王春虎，莫南文，莫方良

(海南省瓊海市中醫(yī)院骨科,海南 瓊海 571400)

腰椎間盤突出癥是指椎間盤發(fā)生退行性改變而失去原有的彈性，無法照常承受壓力，因椎間盤向外突出而刺激和壓迫脊神經(jīng)根、脊髓，從而產(chǎn)生的一系列癥狀群[1-2]。腰椎間盤突出影響患者的日常生活，嚴重可導(dǎo)致其喪失工作和勞動能力[3-4]。治療腰椎間盤突出癥有很多種方法，大部分患者可以通過針灸、推拿、中醫(yī)中藥消炎止痛藥、臥床休息等非手術(shù)治療的方法達到痊愈的目的[5-6]。若常規(guī)治療無效者，可通過手術(shù)治療，傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療創(chuàng)傷大，對脊柱的穩(wěn)定性有一定的影響[7]。經(jīng)皮椎間孔鏡下經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)技術(shù)是一種微創(chuàng)治療方法，可改善腰椎結(jié)構(gòu)，緩解椎間盤組織對脊髓神經(jīng)的壓迫，有助于腰椎脊柱穩(wěn)定性的重建，以恢復(fù)運動功能，治療效果較好[8]。本研究腰椎間盤突出癥患者采用經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS術(shù)治療，分析其對腰椎結(jié)構(gòu)參數(shù)及運動功能的影響，為臨床治療方案的制定提供一定的借鑒，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性研究2018年2月—2020年3月在我院接受治療的腰椎間盤突出癥患者50例的臨床資料，按照治療方法不同分為對照組和觀察組，每組25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)常出現(xiàn)腰腿痛、神經(jīng)支配區(qū)疼痛、麻木等癥狀；②影像學(xué)檢查顯示為雙側(cè)腰椎間盤軟性突出；③無凝血障礙；④經(jīng)過正規(guī)非手術(shù)治療2個月以上，病情未緩解或加重。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤患者；②先天性免疫缺陷或感染患者；③嚴重的骨質(zhì)疏松癥狀；④曾行開放性腰椎手術(shù)；⑤嚴重腰椎管狹窄、脊柱不穩(wěn)；⑥巨大鈣化性的椎間盤突出；⑦嚴重器質(zhì)性疾病或糖尿病患者。所有患者術(shù)前均行腰椎正側(cè)位片、動力位X線片、CT及MRI檢查。2組患者性別、年齡、病程、病變部位差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS術(shù) 觀察組患者采用經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS術(shù)治療，治療過程中采用椎間孔鏡系統(tǒng)(德國Joimax公司)。術(shù)前常規(guī)拍攝腰椎正側(cè)位片和過伸過屈位X線片(見圖1A～D)，同時完善橫斷位和矢狀位掃描，通過影像學(xué)資料分析突出位置、髖脊高度、椎間孔大小?；颊吒┡P，拱形胸腹體位墊，腰椎稍向后突，術(shù)區(qū)消毒、鋪巾，根據(jù)不同椎間隙，沿此方向在體表做經(jīng)過下位椎體后上緣的直線。穿刺點的確定方法：首先在C型臂X線正位透視下于體表標(biāo)出髂嵴的最高點連線以及通過L2椎體下緣的水平線，再于X線側(cè)位透視下在體表標(biāo)定通過L3上關(guān)節(jié)突和L3椎體后上緣的側(cè)位線，該側(cè)位線與正位透視下標(biāo)定的髂嵴最高點連線的交點為穿刺點。若L2～L3節(jié)段、L3～L4節(jié)段突出，選擇棘突旁開中線6～10 cm進針(圖1E、F)，若突出節(jié)段在在L4～L5節(jié)段，選擇棘突旁開11～14 cm，若是在L5/S1節(jié)段，由于髂骨及L5椎體橫突的阻擋在旁開12～16 cm。1%利多卡因局部麻醉，向目標(biāo)椎間隙的上關(guān)節(jié)突尖部前緣穿刺，在X線機透視下，用22 G穿刺針通過18 G穿刺針內(nèi)腔進行穿刺，經(jīng)椎間孔插入椎間盤，注入亞甲藍。放入導(dǎo)絲，以導(dǎo)絲為中心，切開1 cm左右小切口，沿導(dǎo)絲逐級放入擴張?zhí)坠?，?yīng)用不同型號的軟組織擴張導(dǎo)管逐級擴張手術(shù)通道，確定擴開后，取出環(huán)鉆，再次置入擴張?zhí)坠?，安置工作通道。透視確認套管位置良好，連接內(nèi)鏡系統(tǒng)，調(diào)試影像系統(tǒng)至圖像清晰，入鏡觀察，持續(xù)用生理鹽水沖洗，保持術(shù)野清晰，使用低溫雙極射頻電極止血，觀察穿透感以及患者的疼痛反應(yīng)，避免神經(jīng)損傷，對神經(jīng)根和硬膜囊進行遮擋保護，用髓核鉗摘除突出間盤，用射頻去除肥厚韌帶，松解神經(jīng)根及硬膜囊后止血(圖1G、H)，完成手術(shù)后，去除內(nèi)鏡，拔除工作通道，置入止血膜，逐層縫合切口并包扎，并留置引流管1根。

