肖昌平 韓玉珠

（云南省腫瘤醫(yī)院，云南 昆明 650118）

1 藥物合理使用的需求分析

1.1 藥學(xué)部需求分析

藥學(xué)部是處方開具的最后一條防線，是臨床醫(yī)生身后的又一道把關(guān)。腫瘤專科醫(yī)院多以化療藥物為主，不同的病情用藥講究繁多，因此藥學(xué)部的工作需要更加嚴(yán)謹(jǐn)。藥學(xué)部工作繁忙，處方開具的審核需要快捷，否則會(huì)造成臨床工作的滯留，導(dǎo)致臨床醫(yī)生在相同時(shí)間內(nèi)工作量降低，導(dǎo)致患者看病時(shí)間延長。但要求藥學(xué)部在極短時(shí)間內(nèi)審核處方，工作量大、神經(jīng)緊張，從而會(huì)導(dǎo)致忽略細(xì)節(jié)，有時(shí)會(huì)造成用藥不良事件的發(fā)生。

1.2 臨床需求分析

藥物具有兩重性，合理用藥能防病治病，用藥不當(dāng)能引起不良反應(yīng)，甚至發(fā)生致殘致死的藥源事件，因此處方質(zhì)量關(guān)系到患者的治療效果和生命。臨床醫(yī)生錯(cuò)誤的用藥會(huì)導(dǎo)致患者病情毫無好轉(zhuǎn)甚至加重。醫(yī)院每年都會(huì)因?yàn)楦鞣N用藥問題導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系惡化甚至引發(fā)法律糾紛問題。同時(shí)，如果臨床醫(yī)生每次開具處方，使用手工審方方式，即經(jīng)過藥師審核則需要大量的時(shí)間，患者來回跑路，導(dǎo)致臨床醫(yī)生看病效率降低。相同的時(shí)間，由于處方審核時(shí)間過長，導(dǎo)致病人滯留。

1.3 管理部分需求分析

腫瘤?？漆t(yī)院的用藥情況管理是一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)、不可或缺的工作。尤其化療藥用量用法需要嚴(yán)格地把控，同時(shí)對(duì)超量開藥的管理也是一個(gè)需要嚴(yán)格把控的工作。人工審方常常會(huì)忽略細(xì)節(jié)或算錯(cuò)藥量，這對(duì)醫(yī)保報(bào)銷以及病患用藥來說，是一個(gè)非常嚴(yán)重的問題。

2 不合理用藥的收集及梳理

不合理用藥問題包含劑量范圍、給藥途徑、配伍濃度、體外配伍、相互作用、超適應(yīng)癥等。根據(jù)藥品開立相應(yīng)科室不合理問題，對(duì)醫(yī)生開立藥品不合理問題等各方面進(jìn)行梳理。

以某?？漆t(yī)院為例，圖1為住院醫(yī)囑一個(gè)月內(nèi)藥品不合理問題相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。從圖1可以看出，超劑量用藥數(shù)量非常之大，達(dá)到了16 666例，同時(shí)給藥途徑7 501例，配伍濃度3 990例鉀離子檢測(cè)2 977例，體外配伍2 821例，藥物禁忌1 684例……這些都是龐大的數(shù)字。同時(shí)從圖表中可以看出，系統(tǒng)黑燈和紅燈警示級(jí)別非常高（備注黑燈：禁用，絕對(duì)禁忌、錯(cuò)誤或致死性危害；紅燈：不推薦，較嚴(yán)重危害。橙燈：慎用，有一定危害；黃燈：關(guān)注，危害較低或尚不明確；綠燈：不需要關(guān)注，直接通過。）從數(shù)據(jù)中我們可以看出不合理用藥的占比非常高。綜上，對(duì)不規(guī)范處進(jìn)行檢測(cè)和攔截是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段。門急診務(wù)必堅(jiān)持貫徹處方審核制度，提升處方質(zhì)量，促使臨床合理用藥，保證患者治療的安全性和有效性。此外，針對(duì)上述不合理處方提出幾點(diǎn)改進(jìn)措施：臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)藥學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)，務(wù)必嚴(yán)格掌握藥物的應(yīng)用指征，加大處方管理；建立處方點(diǎn)評(píng)制度，加強(qiáng)對(duì)不合理用藥的監(jiān)測(cè)力度[9-10]；門診審核藥師強(qiáng)化對(duì)藥學(xué)知識(shí)的培訓(xùn)，努力提高業(yè)務(wù)技能，確保處方嚴(yán)格審查；門診醫(yī)師應(yīng)多增進(jìn)與藥師之間的溝通，共同提高處方質(zhì)量，共同認(rèn)真對(duì)待工作，最大限度地降低醫(yī)療糾紛出現(xiàn)概率，促進(jìn)臨床合理用藥。

