劉慧杰，王俊虎，董高霞，呂穎欣，孔陽陽

(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬聊城二院產(chǎn)科，山東 臨清 252600)

未足月胎膜早破(preterm prelabor rupture of membranes，PPROM)是指妊娠37周以下宮縮開始前至少1小時，胎膜自發(fā)性破裂。約25%～30%胎膜早破患兒為早產(chǎn)兒，高達(dá)4%妊娠伴發(fā)胎膜早破，胎膜早破與母體、胎兒和新生兒的圍產(chǎn)期不良風(fēng)險(xiǎn)顯著增加密切相關(guān)[1，2]。胎膜早破是妊娠最重要的并發(fā)癥之一，與營養(yǎng)狀況的關(guān)系尚未得到全面評價(jià)，營養(yǎng)素總體包括36種宏觀和微量營養(yǎng)素。懷孕期間的營養(yǎng)狀況可以通過體重指數(shù)(BMI)、營養(yǎng)攝入量和各種血清分析物的濃度進(jìn)行衡量[3，4]。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究對620例正常妊娠孕婦11～15周、26周、34～37周的飲食進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)[5]，孕早期攝入飽和脂肪酸、多不飽和脂肪酸和能量的平均值較高，孕中期攝入鈣、鈉、維生素C、A、β-胡蘿卜素、類胡蘿卜素的平均值較高，但胎膜早破的患者孕早期和中期攝入的營養(yǎng)種類和量均低于非胎膜早破者。提示改善飲食結(jié)構(gòu)和增加攝入量對預(yù)防胎膜早破具有十分重要的臨床意義。基于此，本研究主要探討圍產(chǎn)期恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)管理對晚期未足月胎膜早破患者妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1月至2021年1月我院診斷晚期未足月胎膜早破患者共86例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①正常妊娠，單活胎，胎兒發(fā)育正常；②符合未足月胎膜早破的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，即羊水經(jīng)陰道流出、陰道液pH呈堿性以及顯微鏡觀察陰道液可見羊齒狀結(jié)晶，可繼續(xù)保胎治療；③在我院建立圍保檔案，遵醫(yī)囑定期復(fù)查；④簽署知情同意書，取得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往人工流產(chǎn)史、宮外孕史、輔助生殖；②胎膜早破需立即剖宮產(chǎn)；③妊娠期合并癥，如高血壓、糖尿病、前置胎盤、胎盤早剝、羊水異常；④生殖系統(tǒng)疾病，如惡性腫瘤、子宮異常、子宮肌瘤；⑤近期創(chuàng)傷或者手術(shù)史，泌尿系統(tǒng)感染；⑥其他影響胚胎發(fā)育的高危因素，如吸煙、飲酒、慢性肝腎疾病、營養(yǎng)代謝性疾病等。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各43例，兩組一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法①對照組采用常規(guī)藥物保胎治療，針對孕周小于35周產(chǎn)婦應(yīng)首選期待療法，綜合評估子宮發(fā)育情況、宮內(nèi)是否有感染、胎兒發(fā)育以及臨產(chǎn)情況，藥物保胎主要有預(yù)防性抗生素降低感染、單療程糖皮質(zhì)激素治療、硫酸鎂對胎兒進(jìn)行神經(jīng)保護(hù)治療等；具體用藥為靜脈滴注氨芐西林(2 g/6 h)和紅霉素(250 mg/6 h)，持續(xù)48 h，隨后口服阿莫西林(250 mg/8 h)和紅霉素(333 mg/8 h)，持續(xù)5 d。地塞米松6 mg肌內(nèi)注射，每12 h 1次，共4次。硫酸鎂每天滴注15～20 g，時間 24～48 h。核實(shí)孕周和胎位，采用電子胎心監(jiān)護(hù)。當(dāng)出現(xiàn)胎兒監(jiān)護(hù)異常、羊膜腔感染和胎盤早剝是終止妊娠的指征。針對孕周達(dá)35周及以上，無分娩禁忌證的孕婦，可選擇自然分娩或者引產(chǎn)，使用縮宮素滴注引產(chǎn)，陰道前列腺素制劑或者Foley導(dǎo)管球囊促進(jìn)宮頸成熟。②觀察組聯(lián)合應(yīng)用營養(yǎng)管理，主要包括飲食結(jié)構(gòu)、攝入量和體重監(jiān)測。保胎治療以及適時終止妊娠的策略同對照組，在保胎過程中調(diào)查孕婦的平時飲食結(jié)構(gòu)攝入量，并換算成熱量和營養(yǎng)素，參照相關(guān)指南推薦進(jìn)行恰當(dāng)?shù)娘嬍彻芾?。主張攝入低熱量、高蛋白和膳食纖維的食物，同時每日測量晨起體重，在整個孕期至分娩前體重增加不超過30%為宜。

1.3 觀察指標(biāo)記錄并比較兩組保胎成功率、妊娠時間和新生兒出生體重。其中保胎成功的定義：胎兒宮內(nèi)發(fā)育成熟，無宮內(nèi)并發(fā)癥，可自然分娩或者擇時選擇剖宮產(chǎn)，且分娩順利[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例數(shù)(%)]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組保胎成功率和妊娠時間比較觀察組保胎成功率高于對照組，妊娠時間長于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組保胎成功率和妊娠時間比較

2.2 兩組新生兒出生體重比較觀察組新生兒出生體重(3865±423)g，大于對照組(3326±349)g，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.539，P=0.003)。