圖1 腰椎間盤突出癥患者影像學(xué)圖片

1.2.2椎間盤鏡技術(shù) 對照組患者采用椎間盤鏡技術(shù)治療，采用椎間盤鏡系統(tǒng)(美國Medtronic公司)。患者俯臥，腰椎后凸，術(shù)前用1%利多卡因局部麻醉，使用軟墊騰空腹部，進行常規(guī)消毒鋪巾，在患側(cè)椎間隙，棘突連線旁1 cm處采用穿刺針垂直刺入椎旁肌，采用C型臂X線透射定位，調(diào)整穿刺針正對椎間隙。拔出穿刺針，在穿刺點作一個長1.8～2.0 cm縱向切口，切開筋膜。沿之前的穿刺通道將擴張器置入，插入工作通道，置入內(nèi)鏡，使用髓核鉗和槍鉗去除椎板和小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)表面的軟組織，除去黃韌帶，進入椎管內(nèi)，移動內(nèi)鏡，檢查神經(jīng)根和硬膜囊，神經(jīng)剝離器小心牽開神經(jīng)根及硬膜囊，露出突出椎間盤，摘除椎間盤及髓核，清洗切口，止血、縫合、包扎。放置止血膜后留置引流管1根，逐層關(guān)閉切口。

術(shù)后2組患者均使用鎮(zhèn)痛、抗生素藥物，給予活血消腫藥物，指導(dǎo)患者佩戴腰圍下進行康復(fù)鍛煉、健康飲食等。2組患者均給予脫水神經(jīng)營養(yǎng)液3 d，引流量50 mL/d,當(dāng)無腦脊液漏出，引流量≤50 mL時，可以拔除引流管。

1.3觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、首次下地時間、住院時間。術(shù)中出血量(V)計算方法為采用容積法收集術(shù)中出血量，將手術(shù)過程中的失血收集于吸引瓶(V1)，術(shù)中生理鹽水沖洗量為V0，計算公式V=V1-V0。術(shù)中失血的收集方法：在手術(shù)部位及周邊巾單放置手術(shù)黏貼膜，防止血液被手術(shù)巾單吸附，同時在下方黏貼吸液袋，來接受手中的血液，將其吸入儲血罐以便后面回收回輸。②腰椎結(jié)構(gòu)參數(shù)：分析術(shù)前、術(shù)后6個月時的腰骶角、L5/S1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角、腰椎曲度。腰椎結(jié)構(gòu)參數(shù)測量采用本院影像中心PACS系統(tǒng)對選取的X線、MRI影像資料直接在電腦上進行測量腰骶角、L5/S1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角、腰椎曲度，PACS系統(tǒng)可以對選取的圖像的曝光度、大小進行調(diào)試，不會因此產(chǎn)生放大率不一致的誤差，同時由于圖像清晰、定位準(zhǔn)確，測量精度較高。③術(shù)前及術(shù)后1個月采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評分、日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分評估運動功能。④統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：包括椎間隙感染、血管損傷、尿潴留。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗和配對t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量、切口長度、首次下地時間、住院時間少于或短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，2組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.22組腰椎結(jié)構(gòu)參數(shù)比較 術(shù)前2組腰骶角、L5/S1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角、腰椎曲度L2～3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角，L3～4關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角，L4～5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月，2組腰骶角小于術(shù)前，L5/S1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角、腰椎曲度L2～3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角，L3～4關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角，L4～5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角大于術(shù)前，觀察組腰骶角小于對照組，L5/S1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角、腰椎曲度L2～3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角，L3～4關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角，L4～5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組腰椎結(jié)構(gòu)參數(shù)比較

