梅花，林思婷，張蓓華，陰霄飛

(1.上海健康醫(yī)學院 護理與健康管理學院，上海 201318；2.福建中醫(yī)藥大學 護理學院，福建 福州 350122；3.上海曙光醫(yī)院 傳統(tǒng)醫(yī)學康復(fù)治療中心，上海 201203)

干眼癥(dry eye disease ，DED)是由多種因素引起的慢性眼表疾病，屬于中醫(yī)的“白澀癥”“干澀昏花癥”范疇。目前在人群中的患病率在5%～34%之間[1]，我國干眼的發(fā)生率為21%～30%，已占眼科門診患者的30%[2]。視疲勞相關(guān)干眼癥指的是每天視屏工作4 h，且干眼癥狀的出現(xiàn)與用眼情況相關(guān)，屬于輕度DED的范疇。隨著電子產(chǎn)品使用的普及，視疲勞相關(guān)干眼癥發(fā)生率越來越高。若DED長期得不到有效治療，眼部的杯狀細胞修復(fù)機制會失效，導(dǎo)致不規(guī)則的粘蛋白產(chǎn)生，形成惡性循環(huán)，可能會導(dǎo)致永久性損害，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[3]。研究[4]發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療能夠調(diào)節(jié)人體的神經(jīng)功能，比單純使用西藥副反應(yīng)小，且效果明顯高于單一的外治療法。本研究將穴位按摩聯(lián)合中藥封包應(yīng)用于疲勞相關(guān)干眼癥患者，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2020年2-7月，便利抽樣法選取上海市某3所中醫(yī)院眼科門診就診的患者80例為研究對象。納入標準：(1)符合《視疲勞診療專家共識(2014年)》[5]視疲勞的診斷標準；(2)符合《中國干眼專家共識：檢查和診斷(2020年)》[6]和《中國干眼專家共識：定義和分類(2020年)》[7]中度干眼癥及輕度干眼癥的診斷標準；(3)年齡≥18歲；(4)自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)眼部合并其他重大疾??；(2)合并腫瘤、重度感染等全身性嚴重疾??；(3)嚴重眼部皮膚過敏或有炎癥者；(4)精神或理解表達能力較差，不能完成本研究。根據(jù)隨機數(shù)字表法將80例患者分為對照組和觀察組，每組40例，兩組患者的年齡、性別、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.5)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理和人工淚液治療。(1)常規(guī)護理：①戒煙；②環(huán)境經(jīng)常通風，至少早晚各一次，每次至少30 min；③避免長時間接觸封閉、干燥的環(huán)境里，封閉的辦公工作環(huán)境可放置小型的加濕器。④長時間使用屏幕者，建議屏幕與眼平行或稍下方，避免因眼睛上揚引起眼球暴露增加，造成水分丟失，眼睛距離屏幕距離應(yīng)為50～70 cm，使用1 h后休息15 min，并做眨眼動作；⑤飲食均衡，少吃刺激辛辣食物，多吃新鮮果蔬、富含Omega-3、維生素A的食物[8-9]；⑥適當體育鍛煉，鼓勵有氧運動，有條件者可室外運動，3～4次/周，每次至少30 min。(2)人工淚液治療：選擇0.1%玻璃酸鈉滴眼液(珠海聯(lián)邦制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20040352)，每日4次滴入雙眼，21 d為1個療程。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護理和人工淚液治療基礎(chǔ)上給予穴位按摩和中藥封包治療。(1)穴位按摩：主要選擇眼及眼周圍的穴位進行按摩。①穴位選擇：以眼周及眼眶周圍穴位為主，包括印堂、攢竹、魚腰、太陽、睛明、承泣、球后、瞳子髎、四白等。②操作方法：護士根據(jù)定位方法將每個穴位進行定位，將大拇指指腹置于穴位上，依次從里向外、從眼眶周圍再到遠端、左眼順時針，右眼逆時針的順序進行逐個穴位的按摩。眼眶周圍的穴位主要采取按和壓的方式進行按摩，瞳子髎和睛明穴可使用勾的方式按摩以達到按摩力度，太陽穴按摩時可順、逆時針交替進行，揉動旋壓。按摩時力度均勻，每個穴位按摩3～5 min。(2)中藥封包：在穴位按摩后給予患者中藥封包外敷眼部治療。取赤芍、蒲黃、郁金、芙蓉葉、乳香、沒藥粉劑各1 g，加入海藻粉1 g放入玉米纖維袋中做成藥包，大小約8 cm×5 cm。操作方法：①取少量凡士林和冰片涂于眼角周圍攢竹、魚腰、太陽、承泣4個穴位上，以增加藥物的滲透性；②囑患者閉眼，放一層無紡布于眼部，以防止藥液滴入；③將中藥包放入50℃的熱水中浸泡1 min后取出，置予無紡布上。④后放置50 g、50℃的加熱后小麥包以維持藥包溫度45℃左右，每次熱敷10 min。每周穴位按摩和中藥封包2次，6次為一療程。干預(yù)時應(yīng)注意:高度近視的患者在穴位按摩時避免按壓眼球，中藥封包的重量不能超過100 g。

