易強(qiáng)林，胡 慧，劉冬梅，莫懷忠，劉艷秋

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)院，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，貴州 貴陽 550004)

胸腔鏡下肺癌根治術(shù)是臨床上治療肺癌的主要手術(shù)方式，盡管具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少以及恢復(fù)快等特點(diǎn)，但Bayman等研究[1]證實(shí)，開胸和胸腔鏡兩種手術(shù)方式在患者術(shù)后疼痛轉(zhuǎn)歸方面沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此類患者術(shù)后仍面臨來自切口、尤其是引流管部位的疼痛[2]，以致呼吸功能恢復(fù)時(shí)間延長，甚至可能導(dǎo)致肺不張、肺部感染等并發(fā)癥[3，4]，因此有效的疼痛管理對患者術(shù)后快速恢復(fù)至關(guān)重要。目前該類患者術(shù)后多采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(Patient Controlled Intravenousanalgesia，PCIA)，但鎮(zhèn)痛效果欠佳且藥物用量大、并發(fā)癥多。在多模式鎮(zhèn)痛理念指導(dǎo)下，聯(lián)合區(qū)域神經(jīng)阻滯能有效增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少藥物并發(fā)癥發(fā)生率。Hesham等[5]在2018年首次提出了菱形-肋間聯(lián)合低位前鋸肌平面阻滯(Rhomboid intercostal and sub-serratus plane block，RISS)，相關(guān)研究[6～8]證實(shí)了RISS阻滯在肋骨骨折、乳腺癌根治術(shù)和肺移植術(shù)中有效的鎮(zhèn)痛作用。因此，本研究旨在觀察超聲引導(dǎo)下RISS阻滯對胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛水平及不良反應(yīng)的影響，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取貴州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2020年5～10月?lián)衿谛行厍荤R下單側(cè)肺癌根治術(shù)的患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：單側(cè)肺癌并接受肺癌根治術(shù)者，年齡30～55歲，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神疾病、心血管疾病、慢性疼痛者，對局麻藥過敏者；凝血功能異常者；穿刺部位感染以及不能配合者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為單純靜脈鎮(zhèn)痛組(P組)和聯(lián)合鎮(zhèn)痛組(N組)各30例。兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究通過貴州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，所有患者均簽署麻醉知情同意書。

表1 兩組患者一般情況比較 (n=30)

1.2 方法患者入室后，常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、血壓(Bp)、呼吸頻率(R)、氧飽和度(SpO2)，兩組患者采用相同的全身麻醉方案，靜脈順序給予舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、羅庫溴胺0.6 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，意識(shí)消失后行纖維支氣管鏡引導(dǎo)下雙腔氣管插管。術(shù)中采用七氟烷吸入及瑞芬太尼靶控輸注(target controlled infusion，TCI)維持麻醉，間斷靜脈推注羅庫溴銨。術(shù)中最低肺泡有效濃度(minimum alveolar concentration，MAC)維持在1.0，腦電雙頻譜指數(shù)(bispect ral index，BIS)維持在45～55，瑞芬太尼血漿靶濃度為0.5～2.5 μg/L。手術(shù)結(jié)束前30 min，兩組患者均靜脈注射氟比洛芬酯50 mg做鎮(zhèn)痛銜接。N組患者于手術(shù)結(jié)束時(shí)在超聲引導(dǎo)下行RISS阻滯：患者保持側(cè)臥位，穿刺點(diǎn)消毒、鋪巾，選取線陣高頻探頭(5～10 MHz)，將探頭置于肩胛骨內(nèi)側(cè)第5肋處，由淺到深依次可辨認(rèn)斜方肌、菱形肌、肋間肌、肋骨和胸膜，穿刺針朝向頭端進(jìn)針，超聲下顯示針尖穿過斜方肌、菱形肌后觸及第5肋表面(圖1a)，使用“水分離”法確認(rèn)針尖位置，回抽無血無氣后注射0.2%羅哌卡因10 ml。隨后將探頭向尾端滑動(dòng)至腋后線第8肋處，穿刺針朝向尾端進(jìn)針觸及第8肋表面時(shí)使用同樣方法確定針尖位置后(圖1b)，注射0.2%羅哌卡因20 ml。P組患者不接受神經(jīng)阻滯。所有神經(jīng)阻滯操作均由同一名有豐富超聲下神經(jīng)阻滯經(jīng)驗(yàn)的麻醉科主治醫(yī)師完成。術(shù)后所有患者均接受相同PCIA鎮(zhèn)痛，具體方案為：舒芬太尼2 μg/kg、氟比洛芬酯100 mg，以生理鹽水配制150 ml。背景劑量為2.5 ml/h，單次按壓劑量為1.5 ml，鎖定時(shí)間為15 min。病房根據(jù)患者需求進(jìn)行鎮(zhèn)痛補(bǔ)救，每次靜脈注射氟比洛芬酯50 mg。