3 討論

強(qiáng)化圍產(chǎn)期科學(xué)管理對保證順利分娩具有十分重要的臨床意義，其中營養(yǎng)評估和營養(yǎng)干預(yù)是圍產(chǎn)期營養(yǎng)管理的重要內(nèi)容，能夠?yàn)樵型砥谠袐D和胎兒提供充足的營養(yǎng)需求。研究指出[7]，正常妊娠需要維持絨毛膜羊膜囊的營養(yǎng)供應(yīng)，主要通過成纖維細(xì)胞合成膠原和控制胎膜中關(guān)鍵酶促反應(yīng)以及調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的多種功能酶之間的平衡實(shí)現(xiàn)。反應(yīng)性氧自由基(ROS)可導(dǎo)致膠原損傷和絨毛膜羊膜囊撕裂，氧化應(yīng)激(OS)發(fā)生時，促氧化劑超過抗氧化劑。ROS的生成增加引起OS可改變膠原的強(qiáng)度和彈性，進(jìn)而引發(fā)PPROM[8]。營養(yǎng)素的缺乏或者不合理可導(dǎo)致膠原形成的缺陷，被證實(shí)與PPROM的風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)[9，10]。因此，該研究主要探討圍產(chǎn)期營養(yǎng)管理對晚期未足月胎膜早破患者妊娠結(jié)局的影響。

該研究顯示，觀察組保胎成功率高于對照組，妊娠時間延長，提示恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)管理能夠改善晚期PPROM的妊娠結(jié)局。營養(yǎng)管理從飲食結(jié)構(gòu)、攝入量和體重監(jiān)測三個方面入手。體重增加幅度過大與妊娠合并癥，如高血壓和糖尿病以及圍產(chǎn)期并發(fā)癥如胎位異常、難產(chǎn)等有關(guān)[11，12]。研究證實(shí)[13]，微量營養(yǎng)素缺乏可影響膠原蛋白的形成和改變膠原蛋白的結(jié)構(gòu)，與PPROM的風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)。妊娠期間的營養(yǎng)狀況可以通過體重指數(shù)、營養(yǎng)攝入和各種血清標(biāo)志物評估等指標(biāo)進(jìn)行描述。在妊娠晚期攝入過量的花生四烯酸可刺激子宮收縮，花生四烯酸激活的Ⅳ型膠原酶活性發(fā)揮主要作用，可能與胎膜早破的發(fā)生有關(guān)[14]。了解孕婦的飲食習(xí)慣，指導(dǎo)多樣化飲食，堅(jiān)持少食多餐的原則。主食以400～600 g/d為宜，攝入蔬菜量400～500 g/d，水果不超過200 g/d，適當(dāng)補(bǔ)充肉類、豆制品。加強(qiáng)孕期隨訪，督促每周測量體重，結(jié)合體重增長調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，合理安排三大營養(yǎng)素，指導(dǎo)孕婦適量運(yùn)動，做瑜伽、散步等。

飲食攝入不合理或者劑量過大與PPROM的發(fā)生以及多種并發(fā)癥均有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)[15，16]，胎膜早破的孕婦通常鐵和鈣的攝入量較高，雖然能量產(chǎn)生是線粒體的重要功能，但這些細(xì)胞器同樣參與啟動和執(zhí)行凋亡或者壞死，以及維持鈣和鐵的體內(nèi)平衡。因此線粒體是評估細(xì)胞活力變化的“晴雨表”。線粒體中游離鈣離子和可利用的亞鐵濃度的增加是細(xì)胞和OS死亡的重要因素[17]。自由鐵的存在會進(jìn)一步放大活性氧的活性，從金屬蛋白中釋放銅和錳復(fù)合物，進(jìn)而造成羊膜上皮或絨毛膜上膠原損傷，引起胎膜早破[18]。妊娠中期胎膜早破孕婦的鈉攝入量也偏高，SLC23A1和SLC23A2是編碼鈉依賴性的兩種膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，在人類維生素C代謝中起關(guān)鍵作用，控制維生素C的飲食攝取、再吸收和組織分布，這些均依賴于鈉的攝入量。因此，高鈉攝入與胎膜早破風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系可歸因于維生素C的吸收和分布[19，20]。

本研究結(jié)果中觀察組新生兒出生體重大于對照組(P<0.05)。提示胎膜早破產(chǎn)婦進(jìn)行合理的飲食管理對新生兒的體重同樣產(chǎn)生重要影響。孕期接受保健知識、膳食指導(dǎo)及體重管理，配合各項(xiàng)產(chǎn)前檢查及營養(yǎng)項(xiàng)目篩查，臨床合理化膳食安排，將孕婦體重控制在合理范圍(8～18 kg)，減少巨大兒、難產(chǎn)的發(fā)生率；促進(jìn)胎兒健康成長，降低妊娠期糖尿病、高血壓的發(fā)生率。營養(yǎng)管理要結(jié)合孕婦實(shí)際情況及體質(zhì)量制定個性化膳食計(jì)劃，確保胎兒健康發(fā)育[21]。

綜上所述，圍產(chǎn)期恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)管理對晚期未足月胎膜早破患者的妊娠結(jié)局具有重要影響，能夠提高保胎成功率，延長妊娠時間，增加新生兒出生體重，有較好的應(yīng)用推廣價(jià)值。