黃玲芳，周 松，劉黎潔，狄寧寧，高艷周

(河北省邢臺市第三醫(yī)院心內二科，河北 邢臺 054000)

急性心肌梗死是常見的心血管疾病，主要由冠狀動脈供血不足而引起，具有進展快、病死率高等特點[1]。目前，環(huán)磷腺苷葡胺作為非洋地黃類強心劑，可降低外周血管阻力及右心室舒張末壓，已廣泛用于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、改善急性心肌梗死等疾病的治療中[2-3]。研究顯示，急性心肌梗死患者容易合并心力衰竭，其中心力衰竭患者的神經(jīng)內分泌持續(xù)激活可導致血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定，持久的缺血引起心肌細胞壞死，進而增加經(jīng)皮冠狀動脈介入術后主要不良心血管事件風險。近期研究已證實心力衰竭患者處于能源饑渴狀態(tài)，通過改善心能量代謝可挽救瀕死心肌細胞，發(fā)揮良好的治療效果[4]，故而可推斷對于急性心肌梗死伴心力衰竭患者，在環(huán)磷腺苷葡胺基礎上改善心能量代謝具有重要意義。磷酸肌酸可在心肌細胞缺氧、缺血損傷時提供能量，保護心肌細胞，提高運動耐量以及心功能分級[5]，但磷酸肌酸與環(huán)磷腺苷葡胺聯(lián)合用藥治療急性心肌梗死伴心力衰竭的療效尚不明確。和肽素(copeptin,CPP)是精氨酸加壓素原的C端肽段，其血清水平與心力衰竭密切關聯(lián)，可有效反映心功能分級，血清腦啡肽酶(serum neprilysin,sNEP)是參與心力衰竭時神經(jīng)體液調控的酶類，可通過影響利鈉肽類物質延緩心力衰竭進展，兩者對心力衰竭患者的預后均具有良好的預測價值[6-7]。因此，本研究將以血清CPP、sNEP為療效指標，評估環(huán)磷腺苷葡胺結合磷酸肌酸鈉治療急性心肌梗死伴心力衰竭患者的療效，旨在為臨床應用提供指導。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月—2020年6月我院收治的急性心肌梗死伴心力衰竭患者134例為研究對象，按照數(shù)字隨機表法分為對照組和觀察組，每組各67例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

所有患者均知情同意且簽署知情同意書，本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

納入標準：①符合中華醫(yī)學會心血管病學分會2015年頒布的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中的急性心肌梗死診斷標準[8]，符合符合中華醫(yī)學會心血管病學分會2018年頒布的《中國心力衰竭診斷和治療指南》中的心力衰竭診斷標準[9]；②紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)分級為Ⅱ級～Ⅲ級，發(fā)病至入院時間低于12 h；③造影示冠狀動脈主支或分支阻塞或持續(xù)性慢血流或無復流或栓塞。

排除標準：①合并急性、慢性感染，或神經(jīng)、免疫、血液系統(tǒng)疾?。虎趪乐馗?、腎等重要臟器功能障礙；③合并腦卒中、心源性休克、嚴重心動過緩、心臟瓣膜病、急性心肌炎、急性心包炎等心腦血管疾??；④無法完成6個月的隨訪，藥物過敏，無法配合治療。

1.2方法 入組患者均參照相關診治指南[8-9]接受常規(guī)治療，患者在發(fā)病12 h內入院接受常規(guī)PCI手術治療，另外針對并發(fā)癥開展對癥治療，糾正水鹽電解質紊亂，血管緊張轉換酶抑制劑類藥降低血壓，β受體阻滯劑降低心率、舒張血管、增加心肌收縮力，利尿劑降低心臟負荷，抗血小板或者抗凝藥物治療，同時戒煙酒，控飲食，限制水、鈉攝入，保持充足的休息。對照組靜脈滴注環(huán)磷腺苷葡胺(廠家：江蘇萬邦生化醫(yī)藥集團有限責任公司；規(guī)格：30 mg；批號：國藥準字 H20050478)，120 mg藥物溶于150 mL、5%的葡萄糖溶液中，靜脈滴注給藥，1次/d。觀察組在對照組基礎上靜脈滴注磷酸肌酸鈉(廠家：哈爾濱萊博通藥業(yè)有限公司；規(guī)格：1 g；批準文號國藥準字H20073072)，1 g磷酸肌酸鈉溶于250 mL、5%的葡萄糖溶液中，靜脈滴注給藥，1次/d。2組均治療2周。

