曾 靜

(四川大學華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，四川 成都 610041)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸科常見疾病，患者以呼吸困難、咳嗽為主要表現(xiàn)，病情反復且呈進行性發(fā)展[1]。目前，該病的發(fā)病機制尚未完全明確，多數(shù)學者認為其與遺傳及吸入有害顆粒等因素相關[2]。慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)指患者病情持續(xù)惡化，呈現(xiàn)顯著加重，是COPD的主要致死因素[3]。調查顯示，我國40歲以上人群的COPD患病率達13.7%，且每年出現(xiàn)0.5～3.5次急性加急，其發(fā)病率不容忽視[4]。AECOPD患者氣道分泌物大量增加，且較為黏稠，大量黏痰滯留有利于細菌滋生，易加重肺部感染，甚至引發(fā)呼吸衰竭[5]。因此及時、高效的輔助排痰措施是AECOPD患者治療過程中的必不可少環(huán)節(jié)。本研究選取2018年6月至2021年7月我院就診符合要求的AECOPD患者為研究對象，分析人工排痰及機械震動排痰的療效差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月至2021年7月我院就診的146例AECOPD患者，納入標準：①經(jīng)臨床檢查確診為AECOPD[6]；②年齡60～85歲；③無本研究相關治療禁忌；④臨床資料完整；⑤入組前1個月未使用短效支氣管擴張劑治療。排除標準：①排除肺炎、胸腔積液、肺栓塞、氣胸、心律失常等易混淆性疾病；②精神異常；③凝血功能異常；④自身免疫缺陷；⑤合并惡性腫瘤。根據(jù)治療方式及患者自愿原則分為觀察組和對照組各73例。兩組性別、年齡、AECOPD嚴重程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理道德委員會批準，所有患者及家屬知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法兩組入組時均給予氧療、抗感染、電解質平衡等常規(guī)干預；對照組采用氧驅動霧化裝置進行吸入用復方異丙托溴銨溶液(深圳太太藥業(yè)有限公司，國藥準字H20193086)霧化吸入治療，2.5 ml/次，氧流量控制為7 L/min，20 min/次，3次/天，連續(xù)治療7 d；人工叩擊排痰治療：采用胸部自拍及叩背排痰的方法，患者取半坐臥位，保持全胸微傾，護理人員一手扶患者肩部，一手五指并攏，掌心呈空心狀，用腕的力量，沿患者背部從下至上，從外向內的叩擊背部，避開乳房、心前區(qū)、骨突部位及胸腔引流管，以患者可承受的力度為宜，叩拍幅度以掌跟離背部10 cm為宜；每側肺葉叩擊2～3分鐘，感染嚴重部位增加2～5 min，每日早晚各1次，10～15 min/次，并記錄患者的每日排痰量。

觀察組復方異丙托溴銨霧化吸入用法用量同對照組；采用機械震動排痰儀(PTJ-5000)輔助排痰治療，患者取半臥位或側臥位，采用一次性叩擊頭，操作醫(yī)師手持叩擊頭在患者的前胸、后背處由外至內，由下向上的有序排痰，10 min/次，每日早晚各進行1次，連續(xù)治療7 d，操作過程中注意觀察患者的面部表情變化及咳嗽情況，記錄患者的每日排痰量。所有醫(yī)護人員均經(jīng)過規(guī)范化、標準化、專業(yè)化的叩擊排痰及機械震動排痰培訓，具有相關理論知識、技術操作水平、操作經(jīng)驗及資格認證；上述兩組患者均由同組醫(yī)師進行排痰治療，由指定工作人員記錄日排痰量。

1.3 觀察指標統(tǒng)計兩組平均住院時間、日排痰量，并根據(jù)癥狀表現(xiàn)及CT影像學變化記錄咳嗽緩解時間及肺部體征緩解時間。比較兩組治療7 d時的排痰有效率[7]：顯效：肺部分泌物減少，肺部啰音消失，排痰效果明顯；有效：肺部分泌物及肺部啰音均緩解，排痰效果較明顯；無效：肺部分泌物及濕啰音未緩解，甚至加重，排痰效果差?？偱盘涤行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。采用血氣分析儀，測定患者治療前及治療7 d時的血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)及動脈血氧飽和度(SaO2)。所有患者治療前后留取外周靜脈血，測定其白細胞(WBC)計數(shù)，采用ELISA法及其相關試劑盒檢測血清超敏C反應蛋白(hs-CRP)和白細胞介素6(IL-6)水平。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗或重復測量數(shù)據(jù)的方差分析；等級資料比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組恢復狀況比較觀察組肺部體征緩解時間、咳嗽緩解時間及住院時間少于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組恢復狀況比較 (d)

2.2 兩組日排痰量比較兩組治療前的日排痰量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組治療3 d及7 d時的日總排痰量顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組日排痰量比較 (ml)

2.3 兩組排痰有效率比較治療7 d時，觀察組的排痰情況及總有效率優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組排痰有效率比較 [n(%)]

2.4 兩組血氣指標比較兩組治療前的血氣指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療7 d時的PaO2、SaO2較治療前提高，PaCO2值較治療前降低(P<0.05)，且觀察組指標優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組血氣指標比較