圖1 藥品不合理問題統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

3 合理用藥的實(shí)踐

圖2為前置審方系統(tǒng)總體業(yè)務(wù)流程圖。

圖2 前置審方系統(tǒng)總體業(yè)務(wù)流程圖

3.1 系統(tǒng)檢測(cè)過程

合理用藥檢測(cè)系統(tǒng)，在藥師審方之前先自動(dòng)審理和篩查一遍，根據(jù)病患病情對(duì)處方做出合理性判斷。合理的報(bào)綠燈通過，直接將處方發(fā)送給臨床醫(yī)生，告知該處方可以開具；有部分問題的處方，不會(huì)導(dǎo)致用藥出現(xiàn)安全問題的，會(huì)將問題的報(bào)告直接報(bào)給臨床醫(yī)生，讓臨床醫(yī)生根據(jù)系統(tǒng)的提示作出修改，修改后再次提交處方進(jìn)行審核。同時(shí)臨床醫(yī)生也可以堅(jiān)持原有處方，可以直接開具處方；不合理的根據(jù)處方及不合理的嚴(yán)重情況報(bào)紅燈和黑燈，報(bào)紅燈和黑燈的處方會(huì)提交到藥師處要求人工審核。藥師可以調(diào)取病人的臨床情況做出評(píng)判，可以對(duì)該處方進(jìn)行雙簽審核、雙簽通過、拒絕發(fā)藥等操作，如果對(duì)病人病情和用藥有所疑慮，可以通過系統(tǒng)溝通對(duì)話框，聯(lián)系主治醫(yī)生進(jìn)行溝通和審核。這樣的工作流程大大降低了藥師的工作量，同時(shí)提高了臨床的工作效率以及安全性。

3.2 處方合理性判斷

合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)根據(jù)后臺(tái)所設(shè)定好的說明和病人的情況對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行判斷。國家藥典委員會(huì)和國家藥品監(jiān)督管理局藥品評(píng)價(jià)中心對(duì)系統(tǒng)的開發(fā)進(jìn)行了監(jiān)制，說明書完全依據(jù)藥品廠商提供的說明書所制。病人基本情況：年齡、身高、過敏史、病患狀態(tài)、檢查單、化驗(yàn)單等是由HIS系統(tǒng)提供。

3.4 用藥醫(yī)囑審查內(nèi)容

該系統(tǒng)審方項(xiàng)目包括超適應(yīng)癥用藥、相互作用、體外配伍、門診輸液、配伍濃度、鉀離子監(jiān)測(cè)、劑量范圍、超多日用量、藥物過敏、藥物禁忌癥、不良反應(yīng)、肝損傷計(jì)量、重復(fù)用藥、給藥途徑、老人用藥、兒童用藥、妊娠用藥、哺乳用藥、性別用藥、成人用藥、圍術(shù)期用藥、細(xì)菌耐藥率、越權(quán)用藥、TPN處方審查、藥物監(jiān)檢驗(yàn)值、檢驗(yàn)檢查申請(qǐng)、累積計(jì)量、檢測(cè)指標(biāo)、規(guī)范性審查。

3.5 中西醫(yī)結(jié)合科處方開具與審方

中西醫(yī)結(jié)合科是中藥、中成藥綜合使用的科室，而云南省腫瘤醫(yī)院除中西醫(yī)結(jié)合科的醫(yī)生外，其余均為西醫(yī)。因此對(duì)于該科處方的審查，系統(tǒng)將單獨(dú)將該科室提出，專門為該科室打開特有通道，指定中西醫(yī)結(jié)合科的專人全權(quán)負(fù)責(zé)審核處方以及審方系統(tǒng)的維護(hù)工作。

4 如何讓藥物更合理的使用

基于某?？漆t(yī)院最真實(shí)的臨床情況，根據(jù)醫(yī)院需求，將審方權(quán)限分為門診分科室審方、住院部科室審方、急診審方、中西醫(yī)結(jié)合科審方等。藥學(xué)部根據(jù)醫(yī)院大方向?qū)υ摽剖业娜藛T進(jìn)行工作分配，專人負(fù)責(zé)專門的科室，對(duì)科室及全院用藥規(guī)則進(jìn)行維護(hù)。

4.1 藥學(xué)部用藥規(guī)則維護(hù)