2.32組運動功能比較 術(shù)前2組ODI評分、JOA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個月，2組ODI評分低于術(shù)前，JOA評分高于術(shù)前，觀察組ODI評分低于對照組，JOA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組運動功能比較

2.42組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組椎間隙感染、血管損傷、尿潴留并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討 論

腰椎間盤突出癥屬于常見疾病，腰椎間盤退行性改變引起髓核組織突出，神經(jīng)根受壓后出現(xiàn)疼痛、下肢麻木等臨床癥狀[9-10]。其臨床治療方案需根據(jù)患者的病情確定，對于非手術(shù)治療無效、腰腿痛癥狀嚴重、神經(jīng)根受損癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)明確情況者需進行微創(chuàng)手術(shù)治療。經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS術(shù)采用Ellman可屈曲的射頻電極修復(fù)破裂的纖維環(huán)、消融突出和脫垂的髓核組織，在操作通道增大的基礎(chǔ)上，內(nèi)窺鏡可進入椎管內(nèi)操作且減少了對出口根的激惹，目前該技術(shù)可用于各類型腰椎間盤突出，包括部分中央型腰椎間盤突出。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、切口長度、首次下地時間、住院時間少于或短于對照組?？赡苁墙?jīng)皮椎間孔鏡TESSYS術(shù)通過側(cè)后方入路經(jīng)椎間孔進入椎管，不破壞腰背部椎旁肌肉和棘間韌帶，對椎管結(jié)構(gòu)及神經(jīng)干擾較小，手術(shù)過程中使用射頻消融術(shù)能減少術(shù)中出血，創(chuàng)傷小，恢復(fù)較快，術(shù)后短期內(nèi)即可下床[11]。丁允知等[12]認為，與椎間盤鏡手術(shù)比較，經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS術(shù)術(shù)中出血少，減少了對肌肉軟組織和腰椎結(jié)構(gòu)的破壞，術(shù)后恢復(fù)快，有助于患者盡快下地活動，本研究結(jié)果與之基本一致。治療前,2組患者腰骶角、L5/S1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角、腰椎曲度、L2～3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角，L3～4關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角，L4～5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后6個月，2組腰骶角小于術(shù)前，L5/S1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角、腰椎曲度、L2～3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角，L3～4關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角，L4～5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角大于術(shù)前，觀察組腰骶角小于對照組，L5/S1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角、、腰椎曲度L2～3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角，L3～4關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角，L4～5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。腰椎間盤突出常發(fā)生于L5/S1節(jié)段，壓迫該節(jié)段的神經(jīng)根，從而導(dǎo)致該區(qū)域發(fā)生病理改變，使得患者出現(xiàn)不同癥狀和感受，因此改善腰椎結(jié)構(gòu)有助于患者臨床癥狀的改善。經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS術(shù)通過kambin安全三角入路行椎間盤內(nèi)減壓，通過擴大椎間孔進入椎管內(nèi)進行突出椎間盤直接切除，通過TESSYS技術(shù)進行神經(jīng)松解，可改善腰椎結(jié)構(gòu)，且對脊柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)無損害，療效較好[13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前2組患者的ODI評分、JOA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后1個月，2組ODI評分低于術(shù)前，JOA評分高于術(shù)前，觀察組患者的ODI評分低于對照組，JOA評分高于對照組?？赡苁墙?jīng)皮椎間孔鏡TESSYS術(shù)手術(shù)過程中不會破壞脊間韌帶，又可減少術(shù)后癲痕組織形成，有助于患者運動功能的恢復(fù)[14]。張成亮等[15]研究采用經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS術(shù)進行椎間盤髓核摘除術(shù)，術(shù)后ODI評分明顯降低，JOA評分明顯升高，運動功能恢復(fù)良好。本研究結(jié)果顯示，2組椎間隙感染、血管損傷、尿潴留發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，2種手術(shù)均屬于微創(chuàng)手術(shù)，對周圍組織的損傷較小，所以術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。提示2種手術(shù)方法安全性均較高。

綜上所述，與椎間盤鏡比較，經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS術(shù)是一種手術(shù)切口小、肌肉軟組織損傷小、術(shù)中出血少的微創(chuàng)手術(shù)，可顯著改善患者的椎間盤髓核突出所致的根性疼痛，有助于促進患者運動功能早日恢復(fù)，安全性高，臨床應(yīng)用價值較高。