1.3觀察指標 療效評估：治療前以及治療2周后評估治療效果[8]。顯效：心悸、胸悶、氣短、呼吸困難、肺部濕啰音、活動耐量下降等癥狀基本消失或者完全消失，NYHA分級改善程度2級以上。有效：心悸、胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀明顯好轉，肺部濕啰音有所減少，NYHA分級改善Ⅰ級。無效：未達到以上療效標準，甚至可能惡化。顯效與有效之和為有效率。血清CPP、sNEP指標：治療前、治療2周后于清晨采集患者空腹肘靜脈血約3 mL，3 000 r/min轉速下離心15 min，上清保存于-70 ℃待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清CPP、sNEP水平，檢測試劑盒購自于上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

心功能以及冠狀動脈血流動力學指標：治療前、治療2周后采用iE33型彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭皇家飛利浦公司)測量并計算心功能以及冠狀動脈血流動力學指標，其中心功能指標為左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心室舒張末期容積(left ventricular end diastolic volume，LVEDV)、左心室收縮末期容積(left ventricular end systolic volume，LVESV)，冠狀動脈血流動力學指標為左前降支的收縮期峰流速(systolic peak velocity，SPV)、左前降支的舒張期峰流速(diastolic peak velocity,DPV)以及時間速度積分(time velocity integral,TVI)。

主要不良心血管事件：出院后隨訪1個月，統(tǒng)計隨訪期間主要不良心血管事件(再發(fā)性心肌梗死、心力衰竭、心絞痛、心臟驟停、惡性心律失常等)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗、配對t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.12組治療效果比較 觀察組治療有效率為92.54%，高于對照組(80.60%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組治療效果比較

2.22組冠狀動脈血流動力學比較 2組經(jīng)治療后冠狀動脈血流動力學指標均明顯增加，治療后觀察組SPV、DPV、TVI均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組冠狀動脈血流動力學比較

2.32組心功能指標比較 2組治療后LVEDV、LVESV均明顯降低，而LVEF明顯增加，其中觀察組治療后各指標水平優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組心功能指標比較

2.42組血清CPP、sNEP比較 2組治療后血清CPP、sNEP均明顯降低，其中觀察組治療后各指標均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 2組血清CPP、sNEP水平比較

2.52組主要不良心血管事件發(fā)生情況比較 隨訪1個月，主要不良心血管事件主要為心絞痛、心肌梗死以及再發(fā)心力衰竭，其中觀察組主要不良心血管事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 2組主要不良心血管事件發(fā)生情況比較

3 討 論

急性心肌梗死是由冠狀動脈粥樣硬化、斑塊破裂、血栓形成等病理因素引起的心血管疾病，冠狀動脈堵塞，血流供應急劇減少，進而引起心肌組織缺血、缺氧，最終導致心肌細胞缺血性壞死，臨床主要癥狀為胸痛、呼吸困難、運動耐力下降等[10]。急性心肌梗死患者的心肌供血供氧失衡導致心肌收縮功能受損，心臟泵血量難以滿足機體代謝需求，從而引起心力衰竭的發(fā)生，增加治療難度和死亡風險。臨床上常采用經(jīng)皮冠狀動脈介入術進行治療，可有效重建狹窄或者疏通狹窄、阻塞部位，配合常規(guī)藥物治療(如血管擴張劑、β受體阻滯劑、強心劑等)可快速恢復缺血心肌的再灌注，增加心臟泵血功能，改善血流供應[11]。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，仍有10%～30%的患者治療后可能出現(xiàn)慢/無復流現(xiàn)象，引起心肌組織缺血缺氧，增加心肌損傷風險[12]，因此常規(guī)治療過程中改善患者的冠狀動脈血流狀態(tài)以及改善心肌功能對于疾病的治療至關重要。

