范 颯，朱肖萌，康 磊

(1.河北省保定市第二醫(yī)院麻醉科，河北 保定 071000；2.河北省保定市第二醫(yī)院手術(shù)室，河北 保定 071000)

胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)為臨床治療胸科肺部疾病常用術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但通常情況下術(shù)后常伴有強(qiáng)烈痛感，若未能采取有效措施抑制創(chuàng)傷所致應(yīng)激反應(yīng)，后續(xù)可能引發(fā)全身炎性反應(yīng)，影響患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[1-2]。選擇安全、有效術(shù)后鎮(zhèn)痛方案為麻醉醫(yī)生極其重要任務(wù)，豎脊肌平面阻滯是于豎脊肌平面注射麻醉藥，可實(shí)現(xiàn)麻醉藥向尾部四個(gè)椎體和向頭端三個(gè)椎體水平的擴(kuò)展，不但對(duì)交感神經(jīng)纖維產(chǎn)生阻滯效應(yīng)，還可緩解內(nèi)臟痛[3]。既往研究報(bào)道，豎脊肌平面阻滯可有效緩解腎臟手術(shù)[4]術(shù)后疼痛，更有研究表明，豎脊肌平面阻滯可作為硬膜外鎮(zhèn)痛失敗補(bǔ)救的鎮(zhèn)痛技術(shù)[5]。但目前關(guān)于豎脊肌平面阻滯應(yīng)用于胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、應(yīng)激控制情況如何報(bào)道較少，本研究以胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者為研究對(duì)象，從疼痛-舒適程度、心理狀態(tài)、應(yīng)激激素及相關(guān)細(xì)胞因子調(diào)節(jié)效應(yīng)等方面入手，探討豎脊肌平面阻滯的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年9月—2020年9月行胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)患者82例為研究對(duì)象，采用電腦隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組41例。2組性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)、疾病類型、患側(cè)部位差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)手術(shù)指征；順利完成手術(shù)并蘇醒；無精神癥狀者；初中及以上文化水平，可獨(dú)立填寫調(diào)查問卷者；對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往胸部手術(shù)史者；伴有其他部位惡性腫瘤者；具有藥物及酒精濫用史者；合并脊柱畸形；目標(biāo)穿刺部位有明顯感染或瘢痕者；長期服用鎮(zhèn)痛藥物史；妊娠、哺乳期女性；合并甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退等影響機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)者；圍術(shù)期應(yīng)用免疫抑制劑者。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.3方法 2組均常規(guī)禁飲禁食，開放外周靜脈，予以心電監(jiān)護(hù)，檢測鼻咽溫及腦電雙頻指數(shù)；術(shù)前肌注苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg，于超聲引導(dǎo)下完成神經(jīng)阻滯，建立橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測；靜脈注射咪達(dá)唑侖0.02～0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.3～0.4 mg/kg、羅庫溴銨0.6～1.2 mg/kg予以麻醉誘導(dǎo)；進(jìn)行面罩通氣，待肌松弛、腦電雙頻指數(shù)<50后進(jìn)行機(jī)械通氣，呼氣末二氧化碳維持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧飽和度>95%；術(shù)中采用全憑靜脈麻醉維持，持續(xù)泵注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼12～20 μg·kg-1·h-1、右美托咪定0.2～0.7 μg·kg-1·h-1，按需追加羅庫溴銨0.1～0.2 mg/kg，確保血壓波動(dòng)范圍不超過基礎(chǔ)值的20%，若平均動(dòng)脈壓<基線值20%，靜脈注射去甲腎上腺素4 μg；維持腦電雙頻指數(shù)值在40～60，手術(shù)結(jié)束后所有患者均進(jìn)入麻醉恢復(fù)室進(jìn)行監(jiān)測與麻醉復(fù)蘇。

對(duì)照組：采用靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)，術(shù)后6 h連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵PCIA持續(xù)鎮(zhèn)痛，負(fù)荷量5 mL，PCIA藥物組成：舒芬太尼0.15 μg/kg、昂丹司瓊8～12 mg加生理鹽水稀釋至200 mL，單次給藥量0.5 mL，持續(xù)劑量1.0 mL/h，追加劑量3.0 mL/次，鎖時(shí)20 min，術(shù)后48 h撤掉鎮(zhèn)痛泵。

