冉 琴，尹 靜，賴 茜，殷 漫

(成都上錦南府醫(yī)院手術(shù)室，四川 成都 610000)

無預(yù)兆的突然疼痛、眼膜充血、面部肌肉抽搐、流淚不止等為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(primary trigeminal neuralgia，PTN)患者臨床表現(xiàn)，發(fā)作時間不固定，影響患者生活及工作，尋找科學(xué)、有效的手段對PTN患者進(jìn)行治療是臨床研究重點(diǎn)[1～3]。當(dāng)前藥物是治療PTN的主要方式，苯妥英鈉及卡馬西平為常用代表藥物，短期效果較佳，但遠(yuǎn)期預(yù)后欠佳[4]。經(jīng)皮穿刺球囊/微球囊壓迫術(shù)(percutaneous microballoon compression/，percutaneous microballoon compression，PBC/PMC)、微血管減壓術(shù)(microvascular decompression，MVD)為PTN治療常用術(shù)式，其中MVD療效可靠，緩解疼痛時間較長，但MVD術(shù)后會出現(xiàn)耳鳴、聽力降低、睡眠障礙等，部分需再次手術(shù)者接受度較小。PBC/PMC為姑息破壞性手術(shù)，療效持續(xù)時間短，術(shù)后存在面部神經(jīng)受損、面癱、角膜反射減退等并發(fā)癥，但創(chuàng)傷小，可重復(fù)開展。兩種術(shù)式各有優(yōu)劣。本研究比較PBC/PMC、MVD在PTN中的療效，旨在選擇更有效、安全的術(shù)式治療PTN。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年1月至2020年1月在我院進(jìn)行治療的220例PTN患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PTN診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：在頭面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)，發(fā)病驟然，刀割樣、頑固性、閃電樣劇烈性疼痛，并經(jīng)彩色B超確診；②無頭面部外傷史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)未控制高血壓、糖尿病等；②近期參與其他藥物試驗(yàn)。根據(jù)治療方式不同分為MVD組(n=62)與PBC/PMC術(shù)組(n=158)，其中MVD組男24例，女38例，年齡(55.83±10.28)歲；病程(4.55±1.21)年；PBC/PMC術(shù)組男56例，女102例，年齡(55.91±12.78)歲，病程(4.56±1.20)年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均知情同意并簽署同意書，該研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法①M(fèi)VD組：全麻，乙狀竇后入路，橫行切開皮膚，皮下及肌肉，并嚴(yán)密止血；撐開器撐開皮瓣，暴露顱骨。鉆孔，銑開圓形骨瓣，采用咬骨鉗將骨瓣擴(kuò)大(2.5 cm直徑)，將硬膜切開，釋放腦脊液，三叉神經(jīng)暴露，三叉神經(jīng)被椎動脈及小腦前下動脈壓迫，壓迫處形成壓跡，人工材料(teflon棉)分別放入神經(jīng)與血管間，將神經(jīng)與血管隔離，神經(jīng)壓迫解除。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦脊液漏及竇破損，予腦脊液漏及竇修煉補(bǔ)。止血后縫合硬腦膜，鈦條固定并還納骨瓣，使后顱窩成形，逐層嚴(yán)密縫合肌肉、筋膜、皮下及皮膚，無菌敷料固定，麻醉復(fù)蘇后送回病房。②PBC/PMC組：全麻，在病灶口角外2.5 cm處進(jìn)針，隨后在顴弓、瞳孔內(nèi)緣外耳道前3 cm做參考點(diǎn)。在X射線輔助下，穿刺卵圓孔，至顱底時撤出針芯，向Meckel’s腔內(nèi)置入球囊導(dǎo)管。撤導(dǎo)絲，使用造影劑將球囊充盈。維持8 min后排空，并撤出，穿刺點(diǎn)壓迫3 min。手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)①采用BNI分級[6]評估兩組疼痛消除情況：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級，分別對應(yīng)：無疼痛；偶爾疼痛，藥物可控；頻繁疼痛，藥物可控；頻繁疼痛，藥物不可控；疼痛劇烈，藥物無效。Ⅰ級治愈，Ⅱ級顯效，Ⅲ、Ⅳ級有效，Ⅴ級無效?？傆行?治愈+顯效+有效。②比較兩組患者住院費(fèi)用、住院時間、手術(shù)時間。③術(shù)后由獨(dú)立觀察者(非主管護(hù)士)隨訪，前三個月，1次/月，之后3個月1次，隨訪12個月，隨訪終點(diǎn)事件為病例死亡、復(fù)發(fā)或隨訪結(jié)束。比較并發(fā)癥發(fā)生情況與復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)評級[7]：輕度復(fù)發(fā)：Ⅰ級發(fā)展為Ⅱ、Ⅲ級，Ⅱ級發(fā)展為Ⅲ級；重度復(fù)發(fā)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級均發(fā)展為Ⅳ、Ⅴ級。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)、連續(xù)χ2檢驗(yàn)及Fisher精確概率法；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較MVD組與PBC/PMC術(shù)組治療有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=1.591，P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組手術(shù)及住院基本信息比較MVD組住院費(fèi)用明顯高于PBC/PMC術(shù)組，住院時間、手術(shù)時間均長于PBC/PMC術(shù)組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)及住院基本信息比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較兩組術(shù)后并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=3.971，P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 [n(%)]