圖1 超聲引導(dǎo)下菱形-肋間聯(lián)合低位前鋸肌平面阻滯示意圖 a：菱形肋間肌阻滯；b：低位前鋸肌阻滯(箭頭所示為超聲引導(dǎo)下穿刺路徑)

1.3 觀察指標(biāo)記錄神經(jīng)阻滯并發(fā)癥(局麻藥中毒、氣胸、血腫等)。由同一名對分組未知的麻醉護(hù)士對患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，記錄患者術(shù)后2、6、12、24 h平靜呼吸和深呼吸時(shí)VAS評分、術(shù)后24 h累計(jì)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)以及氟比洛芬酯追加次數(shù)、術(shù)后不良反應(yīng)(嗜睡、頭暈、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制)例數(shù)。術(shù)后24 h采用口述評分法(VRS)評估患者滿意度，0～3分分別代表不滿意、基本滿意、比較滿意和非常滿意)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用重復(fù)測量的方差分析或t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布計(jì)量資料以M(Q1，Q3)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s精確檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)點(diǎn)兩組VAS評分比較兩組患者均無局麻藥中毒、氣胸、血腫等并發(fā)癥。兩組患者術(shù)后2～24 hVAS評分比較隨時(shí)間增加逐漸升高(P<0.05)；N組患者術(shù)后2、6、12 h平靜呼吸和深呼吸時(shí)VAS評分均低于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；N組患者術(shù)后24 h平靜呼吸VAS評分低于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但深呼吸時(shí)兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)VAS評分比較 (分)

2.2 兩組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和氟比洛芬酯追加次數(shù)比較N組術(shù)后24 h累計(jì)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及氟比洛芬酯追加次數(shù)明顯低于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組累計(jì)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和氟比洛芬酯追加次數(shù)比較 (次)

2.3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較N組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.307，P<0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n(%)]

2.4 兩組術(shù)后滿意度比較術(shù)后24 h，兩組患者均無“不滿意”，N組患者“基本滿意”和“比較滿意”例數(shù)低于P組，而“非常滿意”例數(shù)明顯高于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組術(shù)后24 h患者滿意度比較 [n(%)]

3 討論

胸腔鏡下肺癌根治術(shù)是目前治療肺癌主要的手術(shù)方式，盡管其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但既往研究[9]證實(shí)在術(shù)后早期胸腔鏡手術(shù)仍可產(chǎn)生中度以上的疼痛。臨床上最常使用的鎮(zhèn)痛方式為患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)，但大劑量的阿片類及非甾體類藥物仍可能會(huì)產(chǎn)生呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)[10]。因此良好而完善的鎮(zhèn)痛對患者術(shù)后恢復(fù)有著積極作用。

多模式鎮(zhèn)痛是指聯(lián)合使用兩種及以上鎮(zhèn)痛方式或藥物，以達(dá)到增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少并發(fā)癥發(fā)生的目的[11]。2018年Hesham等[5]首次提出了RISS，并在尸體和臨床研究中證實(shí)了該阻滯方式的有效性。胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后疼痛主要來自于切口本身疼痛及引流管的異物刺激所致[12]，而RISS阻滯屬于筋膜間阻滯，羅哌卡因在筋膜間的廣泛擴(kuò)散能阻滯肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，減少切口和引流管處的疼痛刺激向中樞系統(tǒng)上傳。本研究中N組患者接受RISS阻滯后12 h小時(shí)內(nèi)無論平靜呼吸或深呼吸VAS評分均明顯低于P組，并且術(shù)后24 h仍能在一定程度上減輕平靜呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛，說明RISS阻滯能有效減輕患者術(shù)后疼痛，并且鎮(zhèn)痛效果約持續(xù)至術(shù)后24 h。另外，N組患者術(shù)后24 h累計(jì)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)以及氟比洛芬酯追加次數(shù)均明顯少于P組，說明RISS阻滯不僅能降低術(shù)后疼痛評分，而且能減少患者術(shù)后對鎮(zhèn)痛藥物的需求。Biswas等[13]在尸體研究中觀察到前鋸肌平面阻滯下亞甲藍(lán)的擴(kuò)散范圍為 T3～T7，本研究在術(shù)后隨訪時(shí)測試感覺阻滯范圍發(fā)現(xiàn)大部分患者術(shù)后感覺阻滯平面集中在T3～T11，而胸腔鏡術(shù)后引流管放置位置大多在T9～T10肋間，因此RISS阻滯相較傳統(tǒng)前鋸肌平面阻滯范圍更廣，能夠完整覆蓋創(chuàng)面，達(dá)到完善鎮(zhèn)痛的目的。所以，本研究結(jié)果證實(shí)RISS阻滯聯(lián)合PCIA能為胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少患者對鎮(zhèn)痛藥物的需求。

