陳 娟，張 芹，王鐘群

(四川省腫瘤醫(yī)院骨軟組織外科，四川 成都 610041)

惡性黑色素瘤(MM)以皮膚黑痣色素加深、邊緣不規(guī)則改變?yōu)樵缙诒憩F(xiàn)，隨著疾病進(jìn)展，病變損害將不斷擴(kuò)大，甚至發(fā)生轉(zhuǎn)移擴(kuò)散[1，2]。早期手術(shù)和免疫治療可降低MM復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，但受疾病影響，患者焦慮、抑郁情緒較為常見，影響治療進(jìn)展和臨床療效，因此治療期間對(duì)患者采取有效的心理干預(yù)顯得尤為重要[3]。PERMA模式由塞利格曼提出，由積極情緒(P)、投入(E)、人際關(guān)系(R)、意義(M)和成就(A)五大元素組成，其主張通過培養(yǎng)患者積極樂觀的心理品質(zhì)，幫助患者獲得幸福，從而促進(jìn)患者身心健康可持續(xù)發(fā)展[4]。朱婷等[5]研究發(fā)現(xiàn)，PERMA模式下心理干預(yù)能增強(qiáng)患者社會(huì)支持感和主觀幸福感，有益于疾病康復(fù)。2017年10月至2020年10月，我院對(duì)86例MM患者實(shí)施PERMA模式下心理干預(yù)，以期為臨床提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年10月至2020年10月于我院就診的MM患者168例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)后病理或組織學(xué)檢查，符合MM的診斷要求[6]；②年齡：18～65歲，具備溝通能力；③TNM分期Ⅰ～Ⅲ期；④自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肺、腎嚴(yán)重障礙；②伴嚴(yán)重精神疾?。虎劬凭蕾嚮蛩幬镆蕾囀?；④轉(zhuǎn)院治療者。依據(jù)非隨機(jī)臨床同期對(duì)照研究及患者自愿原則將其分為常規(guī)組82例和研究組86例，兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》關(guān)于生物學(xué)人體試驗(yàn)的相關(guān)規(guī)定。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法常規(guī)組給予健康教育、用藥指導(dǎo)、提供飲食咨詢、心理疏導(dǎo)等干預(yù)。研究組在此基礎(chǔ)上予以PERMA模式下心理干預(yù)：①組建干預(yù)小組，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，主管護(hù)師及責(zé)任護(hù)士各2名負(fù)責(zé)資料收集和實(shí)施干預(yù)，邀請(qǐng)心理師1名為方案制定和患者心理問題提供咨詢服務(wù)；②小組成員通過查閱資料、結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)制定PERMA模式下心理干預(yù)方案初稿；③實(shí)施干預(yù)：首先對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整干預(yù)方案，遵循方案對(duì)患者進(jìn)行心理學(xué)訪談，每周2次，30 min/次。第一周：a評(píng)估患者疾病認(rèn)知程度及心理狀況，引導(dǎo)患者正視疾病與心理問題，與之一同分析問題的積極面，選擇合適的方式對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知；b介紹積極案例，增強(qiáng)患者信心；c圍繞人生信念、近期負(fù)面情緒開展訪談，傾聽患者存在的非理性信念，指出該信念的不合理及危害性，引導(dǎo)患者建立積極的理性觀念；第二周：圍繞人生及需要感恩的人或事物開展訪談，鼓勵(lì)患者留意生活中美好、快樂的事情，指導(dǎo)患者以積極的心態(tài)看待病情和將來的發(fā)展，對(duì)于患者表現(xiàn)出的積極情緒及時(shí)給予表揚(yáng)和支持。第三周：a.圍繞投入展開訪談，向患者解釋“福流(Flow)”狀態(tài)的定義和益處，病情允許下，結(jié)合患者興趣愛好開展下棋、看報(bào)、寫字、聽音樂等活動(dòng)，使患者投入其中；b.圍繞人際關(guān)系開展訪談，向患者展示積極主動(dòng)與消極被動(dòng)人際關(guān)系的區(qū)別，通過情境模擬等方式幫助患者學(xué)會(huì)積極溝通的方式。第四周：a.圍繞人生意義開展訪談，指導(dǎo)患者以樂觀的心態(tài)面對(duì)人生起伏；b.圍繞成就與目標(biāo)開展訪談，解釋成就感帶來的積極心理效應(yīng)；鼓勵(lì)患者做自己擅長(zhǎng)的事情，根據(jù)患者情況制定功能鍛煉目標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)①依從性：采用自制患者依從性調(diào)查表評(píng)估患者依從性，問卷分為藥物、檢查、飲食、活動(dòng)4個(gè)部分(信度0.768，效度0.797)，滿分10分，8～10分：完全依從，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑順利完成各項(xiàng)醫(yī)療工作；6～7分：基本依從，基本能按照醫(yī)囑遵守醫(yī)療工作，偶有意見分歧，經(jīng)解釋后能依從；<6分：不依從，對(duì)干預(yù)措施不滿，拒絕接受干預(yù)。依從率即完全依從率+基本依從率。②心理狀況：采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[7]、抑郁自評(píng)量表(SDS)[8]評(píng)價(jià)心理狀態(tài)，SAS<50分、SDS<53分表示情緒正常，SAS≥51分、SDS≥54分提示存在焦慮、抑郁情緒。③自我幸福感：采用幸福感指數(shù)量表(IWB)[9]評(píng)價(jià)患者自我幸福感，分值范圍2.1～14.7，分?jǐn)?shù)越高，患者自我幸福感水平越高。④生活質(zhì)量：采用歐洲癌癥研究與治療組織(EORTC)生活質(zhì)量核心量表(QLQ-C30)[10]評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(%)描述，行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)依從性比較研究組服藥、檢查、飲食及活動(dòng)方面依從率顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組干預(yù)依從率比較 [n(%)]

