after operation indicated satisfactory internal fixation

本組 80 例患者骨折復(fù)位，優(yōu) 46 例 （ 57.5% ）、良 24 例 （ 30.0% ）、差 10 例 （ 12.5% ）。術(shù)后 CT 掃描后外側(cè)骨折塊固定情況，其中 A 組未固定 5 例（ 11.4% ），B 組未固定 11 例 （ 30.6% ），差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P= 0.033 ）。A 組骨折復(fù)位評價，大部分獲得優(yōu)等復(fù)位 （ 36 / 44，81.8% ），明顯優(yōu)于 B 組的優(yōu)等復(fù)位 （ 10 / 36，27.8% ），差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.001 ） （ 表 1 ）。

表1 兩組患者圍術(shù)期參數(shù)比較Tab.1 Comparison of perioperative parameters between the two groups

80 例患者均順利接受手術(shù)，圍術(shù)期及隨訪期間無死亡病例出現(xiàn)。A 組中 2 例切口愈合不良，通過加強傷口護理獲得愈合。B 組中術(shù)后早期 1 例出現(xiàn)切口感染，術(shù)后 3 周時傷口仍有滲液，予以清創(chuàng)引流并加強抗生素使用，隨訪 3 個月時傷口已愈合。本組患者中，無內(nèi)固定失敗病例出現(xiàn)，無骨筋膜室綜合征發(fā)生，未見血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

討 論

在脛骨平臺骨折中，后外側(cè)平臺骨折越來越受到重視。傳統(tǒng)的前外側(cè)入路的皮膚切口位于膝關(guān)節(jié)外側(cè)，不能直接暴露關(guān)節(jié)表面，從而容易導(dǎo)致復(fù)位不良及固定不牢靠[10]。后方入路雖然有效，但血管神經(jīng)損傷的風險增大，軟組織損傷以及操作不便等缺點[11]。而擴展前外側(cè)入路皮膚切口位于腓骨頭軸線上，深部可從腓骨頭的前、后兩個間隙進入，分別顯露前外側(cè)髁與后外側(cè)髁骨折。因此，擴展前外側(cè)入路已用于治療后外側(cè)骨折。

傳統(tǒng)的前外側(cè)入路通常無法獲得對后外側(cè)骨折塊的可靠固定[12]。在擴展前外側(cè)入路中，至少 2 枚螺釘可放置于腓骨頭上方來固定后外側(cè)骨折塊。生物力學(xué)研究表明，通過這種方法獲得固定的機械強度大大提高[13]。大多數(shù)患者通過排釘固定側(cè)向鎖定鋼板獲得了后外側(cè)骨折塊的可靠固定，但是當后外側(cè)骨折塊粉碎時，可能排釘無法固定一些骨折碎片。在本組患者中，復(fù)雜骨折組后外側(cè)骨折片未獲得固定的比例相對較高。Sun 等[14]引入了“魔術(shù)螺釘”技術(shù)來增強外側(cè)鎖定鋼板排釘對后外側(cè)骨折塊的固定，該方法可提供與后方支撐鋼板類似的生物力學(xué)穩(wěn)定性，這可能在擴展前外側(cè)入路中是一種不錯的選擇。

本研究中簡單組患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量均明顯低于復(fù)雜組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜ 0.001 ）；術(shù)后 1 年簡單組患者的膝關(guān)節(jié)活動度也明顯優(yōu)于復(fù)雜組 （P= 0.007 ）；而兩組患者在骨折愈合時間、術(shù)后 1 年時的 Rasmussen 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05 ）。80 例患者骨折復(fù)位，優(yōu) 46 例 （ 57.5% ）、良 24 例 （ 30.0% ）、差 10 例 （ 12.5% ）。術(shù)后 CT 掃描后外側(cè)骨折塊固定情況，其中簡單組未固定 5 例（ 11.4% ），復(fù)雜組未固定 11 例 （ 30.6% ），差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P= 0.033 ）。簡單骨折復(fù)位評價，大部分獲得優(yōu)等復(fù)位 （ 36 / 44，81.8% ），明顯優(yōu)于復(fù)雜組的優(yōu)等復(fù)位 （ 10 / 36，27.8% ），差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜ 0.001 ）；簡單組復(fù)位差評為 3 例，少于復(fù)雜組差評 7 例，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P=0.089 ）。這表明簡單骨折在臨床處理過程中較復(fù)雜骨折手術(shù)時間更短、失血量更少、功能恢復(fù)更佳。術(shù)中復(fù)雜骨折后外側(cè)未固定患者術(shù)后給予下肢超膝關(guān)節(jié)石膏托固定或者下肢膝關(guān)節(jié)支具臨時固定 4～6 周。在本組病例中，簡單骨折組出現(xiàn) 2 例切口愈合不加，復(fù)雜骨折組出現(xiàn) 1 例術(shù)后感染及 1 例深靜脈血栓形成。與既往文獻報道，本研究并發(fā)癥的發(fā)生更低[15]。因采用前外側(cè)入路，不會造成后方血管神經(jīng)的損傷可能，因此可以有效地減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究存在著以下不足：本研究是一項回顧性研究，所納入患者均來自我院單中心，病例數(shù)相對較少，收集的數(shù)據(jù)可能存在偏倚。大多數(shù)患者未進行 MRI 檢查，因此對于膝關(guān)節(jié)韌帶及軟組織損傷的情況描述可能不夠準確。

結(jié)論：擴展前外側(cè)入路可提供脛骨平臺后外側(cè)骨折良好的復(fù)位與固定的解決方案，無論是單純或是復(fù)雜的脛骨平臺骨折，均可獲得相對滿意的臨床療效。相比較而言，單純骨折手術(shù)操作簡單，后外側(cè)骨折塊可獲得較好的復(fù)位與固定。