1.3 評價指標

1.3.1 療效評價 將干預(yù)后療效評價劃分為顯效、有效、無效。顯效：臨床癥狀顯著改善，裂隙燈檢查眼表情況明顯好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)>70%，基礎(chǔ)淚液分泌試驗(schirmer i test,SIT)多次測定>7 mm/5 min。有效：臨床癥狀有所減輕,裂隙燈檢查眼表情況有所好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)=30%～70%，SIT多次測定>4 mm/5 min。無效：臨床癥狀無改善，SIT 檢查無好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)<30%[10]。總有效率(%)=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 中醫(yī)癥候評分 根據(jù)白澀癥(干眼癥)中醫(yī)癥狀評分標準，觀察干眼癥的2個主要癥狀 (眼干澀、視疲勞)和2個次要癥狀 (異物感、燒灼感)，每個癥狀按照嚴重程度的不同評分 0～3分，0分為無癥狀、1分為輕度、2分為中度、3分為重度。上述各癥狀得分相加為中醫(yī)癥候評分[11]。

1.3.3 干眼體征測量 在患者入組和結(jié)束時由眼科門診醫(yī)生和護士完成評定。(1)淚膜破裂時間(break-up time，BUT)：在患者結(jié)膜囊內(nèi)滴入1滴1%的熒光素鈉，囑患者眨眼并轉(zhuǎn)動眼球數(shù)次。使用裂隙燈鈷藍光觀察患者的結(jié)膜，每眼重復(fù)測量3次患者最后一次閉目至自然睜眼與角膜出現(xiàn)第一個黑斑的時間(s)，取3次的平均值為最終數(shù)據(jù)。正常值為10～15 s，6～10 s為輕度干眼癥。(2)角膜熒光染色程度(corneal fluorescein staining，CFS)：觀察患者角膜在濕潤的熒光素鈉條植入結(jié)膜囊后上皮細胞受損及修復(fù)情況。將角膜面積劃分成4個象限，每一個象限都是0～3分，分別表示無染色、1～10個點狀染色，>10個點狀染色未融合、>10個點狀染色融合，最高分為12分。輕度干眼癥患者在角膜的部分區(qū)域有輕度點狀染色。(3)基礎(chǔ)淚液分泌實驗(schirmer i test，SIT)：在暗光環(huán)境下，將淚液檢測濾紙條置于患者的雙下瞼中外1/3結(jié)膜囊處，囑患者輕閉雙眼5 min ，取出檢測濾紙并記錄淚液浸濕的長度，10～15 mm/5 min為正常，6～10 mm/5 min為輕度干眼癥。

1.3.4 安全性評價 收集患者眼周及全身皮膚情況、患者有無不適主訴及其他的不良反應(yīng)。

1.4 資料的收集和質(zhì)量控制 對照組和觀察組均在治療1個療程結(jié)束后進行效果評價。本研究中，患者的干預(yù)操作均在門診中醫(yī)傳統(tǒng)治療室進行，所有操作人員均為護理人員，均參加了干眼癥中醫(yī)技術(shù)干預(yù)的培訓(xùn)，傳統(tǒng)治療室在眼科門診的協(xié)助下制訂了干眼癥的中醫(yī)技術(shù)操作的流程及技術(shù)標準，所有人員均按照技術(shù)標準進行。治療室負責人負責全過程的監(jiān)督，定期和不定期地對執(zhí)行的標準、操作的規(guī)范性進行抽查。同時，制定患者信息收集表，由兩名不參與干預(yù)的研究生進行數(shù)據(jù)的記錄和收集。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 干預(yù)后，觀察組及對照組的臨床療效有效率分別為85%和70%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)后的臨床療效比較