穿刺并發(fā)癥及術(shù)后不良反應(yīng)尤其是惡心嘔吐的發(fā)生是除疼痛外另一個(gè)延長患者住院時(shí)間的最重要因素[14]。本研究中所有患者在穿刺過程中均未發(fā)生局麻藥中毒、血腫、氣胸及感染等并發(fā)癥，與穿刺部位解剖結(jié)構(gòu)簡單有關(guān)。在超聲引導(dǎo)下能夠清晰辨認(rèn)斜方肌、菱形肌、背闊肌、前鋸肌以及肋骨和胸膜，穿刺操作簡單，安全性高。兩組患者術(shù)后均未發(fā)生皮膚瘙癢和呼吸抑制，但N組患者術(shù)后頭暈、惡心嘔吐的發(fā)生率明顯低于P組，這與減少了患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及對鎮(zhèn)痛藥物需求有關(guān)。并且N組患者VRS評分3分者占總樣本量86.6%，說明術(shù)后總體滿意度高于P組。因此，本研究結(jié)果能夠證實(shí)RISS阻滯可以降低患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，提高患者術(shù)后滿意度，這可能對縮短患者住院時(shí)間，加速術(shù)后康復(fù)有一定的作用。

Hesham的研究[5]描述了RISS阻滯可采用“一點(diǎn)法”或“兩點(diǎn)法”，“一點(diǎn)法”是指在菱形-肋間肌平面阻滯結(jié)束后，將穿刺針退回皮下，在超聲引導(dǎo)下沿肩胛骨向尾側(cè)和外側(cè)繼續(xù)進(jìn)針，直至到達(dá)前鋸肌和肋間肌之間。但本研究認(rèn)為“一點(diǎn)法”穿刺路徑過長，難以保證穿刺針方向的正確性，因此本研究采取了“兩點(diǎn)法”，即在不同的部位以不同的進(jìn)針路徑進(jìn)行穿刺，這樣能保證穿刺針在皮下方向的正確性，避免穿刺并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，為獲取更廣的阻滯平面，本研究分別向頭側(cè)和尾側(cè)注射局麻藥，保證阻滯范圍能完全覆蓋手術(shù)區(qū)域。結(jié)果顯示本研究穿刺方法鎮(zhèn)痛效果確切，安全性較高。

RISS阻滯相較于胸神經(jīng)阻滯或椎旁神經(jīng)阻滯的優(yōu)點(diǎn)在于：①解剖定位較簡單、超聲標(biāo)志物易于識(shí)別；②穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)域；③可根據(jù)鎮(zhèn)痛需要靈活調(diào)整穿刺點(diǎn)，Hesham等認(rèn)為菱形-肋間肌穿刺點(diǎn)可在T2～T6、低位前鋸肌穿刺點(diǎn)可在T7～T10范圍內(nèi)靈活選擇[5]；因此RISS阻滯操作更加簡單。但對于穿刺靶點(diǎn)，RISS阻滯位于肋間肌表面，仍存在穿刺針誤入胸腔的風(fēng)險(xiǎn)，因此本研究將穿刺靶點(diǎn)改良至肋骨表面，既能得到相同的麻醉效果，又避免穿刺針誤入胸腔的風(fēng)險(xiǎn)，初學(xué)者更容易掌握，易于臨床上推廣。盡管RISS阻滯相對簡單、安全，但仍存在以下不足：①對腋窩和胸骨旁的阻滯不全[15]，因此在乳腺手術(shù)中使用應(yīng)慎重選擇；②作為筋膜間阻滯的一種，缺乏對內(nèi)臟痛的作用，手術(shù)中不能作為單一的鎮(zhèn)痛方式維持麻醉，仍需復(fù)合鎮(zhèn)痛藥物；③RISS阻滯對胸背神經(jīng)支配區(qū)域沒有鎮(zhèn)痛作用，因此不能作為背闊肌皮瓣移植等手術(shù)的單一鎮(zhèn)痛選擇。

綜上所述，RISS阻滯可以降低胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者術(shù)后VAS評分，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物需求及惡心嘔吐發(fā)生率，有利于術(shù)后恢復(fù)。作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分，RISS阻滯在術(shù)后疼痛控制中可能是一個(gè)很好的選擇或補(bǔ)充，但臨床仍需要進(jìn)一步的研究以探索其療效及適應(yīng)癥。