2.2 兩組心理狀況比較干預(yù)后，兩組SAS、SDS評(píng)分較干預(yù)前明顯降低，且研究組低于常規(guī)組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較 (分)

2.3 兩組自我幸福感比較干預(yù)后兩組IWB評(píng)分較干預(yù)前顯著升高，且研究組高于常規(guī)組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組IWB評(píng)分比較 (分)

2.4 兩組生活質(zhì)量比較干預(yù)后，兩組功能各領(lǐng)域QLQ-C30評(píng)分(領(lǐng)域、癥狀領(lǐng)域、生命質(zhì)量領(lǐng)域、總體健康狀況)均較干預(yù)前顯著升高，且研究組高于常規(guī)組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組QLQ-C30評(píng)分比較 (分)

3 討論

MM是一種皮膚腫瘤疾病，目前手術(shù)+持續(xù)免疫治療是其有效治療手段，但長(zhǎng)期免疫治療易引起乏力、精神神經(jīng)癥狀、自身免疫反應(yīng)等不良反應(yīng)，導(dǎo)致MM患者自我幸福感和生活質(zhì)量普遍低于正常人群[11，12]。研究表明[13]，較低的自我幸福感狀態(tài)會(huì)降低MM患者生活質(zhì)量，而生活質(zhì)量降低又會(huì)加重不良情緒狀態(tài)，導(dǎo)致患者自我幸福感降低，形成惡性循環(huán)，降低患者治療依從性，不利于預(yù)后康復(fù)。因此，采取有效的心理干預(yù)對(duì)提高M(jìn)M患者自我幸福感、生活質(zhì)量以及改善預(yù)后至關(guān)重要。

近年來隨著積極心理學(xué)研究應(yīng)用的深入，患者自我幸福感和生活質(zhì)量成為評(píng)價(jià)疾病治療后個(gè)體精神層面和生活質(zhì)量的重要指標(biāo)。PERMA模式下心理干預(yù)作為一種新型心理干預(yù)方法，其以PERMA模式為基礎(chǔ)，以提升患者幸福感為目標(biāo)，通過轉(zhuǎn)變解釋風(fēng)格、感恩練習(xí)、積極情緒體驗(yàn)等增加患者積極情緒，提升患者自我幸福感，促進(jìn)身心健康發(fā)展[14，15]。本研究顯示，干預(yù)后，研究組干預(yù)依從率(服藥、檢查、飲食、活動(dòng))、IWB評(píng)分及各領(lǐng)域QLQ-C30評(píng)分(功能領(lǐng)域、癥狀領(lǐng)域、生命質(zhì)量領(lǐng)域、總體健康狀況)顯著高于常規(guī)組，SAS、SDS評(píng)分顯著低于常規(guī)組，說明PERMA模式下心理干預(yù)，能提高患者依從性，促進(jìn)心理健康，提升患者自我幸福感，提高生活質(zhì)量。負(fù)面情緒會(huì)降低患者依從性，影響治療效果，加重患者不良心理應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，而缺乏有效的健康宣教和心理疏導(dǎo)是其中重要原因。本研究中，研究組采用PERMA模式下心理干預(yù)，在干預(yù)前，首先針對(duì)患者一般情況、身心狀況、疾病認(rèn)知情況予以個(gè)體評(píng)估，對(duì)心理干預(yù)初稿進(jìn)行調(diào)整，再遵循方案對(duì)患者進(jìn)行疾病與自我認(rèn)知、愉悅與積極體驗(yàn)、樂觀解釋風(fēng)格、積極情緒、投入等8次心理學(xué)訪談，幫助患者正確認(rèn)知疾病，矯正由于過分擔(dān)憂自身疾病而產(chǎn)生的負(fù)面情緒，接納自我，培養(yǎng)患者正性品質(zhì)發(fā)展，同時(shí)通過感恩練習(xí)，“福流”狀態(tài)體驗(yàn)、角色扮演等幫助患者建立社會(huì)支持感，指導(dǎo)其采用積極主動(dòng)的方式改善人際關(guān)系，致力于未來生活的構(gòu)建，有利于主觀幸福感的提升[16，17]；另一方面，醫(yī)護(hù)人員在訪談過程中注重眼神、手勢(shì)、肢體等交流，能夠穩(wěn)定患者情緒狀態(tài)，使患者保持心情舒暢，進(jìn)而提升生活質(zhì)量[18]。

綜上所述，PERMA模式下心理干預(yù)能提高M(jìn)M患者依從性，促進(jìn)患者心理健康，有利于患者自我幸福感提升和生活質(zhì)量改善。但本研究樣本量單一、隨訪時(shí)間較短，至于PERMA模式下心理干預(yù)對(duì)MM患者的遠(yuǎn)期療效如何，后續(xù)可延長(zhǎng)追蹤時(shí)間，擴(kuò)大樣本納入范圍，進(jìn)一步深入研究論證。