2.4 兩組復(fù)發(fā)情況比較隨訪12個月，無失訪人員。MVD組復(fù)發(fā)率顯著低于PBC/PMC術(shù)組 (χ2=4.101，P<0.05)，見表4。

表4 兩組復(fù)發(fā)情況比較 [n(%)]

3 討論

PTN屬于外科神經(jīng)疾病，尚無研究明確其發(fā)病機(jī)制。有研究提出，三叉神經(jīng)周圍微血管會導(dǎo)致壓迫，責(zé)任血管為小腦上巖動、靜脈，亦為髓鞘、神經(jīng)中樞交換區(qū)，出現(xiàn)血管壓迫后可能導(dǎo)致脫髓鞘，與無鞘纖維發(fā)生短路，放大小信號，改變傳輸途徑，引起PTN[8～10]，提示臨床治療可從改善血管壓迫著手。

本研究中發(fā)現(xiàn)兩組治療有效率比較無顯著差異，提示PBC/PMC、MVD治療PTN效果相當(dāng)。分析MVD主要是解除責(zé)任血管對神經(jīng)的壓迫，進(jìn)一步緩解患者疼痛[11]。PBC/PMC手術(shù)通過損傷三叉神經(jīng)區(qū)域中傳導(dǎo)痛覺的有髓神經(jīng)纖維，保留傳導(dǎo)角膜反射的無髓神經(jīng)纖維，同樣可改善患者癥狀，取得治療獲益。但MVD主要適用藥物治療無效及射頻治療無效、伽馬刀治療無效、MVD術(shù)后復(fù)發(fā)的典型原發(fā)性PTN及青少年起病的原發(fā)性PTN，PBC/PMC適合全身情況較差、行MVD治療無效、拒絕開顱手術(shù)、鼻咽癌相關(guān)PTN者，盡管二者療效相當(dāng)，但在臨床治療中需要根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的術(shù)式進(jìn)行治療。

本研究中發(fā)現(xiàn)MVD組住院費(fèi)用明顯高于PBC/PMC術(shù)組，住院、手術(shù)時間均長于PBC/PMC術(shù)組，分析可能是因?yàn)镸VD為微創(chuàng)型開顱手術(shù)，創(chuàng)傷相對較大，因此延長了手術(shù)時間，需要更長時間住院治療有關(guān)。另本研究顯示MVD組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率8.06%明顯低于PBC/PMC術(shù)組18.99%，提示采用MVD治療PTN較PBC/PMC更能減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。分析MVD治療能有效保留三叉神經(jīng)生理結(jié)構(gòu)的完整性，而幾乎對面部無影響，減少并發(fā)癥[12]。PBC/PMC可通過穿刺針導(dǎo)入球囊至三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)，充盈后壓迫半月節(jié)，損傷負(fù)責(zé)痛覺的大中神經(jīng)纖維，對小纖維損傷較輕，進(jìn)一步減少角膜反射支配神經(jīng)損害發(fā)生率，但因局部纖維受損，因此在術(shù)后短時間內(nèi)極易出現(xiàn)面部麻木感、咀嚼肌無力等癥狀[13]。

隨訪12個月發(fā)現(xiàn)MVD組復(fù)發(fā)率6.45%顯著低于PBC/PMC術(shù)組17.09%，且MVD組輕度復(fù)發(fā)率也顯著低于PBC/PMC術(shù)組，提示MVD較PBC/PMC具更低的術(shù)后復(fù)發(fā)率。分析可能與MVD是從病因?qū)W角度進(jìn)行治療，在內(nèi)鏡直視下處理引起壓迫的血管袢，發(fā)揮止痛作用，不損傷三叉神經(jīng)，有效降低復(fù)發(fā)[14]。而PBC/PMC治療原理則是通過球囊壓迫解除三叉神經(jīng)半月節(jié)局部存在的神經(jīng)壓，抑制傳入感覺沖動，將觸發(fā)疼痛中的觸發(fā)開關(guān)關(guān)閉，主要是通過物理機(jī)制損毀相應(yīng)區(qū)域的三叉神經(jīng)半月節(jié)，阻斷痛覺傳導(dǎo)，損傷了三叉神經(jīng)，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高[15]。本研究局限在于隨訪時間較短，導(dǎo)致記錄患者并發(fā)癥可能存在不全的情況，因此在后續(xù)研究中應(yīng)適當(dāng)延長隨訪時間詳細(xì)記錄患者可能出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，為臨床治療提供有效依據(jù)。

綜上所述，MVD、PBC/PMC治療PTN療效相當(dāng)，MVD創(chuàng)傷較大，住院時間較長，但不會因此增加術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率。而PBC/PMC治療住院時間更短，費(fèi)用更低，但PBC/PMC損傷三叉神經(jīng)，遠(yuǎn)期療效欠佳，且對球囊形狀的要求較高，只有梨形或類梨形才可有效發(fā)揮治療作用。因此在實(shí)際操作中根據(jù)患者病情給予針對新治療。