2.5 兩組血液炎性指標比較兩組治療前WBC計數(shù)及hs-CRP、IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療7 d時上述指標較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組血液炎性指標比較

3 討論

AECOPD患者發(fā)作時咳嗽、喘息嚴重，呼吸困難加劇，痰量增多且多呈黏液膿性，不易排出[8]。加之COPD患者多為老年群體，其呼吸肌肌力下降，纖毛運動能力減弱，咳嗽無力，利于呼吸道痰液的積聚。大量分泌物的潴留，可促進呼吸道微生物的繁殖，進一步引發(fā)肺部感染，加重病情進展，甚至危及生命[9]。臨床上常采用人工叩擊的方法以輔助排痰，該療法雖有一定的實施效果，但對于痰液較為黏稠的患者局限性明顯，且人工叩擊的力度較難掌控，操作者易疲勞，可持續(xù)時間較短，故排痰效果不一[10]。為解決人工叩擊排痰不佳的難題，本研究采用機械震動排痰儀療法，為AECOPD患者探究更多治療可能性。

本研究結果顯示，觀察組治療7 d時的排痰有效率優(yōu)于對照組，且治療期間的癥狀體征緩解時間及平均住院時間低于對照組，治療3 d及7 d時的日排痰量高于對照組。說明復方異丙托溴銨霧化吸入聯(lián)合振動排痰儀治療可有效排痰，促進患者康復。霧化吸入療法是臨床治療COPD的常用手段，該療法可將藥物直接作用于氣道表面，快速起效，同時稀釋的藥物不會穿過血腦屏障，可有效降低治療過程中的不良反應[11]。復方異丙托溴銨為異丙托溴銨和沙丁胺醇的復合制劑，其中異丙托溴銨為高選擇性M型膽堿能阻斷劑，霧化吸入后可直接作用于膽堿能節(jié)后神經(jīng)節(jié)，抑制迷走神經(jīng)，增強大氣道和中心氣道的舒張，且僅作用于肺部，對中樞神經(jīng)的影響較??；沙丁胺醇為選擇性β2受體激動劑，可有效舒張小氣道，擴張支氣管；上述兩種有效成分相協(xié)同，以舒張大氣道、中心氣道，促進支氣管黏膜纖毛運動強度和頻率，有利于黏痰的排出，改善呼吸功能[12]。趙海紅等[13]給予開胸術患者復方異丙托溴銨霧化吸入治療，發(fā)現(xiàn)該療法有利于術后感染的控制，提高護理質量。此外，與人工叩擊排痰相較，機械震動排痰受患者體位影響較小，主要通過自身產(chǎn)生的垂直力及水平力達到引流的效果：垂直力可有效液化支氣管黏膜表面的代謝產(chǎn)物，水平力有利于液化產(chǎn)物的排出[14]。機械震動排痰可根據(jù)患者的身體狀況調節(jié)震動頻率，力量均勻穩(wěn)定，可有效改善肺部通氣，故觀察組治療7 d時的排痰效果及恢復狀況明顯優(yōu)于對照組。

AECOPD患者由于氣道受阻，機體通氣能力降低，故多現(xiàn)二氧化碳潴留和低氧血癥。本研究中觀察組治療7 d時的PaO2、SaO2高于對照組，PaCO2低于對照組。與何軍等[15]結論相符，表明復方異丙托溴銨霧化吸入聯(lián)合振動排痰儀治療可有效清除氣道分泌物，提高患者肺部通氣能力，改善機體血氧平衡。呼吸道感染是AECOPD的常見誘因，78%的AECOPD患者有明確的病毒或細菌感染[16]。當患者痰液中中性粒細胞計數(shù)、腫瘤壞死因子，白細胞介素等炎性因子的水平增高時，則提示患者存在下呼吸道定植菌，且上述炎癥指標的表達失調可進一步加重患者病情進展[16]。hs-CRP是重要的急性期反應蛋白，其血清水平與肺動脈壓力高低呈顯著的正相關[17]。本研究中觀察組治療后的WBC計數(shù)及hs-CRP、IL-6水平低于對照組，進一步為復方異丙托溴銨霧化吸入聯(lián)合振動排痰儀治療可有效改善患者的肺功能，緩解炎癥反應提供支持。本研究中的操作體會：①震動排痰治療應于患者餐前2 h或餐后2 h進行，最好于霧化吸入治療之后，便于排痰；②治療過程中應根據(jù)患者的身體狀況選擇適宜的震動頻率及叩擊頭，治療過程中嚴密關注患者的反應，以防房顫、室顫等現(xiàn)象；③排痰過程中，可利用軟墊等抬高患者的感染部位，利于痰液流出，對于反應較為敏感的患者，可將叩擊頭放置于醫(yī)護人員的手背上，以緩解震動刺激。

綜上所述，給予AECOPD患者復方異丙托溴銨霧化吸入聯(lián)合振動排痰儀治療具有顯著的排痰效果，可穩(wěn)定血氧指標，改善肺功能，縮短患者病程。