觀察組：采用單次豎脊肌平面阻滯+PCIA，麻醉誘導(dǎo)前超聲引導(dǎo)下實(shí)施豎脊肌平面阻滯，患者取健側(cè)臥位，首先行體表定位，一般兩側(cè)尖角下角連線對(duì)應(yīng)為第七胸椎，向上兩個(gè)節(jié)段即第五胸椎；掃描T5棘突，超聲可見T5或T6橫突，橫突表面覆蓋菱形肌、豎脊肌、斜方肌；平面內(nèi)進(jìn)針，針尖觸及橫突骨質(zhì)后，進(jìn)針約35～60 mm，回抽無氣體或出血后，注入0.5%羅哌卡因5 mg+地塞米松20 mL，可見局麻藥在豎脊肌平面內(nèi)擴(kuò)散(超聲顯示為向頭尾擴(kuò)散的液性暗區(qū))；術(shù)后6 h連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，具體操作同對(duì)照組一致。

1.4觀察指標(biāo) 2組手術(shù)相關(guān)情況、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、安全性。①手術(shù)相關(guān)情況：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中舒芬太尼用量、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h PCIA按壓次數(shù)、住院時(shí)間。②MAP、HR：記錄2組麻醉誘導(dǎo)前、置入雙腔管時(shí)、切皮時(shí)、拔管時(shí)MAP、HR水平。③安全性：記錄2組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐等。

2組術(shù)前、術(shù)后1d、2 d、3 d、4 d疼痛視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)、Kolcaba的舒適狀況量表(general comfort questionnaire，GCQ)、狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷(state-trait anxiety inventory，STAI)、心理狀態(tài)、應(yīng)激激素、肺表面活性蛋白質(zhì)A(surfactant protein A，SP-A)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)。①疼痛-舒適程度：參照VAS評(píng)估患者疼痛情況，總分0～10分，0分為無痛，10分為劇烈疼痛，得分越高，疼痛越嚴(yán)重[6]；參照GCQ評(píng)估患者舒適程度，包括生理、心理精神、社會(huì)文化項(xiàng)、環(huán)境4個(gè)維度，總分30～120分，得分越高代表越舒適。該量表整體Cronbach′s α系數(shù)為0.821，具有較高內(nèi)部一致性[7]。②心理狀態(tài)：參照STAI評(píng)估患者心理狀態(tài)，STAI包括特質(zhì)焦慮(trait-anxiety inventory，T-AI)、狀態(tài)焦慮(state-anxiety inventory，S-AI)兩個(gè)分量表，各20個(gè)條目，分量表分值范圍均為20～80分，得分越低代表焦慮狀態(tài)越輕，受試者需具有初中文化水平[8]。③應(yīng)激激素及SP-A、TNF-α：采集患者空腹靜脈血2 mL，選用低溫離心機(jī)，以半徑8 cm、轉(zhuǎn)速3500 r/min離心10 min，取上清液并保存于-20 ℃環(huán)境中，采用酶聯(lián)反應(yīng)吸附測定法檢測皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)、促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenalcorticotropichormone，ACTH)、前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)、SP-A、TNF-α，Cor試劑盒由武漢菲恩生物科技有限公司提供；PGE2試劑盒由北京百奧萊博科技有限公司提供；ACTH試劑盒由上海吉至生化科技有限公司提供；SP-A試劑盒由上海廣銳生物科技有限公司提供；TNF-α試劑盒由武漢博迪萊莎生物科技有限公司提供。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)和重復(fù)測量方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組手術(shù)相關(guān)情況比較 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)中舒芬太尼用量、術(shù)后24 h PCIA按壓次數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)相關(guān)情況比較