本研究結果顯示，經(jīng)治療后2組臨床病癥(呼吸困難、胸痛、胸悶、乏力等)均改善，其中觀察組的有效率高于對照組，表明在常規(guī)治療基礎上使用環(huán)磷腺苷葡胺、磷酸肌酸鈉聯(lián)合治療可明顯提高治療效果。PCI術通過快速恢復阻塞動脈而改善心肌細胞缺血狀態(tài)，縮小心肌梗死面積，同時配合藥物治療擴張外周血管而降低心臟負荷，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮而改善心臟的收縮舒張能力，抑制或者逆轉心肌肥大。環(huán)磷腺苷葡胺具有正性肌力作用，可增加患者的心肌收縮力以及泵血功能，故而2組冠狀動脈血流動力學狀態(tài)(SPV、DPV、TVI)明顯改善，環(huán)磷腺苷葡胺還能改善心肌細胞代謝，降低心肌耗氧量，從而利于損傷心肌的修復以及心功能的改善[13]。另外，外源性補充的磷酸肌酸鈉可提供大量的高能磷酸鍵，并傳遞給磷酸腺苷、二磷酸腺苷，增加三磷酸腺苷的合成，避免三磷酸腺苷的過度消耗而生成大量的氧自由基[14]。同時，磷酸肌酸鈉提供的能量可增加心肌細胞磷脂雙分子層的穩(wěn)定性，從而保護肌纖維結構的完整性，穩(wěn)定缺血心肌電位，降低心肌細胞的過氧化，阻滯心肌細胞調亡，故而經(jīng)治療后觀察組患者的心功能指標(LVEDV、LVESV、LVEF)明顯改善。

研究顯示，血清CPP水平與急性心肌梗死后的心力衰竭密切關聯(lián)，可作為強有力的標志物，在預測急性心肌梗死合并心力衰竭患者預后中具有良好的預測價值[15]。腦啡肽酶作為一種肽鏈內切酶，可降解多種肽類物質(B型利鈉肽、C型利鈉肽、心房鈉尿肽、內皮素1、緩激肽等)，其中心房鈉尿肽、C型利鈉肽在心臟重構、心室肥大的過程中可與受體結合而促進水鈉排泄、血管舒張，延緩心力衰竭進展[16]。本研究結果顯示，經(jīng)治療后觀察組的血清和肽素、腦啡肽酶水平均降低，表明靜脈滴注磷酸肌酸鈉可降低血清和肽素、腦啡肽酶水平，從而發(fā)揮治療效果。當機體腦啡肽酶升高，則心房鈉尿肽、C型利鈉肽等被大量降解，導致心臟重構，經(jīng)治療后血清腦啡肽酶的降低，外周血管舒張，心臟負荷降低，心肌纖維化受阻，心肌重構過程被抑制，進而改善心臟泵血能力以及心臟功能[17]。陳亞南等[18]研究顯示，血清CPP可有效預測急性心肌梗死患者主要不良心血管事件的發(fā)生風險，結合此次研究結果進一步表明，患者靜脈滴注磷酸肌酸鈉后主要不良心血管事件發(fā)生風險明顯降低，可能與降低血清CPP水平有關。另外，磷酸肌酸鈉通過促進ATP的產(chǎn)生而保證心肌細胞的Ca2+離子泵、Na+-K+-ATP離子泵的能量供應，促進心肌收縮，提高心肌興奮性，也可為肌動蛋白-肌球蛋白絲的滑行提供能量，保持心肌細胞的高能量狀態(tài)，改善心肌收縮力以及降低心肌細胞損傷，利于心功能的改善[19]。

綜上所述，環(huán)磷腺苷葡胺結合磷酸肌酸鈉治療急性心肌梗死伴心力衰竭療效顯著，可降低血清CPP、NEP水平，改善冠狀動脈血流動力學狀態(tài)以及心功能，降低主要不良心血管事件風險，安全性較好。