部分針對(duì)腫瘤病人的特殊用藥經(jīng)過醫(yī)務(wù)部、各臨床科室、藥劑科溝通、研究、確定用藥規(guī)則后，由藥學(xué)部對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)。維護(hù)包括藥品規(guī)格、廠商、用法用量等。

4.2 藥品說明書維護(hù)

藥品說明書維護(hù)首先是根據(jù)廠家的說明書進(jìn)行維護(hù)，如有不符合本院用藥規(guī)則的將按照本院的用藥規(guī)則進(jìn)行修改。

4.3 中藥材專論維護(hù)

中藥材的使用沒有準(zhǔn)確的定論，因此系統(tǒng)維護(hù)需要專人負(fù)責(zé)，基于腫瘤醫(yī)院的中西醫(yī)結(jié)合科使用該系統(tǒng)，只能對(duì)常見的、有一定定論的藥品進(jìn)行維護(hù)，其他的只能依次通過人工審方。

4.4 超適應(yīng)癥用藥問題

超適應(yīng)癥用藥是一個(gè)長期、單獨(dú)的問題，不同的藥品對(duì)不同的病人有著不同的問題。對(duì)于該問題的梳理，只能對(duì)大多數(shù)、常見的問題進(jìn)行歸納、總結(jié)、梳理。統(tǒng)一本院臨床上常見超適應(yīng)癥用藥規(guī)則：（1）根據(jù)合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，收集并整理有關(guān)超適應(yīng)癥用藥的數(shù)據(jù)；（2）對(duì)收集整理的數(shù)據(jù)進(jìn)行人工審核，人工將問題一一列舉，對(duì)于常見的、可歸類、可統(tǒng)一規(guī)定的超適應(yīng)癥用藥問題，由醫(yī)務(wù)部、藥劑科、臨床醫(yī)生三方統(tǒng)一用藥意見；（3）問題梳理后由藥劑科進(jìn)行統(tǒng)一用藥維護(hù)。

5 總結(jié)與展望

5.1 合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的效果

合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)大大提升了臨床醫(yī)生的工作效率，同時(shí)也提高了病患用藥的安全性。在審方方面，提高了效率，對(duì)于問題處方進(jìn)行了系統(tǒng)和人工的重復(fù)審理，提高了安全性。同時(shí)對(duì)于人工審方會(huì)忽略的方面進(jìn)行了審理，更加有效地達(dá)到了監(jiān)測(cè)效果?？傊?，醫(yī)院不合理用藥存在很多問題，除了利用數(shù)字化工具進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和警示外，藥師應(yīng)加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的溝通，參與臨床查房及藥物治療過程，定期收集和分析醫(yī)囑用藥問題，及時(shí)反饋信息，最大程度降低不合理用藥帶來的藥源性危害。

5.2 統(tǒng)一醫(yī)院的用藥規(guī)則

統(tǒng)一規(guī)則是本著對(duì)病患負(fù)責(zé)任，同時(shí)也規(guī)范了醫(yī)院用藥規(guī)則。首先，用合理用藥系統(tǒng)對(duì)審方問題進(jìn)行收集和統(tǒng)計(jì)，其次對(duì)不合理問題進(jìn)行各項(xiàng)分析，由臨床醫(yī)生、藥劑科、醫(yī)務(wù)部等相關(guān)部門針對(duì)不合理問題進(jìn)行集中討論，最后由醫(yī)務(wù)部確定后更改用藥規(guī)則，建立一套完整的、適合醫(yī)院特色的審方體系。

5.3 合理用藥的不足

合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)主要漏洞：同一個(gè)藥品有太多廠家，該系統(tǒng)包含的說明書有時(shí)會(huì)有不足和混亂；有些說明書不符合本院的用藥規(guī)則；說明書更新速度慢，有些藥品的劑量和用量不準(zhǔn)確；警示燈的顏色部分跟本院藥劑科的要求不匹配，需要后期維護(hù)。用藥錯(cuò)誤的防范需要生產(chǎn)廠家、醫(yī)院信息系統(tǒng)、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)人員、管理人員等人員全鏈條的配合。

5.4 未來與展望

未來互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中可否實(shí)現(xiàn)在線審方？需要由相關(guān)部門建立在線審方平臺(tái)，將合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)嵌入到平臺(tái)中，在醫(yī)生開具處方時(shí)，后臺(tái)自動(dòng)連接到合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，由從事藥學(xué)相關(guān)專業(yè)人員在線進(jìn)行審方，從而達(dá)到更快捷、更有效的互聯(lián)網(wǎng)在線審方。