2.22組MAP與HR比較 2組MAP、HR組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組置入雙腔管時(shí)、切皮時(shí)、拔管時(shí)MAP、HR高于麻醉誘導(dǎo)前(P<0.05)，觀察組置入雙腔管時(shí)、切皮時(shí)、拔管時(shí)MAP、HR低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組MAP與HR比較

2.3術(shù)后疼痛-舒適程度、心理狀態(tài) 2組疼痛VAS評(píng)分、GCQ評(píng)分、S-AI評(píng)分和T-AI評(píng)分組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組術(shù)后2，3，4 d疼痛VAS評(píng)分、S-AI評(píng)分和T-AI評(píng)分低于術(shù)后1 d，GCQ評(píng)分高于術(shù)后1 d，觀察組術(shù)后2 d、3 d、4 d疼痛VAS評(píng)分、S-AI評(píng)分和T-AI評(píng)分低于對(duì)照組，GCQ評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后疼痛-舒適程度、心理狀態(tài)比較

2.42組應(yīng)激激素比較 2組Cor、ACTH、PGE2組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組術(shù)后1，2，3，4 d Cor、ACTH、PGE2較術(shù)前顯著升高，觀察組術(shù)后1，2，3，4 d Cor、ACTH、PGE2較對(duì)照組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組應(yīng)激激素比較

2.52組SP-A、TNF-α比較 2組SP-A、TNF-α組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組術(shù)后1，2，3，4 d SP-A、TNF-α較術(shù)前顯著升高，觀察組術(shù)后低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組SP-A、TNF-α比較

2.6兩組不良反應(yīng)比較 觀察組出現(xiàn)惡心嘔吐1例，對(duì)照組出現(xiàn)惡心嘔吐3例，2組無其他不良反應(yīng)發(fā)生。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.77%(1/41)，與對(duì)照組的7.32%(3/41)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.263，P=0.608)。

3 討 論

據(jù)報(bào)道，胸外科手術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率約為14%～83%，因缺乏有效術(shù)后疼痛管理，其發(fā)生率居高不下[9]。胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)術(shù)后疼痛機(jī)制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要與局部皮膚切口損傷、肋間神經(jīng)損傷以及下行傳導(dǎo)通路改變有關(guān)，鎮(zhèn)痛不完善可能影響患者術(shù)后呼吸功能及分泌物排出，引起肺栓塞、肺不張等一系列并發(fā)癥，導(dǎo)致患者病死率增加[10]。近年來，麻醉醫(yī)生一直致力于這方面研究，以期通過改善患者術(shù)后疼痛情況來提高手術(shù)效果和預(yù)后。

近年來，隨著加速康復(fù)外科及其相關(guān)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛方法得到臨床重視，提倡聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制鎮(zhèn)痛方法、鎮(zhèn)痛藥物提高鎮(zhèn)痛效果，以減少阿片類藥物使用量及相關(guān)不良反應(yīng)。豎脊肌平面阻滯是一種新型軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)，于2016年首次應(yīng)用于嚴(yán)重神經(jīng)病理性疼痛和急性術(shù)后疼痛治療并取得較好應(yīng)用效果。在上述研究基礎(chǔ)上，本研究嘗試將單次豎脊肌平面阻滯與PCIA相聯(lián)合應(yīng)用于胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)患者，結(jié)果顯示，上述麻醉方案同單獨(dú)應(yīng)用PCIA相比，置入雙腔管時(shí)、切皮時(shí)、拔管時(shí)MAP、HR波動(dòng)幅度小，同王強(qiáng)等[11]研究結(jié)果一致。翁艷等[12]研究結(jié)果顯示，豎脊肌平面阻滯時(shí)所注射局部麻醉藥物約20 min即可擴(kuò)散至椎旁間隙，這可能為豎脊肌平面阻滯能有效發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的機(jī)制。本研究實(shí)施超聲下豎脊肌平面阻滯可直接將局麻藥注射于豎脊肌筋膜深面，進(jìn)而阻斷深面走行脊神經(jīng)，使藥物在筋膜間擴(kuò)散并浸潤目標(biāo)神經(jīng)，對(duì)手術(shù)損傷肋間神經(jīng)具有良好鎮(zhèn)痛作用，有助于維持術(shù)中生命體征平穩(wěn)，促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行。由本研究結(jié)果可知，術(shù)中舒芬太尼用量、術(shù)后24 h PCIA按壓次數(shù)均減少，術(shù)后VAS評(píng)分、GCQ評(píng)分、S-AI評(píng)分和T-AI評(píng)分均得到顯著改善，筆者推測其原因，單次豎脊肌平面阻滯+PCIA能夠在保證平衡前提下，充分利用區(qū)域麻醉優(yōu)勢(shì)，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，改善其術(shù)后舒適度，緩解患者因疼痛所致不良心理狀態(tài)，且可增加臨床對(duì)全天候基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛認(rèn)識(shí)，優(yōu)化止痛劑劑量，以達(dá)到最佳效果、減少不良反應(yīng)。但本研究數(shù)據(jù)顯示，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究選例較少有關(guān)。