2.2 兩組患者的中醫(yī)癥候評分比較 干預(yù)1個療程以后，兩組干預(yù)后較干預(yù)前的中醫(yī)癥候評分比較均降低，且兩組患者干預(yù)后中醫(yī)癥候評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的中醫(yī)癥候評分比較(分，

2.3 兩組患者干眼體征結(jié)果比較 觀察組較干預(yù)前BUT和SIT有所改善，差異有統(tǒng)計學意義(t=7.306，P<0.001)(t=5.958，P<0.001)。干預(yù)后，觀察組在BUT和SIT的改善上，與對照組相比差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的干眼體征結(jié)果比較

2.4 安全性評價 干預(yù)期間，全組患者無特殊的不適主訴，眼周及全身皮膚良好，未見不良反應(yīng)的發(fā)生。

3 討論

3.1 穴位按摩聯(lián)合中藥封包有利于提高視疲勞相關(guān)干眼癥患者的療效 干預(yù)后，觀察組臨床療效高于對照組，這與歐陽云等[12]研究結(jié)果相似。視疲勞相關(guān)干眼癥屬于輕度DED的范圍。中醫(yī)認為，DED的病因首責于火，火邪灼傷津液，導(dǎo)致陰津虧虛，陰虛內(nèi)燥、虛火浮越、氣不布津，治療應(yīng)以除濕祛熱、益氣養(yǎng)陰、潤養(yǎng)竅道、調(diào)理臟腑為主[13]。穴位按摩聯(lián)合中藥封包在視疲勞相關(guān)干眼癥患者中效果更好，估計和穴位的刺激及中藥的滲透治療作用有關(guān)。

3.2 穴位按摩聯(lián)合中藥封包可以改善視疲勞相關(guān)干眼癥患者的臨床癥狀和體征 兩組患者干預(yù)后的中醫(yī)癥候評分較前均有所降低；干預(yù)后觀察組在BUT和SIT的改善上，與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本研究在穴位選擇上主要遵循了“近處取穴”的原則，選擇了攢竹、睛明、承泣、瞳子髎等9個穴位，分別歸經(jīng)于足太陽膀胱經(jīng)、經(jīng)外奇穴、足陽明胃經(jīng)、足少陽膽經(jīng)等經(jīng)絡(luò)。其中，印堂、攢竹、睛明、球后、魚腰均有疏風、清熱、明目的作用，其余穴位或吸熱、或清熱、或驅(qū)風以達到泄熱功效。中藥封包中所選藥物或?qū)俑谓?jīng)、或入肺經(jīng)、腎經(jīng)，有清熱涼血，散瘀止痛、行氣活血、殺菌抗炎功效。中醫(yī)學認為，視疲勞相關(guān)干眼癥涉及肺、肝、腎臟等，主要是患者長時間用眼過度所致，標本兼治方可起到效果。穴位按摩可通過不斷刺激不同經(jīng)絡(luò)和穴位，從疾病病因、病機入手，有效改善了患者臨床癥狀；而中藥封包除了藥物的滲透作用還可以提高眼瞼表面溫度，直接補充眼部水分，軟化瞼板腺分泌物,調(diào)節(jié)眼瞼、結(jié)膜血液及淋巴液循環(huán)，排出瞼板腺分泌物，促進瞼板腺正常分泌[14]。

4 小結(jié)

穴位按摩聯(lián)合中藥封包能夠有效地提高視疲勞相關(guān)干眼癥患者的療效，可操作性、可復(fù)制性強，且

不良反應(yīng)少，安全性好，可在臨床進行推廣和使用。由于條件的限制和患者招募的限制，本研究未開展穴位按摩和中藥封包兩者的比較，下一步可擴大比較范圍，并嘗試遵循肝經(jīng)驗證“遠處取穴”的療效，對中醫(yī)護理技術(shù)進行不斷改善和擴展，進一步提高患者治療的可及性。