既往研究證實(shí)，手術(shù)應(yīng)激可促使下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)興奮，引起Cor、ACTH升高，同時(shí)HPA軸的負(fù)反饋機(jī)制受損，破壞其晝夜節(jié)律，導(dǎo)致Cor、ACTH持續(xù)升高，且升高程度同手術(shù)刺激程度呈正相關(guān)[13-14]。PGE2是具有廣泛生理、病理功能的炎性因子，其水平升高可加強(qiáng)緩激肽對(duì)傷害性感受器作用，產(chǎn)生持久血管擴(kuò)張和致痛作用[15]。Cor、ACTH、PGE2作為應(yīng)激激素在手術(shù)創(chuàng)傷研究中得到廣泛重視，本研究對(duì)上述應(yīng)激激素進(jìn)行檢測，結(jié)果顯示，2組術(shù)后1，2，3，4 d Cor、ACTH、PGE2較術(shù)前顯著升高，且觀察組較對(duì)照組低(P<0.05)，可見，胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)患者術(shù)后均發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，但實(shí)施單次豎脊肌平面阻滯麻醉鎮(zhèn)痛者應(yīng)激反應(yīng)較小，其原因可能為豎脊肌平面阻滯可在一定程度上減少術(shù)后疼痛介質(zhì)分泌，進(jìn)而抑制傷害性刺激產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)。研究表明，外科手術(shù)刺激引起應(yīng)激反應(yīng)同時(shí)也產(chǎn)生炎癥和免疫反應(yīng)，其中最重要的細(xì)胞因子包括TNF-α和SP-A[16-17]。SP-A為免疫活性蛋白，主要由肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞分泌，可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)，維持氣道穩(wěn)定性，抵抗炎癥所致肺損傷。TNF-α介導(dǎo)腫瘤免疫應(yīng)答，反映炎性反應(yīng)嚴(yán)重程度，對(duì)炎性細(xì)胞因子釋放具有促進(jìn)作用。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果同術(shù)后炎癥、免疫反應(yīng)息息相關(guān)，在本研究中，觀察組術(shù)后1，2，3，4 d SP-A、TNF-α低于對(duì)照組(P<0.05)，豎脊肌平面阻滯可阻斷胸脊神經(jīng)腹側(cè)支和背側(cè)支，甚至可阻斷交感神經(jīng)纖維，有助于抑制藍(lán)斑-交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，避免促炎癥細(xì)胞大量分泌，對(duì)肺組織發(fā)揮保護(hù)作用，但具體作用機(jī)制還需進(jìn)一步深入探究。

綜上可知，單次豎脊肌平面阻滯+PCIA對(duì)胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)患者圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果顯著，可減少麻醉藥物用量，減輕機(jī)體炎癥、免疫反應(yīng)及手術(shù)應(yīng)激，改善患者心理狀態(tài)及舒適程度，安全可靠。但本研究亦存在不足之處，筆者僅將0.5%濃度的羅哌卡因用于豎脊肌平面阻滯，而采用其他濃度羅哌卡因是否可取得更佳術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，還需在今后研究中進(jìn)一步探索。